演講人：日期:壓瘡護理的評估目錄CATALOGUE01風(fēng)險評估02皮膚狀態(tài)檢查03壓瘡分級評估04預(yù)防措施評估05治療干預(yù)評估06監(jiān)測與隨訪評估PART01風(fēng)險評估風(fēng)險因素篩查力學(xué)因素持續(xù)壓力、剪切力與摩擦力是壓瘡形成的核心因素，需重點評估患者體位變化頻率、支撐面特性及移動能力。長期臥床或坐輪椅患者骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)等骨突部位風(fēng)險顯著增高。01皮膚狀態(tài)觀察皮膚溫度、濕度、彈性及完整性，糖尿病患者微循環(huán)障礙、水腫患者組織灌注不足均會加速壓瘡發(fā)展。潮濕環(huán)境（如失禁、出汗）導(dǎo)致角質(zhì)層軟化，屏障功能下降。營養(yǎng)代謝指標(biāo)血清白蛋白＜30g/L、血紅蛋白＜110g/L及BMI＜18.5提示營養(yǎng)不良，組織修復(fù)能力降低。需結(jié)合飲食攝入量、吞咽功能綜合評估蛋白質(zhì)與熱量缺口。疾病相關(guān)因素合并糖尿病、外周血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變（如脊髓損傷）患者感覺障礙與血供異常雙重作用，需列為高風(fēng)險人群。020304評估工具應(yīng)用Braden量表從感知能力、活動度、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦/剪切力6個維度評分，≤9分為極高風(fēng)險，10-12分為高風(fēng)險，13-14分為中度風(fēng)險。需每24-48小時動態(tài)評估并記錄分值變化。01Norton量表包含身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力及失禁5項參數(shù)，總分≤14分預(yù)示高風(fēng)險。適用于老年患者及長期照護機構(gòu)篩查。02Waterlow量表整合年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)指標(biāo)等10項參數(shù)，≥10分需啟動預(yù)防措施，≥15分需高頻監(jiān)測。對肥胖、惡病質(zhì)等特殊人群敏感性較高。03臨床觀察結(jié)合工具工具評分需與護士臨床判斷互補，如發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅不退、溫度升高或硬結(jié)，即使評分未達閾值也應(yīng)升級護理措施。04風(fēng)險等級劃分極高風(fēng)險（需緊急干預(yù)）Braden≤9分或已有深部組織損傷，存在多重危險因素（如癱瘓合并失禁）。需2小時翻身1次，使用交替式充氣床墊，實施個體化營養(yǎng)支持方案。低風(fēng)險（常規(guī)監(jiān)測）Braden≥15分且無其他風(fēng)險，仍需每周復(fù)查評分。強調(diào)早期活動訓(xùn)練，保持皮膚清潔干燥，避免使用環(huán)形墊圈等不當(dāng)器具。高風(fēng)險（強化預(yù)防）Braden10-12分或Waterlow≥15分，伴活動受限。每4小時翻身并檢查皮膚，使用高密度泡沫墊，保持床頭抬高≤30°以減少剪切力。中度風(fēng)險（基礎(chǔ)預(yù)防）Braden13-14分，存在1-2項可控風(fēng)險因素。每日全面皮膚評估，教育患者及家屬減壓技巧，使用靜態(tài)空氣墊或凝膠墊。PART02皮膚狀態(tài)檢查部位檢查方法可視化光照評估使用醫(yī)用檢查燈多角度照射皮膚表面，觀察有無紅斑、色素沉著或表皮脫落，對于肥胖患者需分開皮膚皺褶檢查隱蔽部位，光照強度應(yīng)控制在300-500lux以避免反光干擾?？鐚I(yè)聯(lián)合評估邀請傷口護理師使用皮膚超聲檢測儀測量表皮層厚度及皮下組織回聲強度，結(jié)合護士的臨床觀察記錄，建立多維度的皮膚狀態(tài)評估檔案。系統(tǒng)性觸診檢查采用指腹輕柔觸壓骨隆突處及受壓區(qū)域，感受皮膚彈性、溫度及濕度變化，重點檢查骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)等壓瘡高發(fā)部位，觸診時需注意對比健側(cè)與患側(cè)差異。030201采用指壓試驗鑒別反應(yīng)性充血與真皮層損傷，施壓30秒后解除壓力，觀察紅斑消退時間超過15分鐘或呈現(xiàn)青紫色提示微循環(huán)障礙，需立即啟動預(yù)防干預(yù)措施。皮膚異常識別不可逆性紅斑判定根據(jù)國際NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分Ⅰ期壓瘡特征（完整皮膚下局限非蒼白性發(fā)紅）與Ⅱ期損傷（部分皮層缺失伴真皮層暴露），特別注意水皰基底顏色鑒別（清亮漿液性vs渾濁膿性）。表皮損傷分級識別對局部皮膚呈現(xiàn)紫色或栗色改變區(qū)域進行48小時動態(tài)監(jiān)測，記錄疼痛程度、組織硬度變化，結(jié)合高頻超聲檢查排除深部組織壞死可能。深部組織損傷預(yù)警微環(huán)境監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用皮膚表面pH值檢測儀定期測量受壓區(qū)域酸堿度，pH值持續(xù)＞5.5提示皮膚屏障功能受損，需調(diào)整清潔方案并使用弱酸性保護劑。早期病變評估生物力學(xué)負(fù)荷分析通過壓力分布傳感墊量化記錄峰值壓力點及持續(xù)時間，結(jié)合剪切力計算公式（τ=μ×dv/dy）評估組織機械性損傷風(fēng)險等級。組織氧合監(jiān)測采用近紅外光譜技術(shù)（NIRS）連續(xù)監(jiān)測受壓部位組織氧飽和度（StO2），當(dāng)基線值下降＞20%或恢復(fù)延遲＞3分鐘時，提示局部缺血需立即減壓。PART03壓瘡分級評估分級標(biāo)準(zhǔn)參照采用2019年國際壓瘡咨詢委員會（NPUAP/EPUAP）聯(lián)合發(fā)布的6級分類標(biāo)準(zhǔn)，包括1期（非蒼白性紅斑）、2期（部分皮層缺損）、3期（全層皮膚缺失）、4期（全層組織缺失）、不可分期（創(chuàng)面被腐痂覆蓋）及深部組織損傷（局部紫色或栗色改變）。國際NPUAP/EPUAP分級系統(tǒng)參考《中國壓瘡護理指導(dǎo)意見》的4期分類法，強調(diào)對皮下脂肪層、肌肉及骨突部位的損傷程度評估，要求結(jié)合創(chuàng)面顏色、滲液量和邊緣特征進行綜合判斷。中國壓瘡護理指南分級需根據(jù)壓瘡進展或愈合情況動態(tài)調(diào)整分級，每周至少重新評估1次，尤其關(guān)注2期向3期轉(zhuǎn)化的臨界狀態(tài)特征。動態(tài)評估原則組織受損程度03深部組織及骨骼損傷（4期）全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，創(chuàng)面基底可能出現(xiàn)壞死組織或焦痂，常合并骨髓炎等嚴(yán)重感染風(fēng)險。02真皮層及皮下組織損傷（2-3期）2期壓瘡可見表皮剝脫伴漿液性水皰或淺表潰瘍；3期壓瘡穿透皮下脂肪層，但未累及筋膜，創(chuàng)面呈火山口樣特征，可能存在潛行或竇道。01表皮層損傷（1期）表現(xiàn)為局部紅斑且指壓不褪色，皮膚完整但可能出現(xiàn)溫度升高、硬度變化或疼痛感，需與2期壓瘡的淺表潰瘍進行鑒別。并發(fā)癥可能性感染風(fēng)險分級根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌定植量（CFU/g）分為污染（<10?）、臨界感染（10?）和感染（>10?）三級，需監(jiān)測膿性分泌物、異味、周圍蜂窩織炎及全身發(fā)熱癥狀。局部血運障礙評估通過經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（TcPO?<30mmHg）或紅外熱成像技術(shù)，判斷創(chuàng)面周邊組織的微循環(huán)狀態(tài)，預(yù)測缺血性壞死擴展風(fēng)險。全身性并發(fā)癥預(yù)警評估患者是否出現(xiàn)敗血癥（血培養(yǎng)陽性+SOFA評分≥2）、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）或貧血（Hb<90g/L），這些因素將顯著延緩創(chuàng)面愈合。PART04預(yù)防措施評估體位變換頻率特殊人群調(diào)整脊髓損傷患者需采用電動翻身床實現(xiàn)連續(xù)體位調(diào)節(jié)，肥胖患者需增加翻身頻次至每1.5小時一次，并配合使用空氣流體墊分散壓力。體位變換技術(shù)規(guī)范翻身時使用吊架或轉(zhuǎn)移滑單輔助，避免拖拽摩擦皮膚。側(cè)臥位時在膝踝間墊減壓墊，保持脊柱生理曲度，同時檢查受壓區(qū)域有無發(fā)紅或破損跡象。定時翻身標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者Braden評分確定翻身頻率，高危患者需每2小時翻身一次，采用30°側(cè)臥位交替策略，避免骨突部位持續(xù)受壓。記錄翻身時間、體位及皮膚狀況，形成動態(tài)評估閉環(huán)。動態(tài)支撐面選擇高危患者優(yōu)先選用交替壓力氣墊床，壓力周期設(shè)定為10分鐘輪換模式；中低風(fēng)險患者可使用靜態(tài)泡沫墊，厚度需≥5cm且密度≥40kg/m3，確保壓力再分布達標(biāo)。支撐面效能監(jiān)測每日檢查氣墊床管路密封性及壓力數(shù)值，靜態(tài)墊需每周測量硬度變化。對已發(fā)生壓瘡的Ⅳ期患者，需升級為多區(qū)段交替壓力系統(tǒng)，并聯(lián)合凝膠墊局部減壓。體位輔助器具適配足跟部使用懸浮式保護罩，骶尾部配合U型墊進行懸空設(shè)計。輪椅患者需配置蜂窩狀減壓坐墊，每15分鐘指導(dǎo)進行抬臀減壓訓(xùn)練。支撐面適宜性營養(yǎng)風(fēng)險評估體系創(chuàng)面愈合期每日蛋白質(zhì)攝入量需達1.5-2g/kg，優(yōu)先選擇乳清蛋白制劑。合并低蛋白血癥者靜脈補充人血白蛋白，維持膠體滲透壓>20mmHg。蛋白質(zhì)補充策略微量營養(yǎng)素補充每日補充維生素C500mg促進膠原合成，鋅制劑15mg/d加速上皮再生。糖尿病患者需控制血糖在6-10mmol/L區(qū)間，避免高血糖影響創(chuàng)面愈合。采用NRS-2002量表篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，血清白蛋白<30g/L或BMI<18.5者需啟動營養(yǎng)干預(yù)。監(jiān)測前白蛋白（每周）及淋巴細(xì)胞計數(shù)（每3天）動態(tài)評估代謝狀態(tài)。營養(yǎng)狀況分析PART05治療干預(yù)評估傷口護理方法清創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用根據(jù)壓瘡分期選擇機械清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)，清除壞死組織時需避免損傷健康肉芽，深部感染需配合外科干預(yù)。創(chuàng)面沖洗規(guī)范使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇逑匆?，壓力控制?-15psi以避免組織損傷，復(fù)雜傷口需采用脈沖式?jīng)_洗降低細(xì)菌負(fù)荷。生物膜處理策略針對慢性壓瘡合并生物膜感染，聯(lián)合使用抗菌敷料（如含銀離子敷料）和系統(tǒng)性抗生素，定期評估微生物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。濕性愈合環(huán)境維持通過水膠體敷料或泡沫敷料保持適度濕潤，促進上皮細(xì)胞遷移，同時監(jiān)測滲出液性狀以判斷感染跡象?？梢筛腥静捎煤饣蜚y離子敷料，確診感染需結(jié)合全身抗生素治療，深部膿腔填充抗菌敷料條引流。感染風(fēng)險分級骶尾部壓瘡選用高吸濕性泡沫敷料防止摩擦，足跟部使用多層硅膠邊敷料分散壓力，關(guān)節(jié)活動處選擇彈性繃帶固定。解剖部位適應(yīng)性01020304高滲出期選用藻酸鹽或羧甲基纖維素敷料，低滲出期使用水膠體敷料，干燥創(chuàng)面優(yōu)先考慮水凝膠。滲出量匹配原則綜合考量敷料更換頻率（如薄膜敷料可保留7天）、患者經(jīng)濟承受力及護理工作量，制定個體化方案。成本效益評估敷料選擇標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理效果采用數(shù)字評定量表（NRS）或Wong-Baker面部量表每4小時評估，換藥前30分鐘預(yù)服對乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥。動態(tài)疼痛評分對Ⅲ/Ⅳ期壓瘡伴神經(jīng)損傷者，加用加巴噴丁或普瑞巴林，聯(lián)合局部利多卡因貼片控制持續(xù)性刺痛。神經(jīng)病理性疼痛處理調(diào)整體位時使用減壓墊減少剪切力，低溫凝膠墊緩解局部灼痛，音樂療法分散患者注意力降低焦慮。非藥物干預(yù)措施010302結(jié)合阿片類藥物（如羥考酮）、NSAIDs及輔助鎮(zhèn)痛劑，定期復(fù)查肝腎功能并預(yù)防便秘等副作用。多模式鎮(zhèn)痛方案04PART06監(jiān)測與隨訪評估動態(tài)調(diào)整評估頻率根據(jù)壓瘡分期及患者整體狀況制定個性化復(fù)查周期，Ⅰ-Ⅱ期患者每周至少評估2次，Ⅲ-Ⅳ期或合并感染患者需每日評估并記錄創(chuàng)面特征變化，涉及組織類型、滲出液性質(zhì)與邊緣狀態(tài)等關(guān)鍵指標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作時間節(jié)點建立傷口護理團隊（含營養(yǎng)師、康復(fù)師）的聯(lián)合復(fù)診機制，術(shù)后患者需在24小時內(nèi)完成基線評估，此后每72小時進行多維度會診，重點監(jiān)測血清蛋白水平與組織灌注指標(biāo)。風(fēng)險評估工具標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用規(guī)范使用Braden量表進行周期性評分，當(dāng)分值≤12分時啟動高頻監(jiān)測協(xié)議，同步納入Waterlow評分系統(tǒng)對肥胖或糖尿病患者進行附加風(fēng)險評估。復(fù)查計劃設(shè)定愈合進展跟蹤創(chuàng)面測量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化采用三維激光掃描或平面影像測量技術(shù)記錄壓瘡表面積變化，精確到0.1cm2精度，每周生成愈合速率曲線圖，當(dāng)14天內(nèi)面積縮小<10%時觸發(fā)干預(yù)方案升級。組織修復(fù)質(zhì)量評價建立EPUAP分級追蹤體系，定期檢測肉芽組織覆蓋率（目標(biāo)>80%）、上皮化進程（每日0.5-1mm為理想值），對黑色或黃色腐肉占比超過30%的創(chuàng)面啟動清創(chuàng)預(yù)案。生物標(biāo)志物監(jiān)測動態(tài)檢測創(chuàng)面滲出液中MMP-9/TIMP-1比值及IL-6水平，當(dāng)炎癥因子持續(xù)超標(biāo)時提示需調(diào)整抗感染策略，同步監(jiān)測血清前白蛋白（≥18mg/dL為修復(fù)達標(biāo)線）。教育干預(yù)效果照顧者技能認(rèn)證考核實施階梯式培訓(xùn)后通過模