演講人：日期:血管外科動(dòng)脈夾層搶救要點(diǎn)目錄CATALOGUE01初步評(píng)估與診斷02緊急穩(wěn)定措施03影像學(xué)確認(rèn)04內(nèi)科管理05外科干預(yù)策略06術(shù)后護(hù)理與隨訪PART01初步評(píng)估與診斷臨床表現(xiàn)識(shí)別劇烈胸背痛典型表現(xiàn)為突發(fā)性、撕裂樣疼痛，疼痛部位可隨夾層擴(kuò)展而遷移，需與急性心肌梗死、肺栓塞等疾病鑒別。部分患者表現(xiàn)為雙上肢血壓不對(duì)稱（差值＞20mmHg）或難以控制的高血壓，提示主動(dòng)脈分支受累或血管痙攣。如意識(shí)障礙、少尿、肢體缺血（蒼白、無脈）等，提示夾層導(dǎo)致重要血管閉塞或休克狀態(tài)。包括暈厥、偏癱、截癱等，可能因夾層累及頸動(dòng)脈或脊髓供血?jiǎng)用}所致。血壓異常器官灌注不足癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀長(zhǎng)期未控制的高血壓是動(dòng)脈夾層的主要誘因，可導(dǎo)致血管壁中層變性及彈性纖維斷裂。高血壓控制不佳風(fēng)險(xiǎn)因素分析如馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等，患者血管壁結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生夾層破裂。遺傳性結(jié)締組織病血管內(nèi)膜斑塊破裂可引發(fā)夾層，尤其合并血管壁鈣化或潰瘍性病變時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。動(dòng)脈粥樣硬化病史如導(dǎo)管介入操作、主動(dòng)脈手術(shù)史等，可能直接損傷血管內(nèi)膜引發(fā)夾層。醫(yī)源性損傷經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲可快速評(píng)估主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、內(nèi)膜撕裂及心包積液，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。床旁超聲心動(dòng)圖為確診金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示內(nèi)膜破口、真假腔范圍及分支血管受累情況，需在穩(wěn)定生命體征后優(yōu)先完成。CT血管造影（CTA）01020304敏感性高但特異性低，陰性結(jié)果可輔助排除急性夾層，陽性需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步確認(rèn)。D-二聚體檢測(cè)根據(jù)夾層累及范圍分為A型（升主動(dòng)脈受累）和B型（僅降主動(dòng)脈受累），直接影響手術(shù)決策與預(yù)后評(píng)估。Stanford分型應(yīng)用快速初步工具應(yīng)用PART02緊急穩(wěn)定措施快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大管徑靜脈導(dǎo)管，確保液體復(fù)蘇和藥物輸注的穩(wěn)定性，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以評(píng)估容量狀態(tài)。目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如心輸出量、外周血管阻力）調(diào)整晶體液或膠體液輸注速度，避免過度擴(kuò)容導(dǎo)致夾層擴(kuò)展。血管活性藥物應(yīng)用在低血壓狀態(tài)下謹(jǐn)慎使用去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓于目標(biāo)范圍，同時(shí)避免血壓劇烈波動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)控制阿片類藥物滴定給藥在藥物控制基礎(chǔ)上結(jié)合體位調(diào)整、心理安撫及環(huán)境優(yōu)化，降低患者焦慮情緒對(duì)疼痛感知的放大效應(yīng)。非藥物輔助療法疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺模擬評(píng)分（VAS）每15-30分鐘記錄一次，確保鎮(zhèn)痛方案及時(shí)調(diào)整。首選嗎啡或芬太尼靜脈注射，根據(jù)疼痛評(píng)分逐步調(diào)整劑量，需密切監(jiān)測(cè)呼吸抑制及胃腸道副作用。疼痛緩解策略血壓調(diào)控方案根據(jù)夾層分型（StanfordA/B）制定個(gè)體化目標(biāo)，通常收縮壓控制在100-120mmHg，避免器官低灌注。分層降壓目標(biāo)設(shè)定靜脈注射艾司洛爾或拉貝洛爾以降低心肌收縮力和心率，減少主動(dòng)脈壁剪切力，后續(xù)過渡至口服制劑。β受體阻滯劑優(yōu)先原則對(duì)β受體阻滯劑禁忌者選用尼卡地平或地爾硫卓，通過擴(kuò)張外周血管實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓，同步監(jiān)測(cè)心電圖變化。聯(lián)合鈣通道阻滯劑PART03影像學(xué)確認(rèn)關(guān)鍵影像技術(shù)選擇磁共振血管成像（MRA）適用于腎功能不全或?qū)Φ鈱?duì)比劑過敏的患者，可提供多平面成像，動(dòng)態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，但對(duì)急診患者檢查時(shí)間較長(zhǎng)。數(shù)字減影血管造影（DSA）作為有創(chuàng)性檢查，主要用于介入治療前的精準(zhǔn)評(píng)估，可實(shí)時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但需權(quán)衡輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)CT血管成像（CTA）具有高分辨率、快速掃描的特點(diǎn)，能清晰顯示動(dòng)脈夾層的解剖細(xì)節(jié)，包括內(nèi)膜撕裂位置、真假腔形態(tài)及分支血管受累情況，是首選的篩查和診斷工具。030201通過多模態(tài)影像分析撕裂口的起始點(diǎn)、數(shù)量及形態(tài)（如螺旋形或橫向撕裂），直接影響手術(shù)或介入治療的策略制定。內(nèi)膜撕裂口定位需明確夾層是否波及重要分支（如頭臂干、腸系膜上動(dòng)脈），避免遺漏可能導(dǎo)致器官缺血的高危因素。累及分支血管評(píng)估精確測(cè)量夾層累及的血管長(zhǎng)度（如主動(dòng)脈全程或局限段），區(qū)分StanfordA型或B型，決定緊急手術(shù)或保守治療?？v向延伸范圍測(cè)量夾層位置與范圍判定真腔通常血流速度快、管腔規(guī)則，假腔因血栓形成或低速血流呈現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損，可通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描識(shí)別。假腔與真腔鑒別血流動(dòng)力學(xué)差異真腔與假腔之間的內(nèi)膜片在影像上呈線狀低密度影，其擺動(dòng)方向或鈣化偏移有助于鑒別真假腔。內(nèi)膜片特征真腔多直接延續(xù)正常分支血管，假腔分支常表現(xiàn)為延遲顯影或截?cái)啵珼SA下導(dǎo)絲通過試驗(yàn)可進(jìn)一步驗(yàn)證。分支血管起源PART04內(nèi)科管理控制血壓與心率靜脈注射阿片類藥物（如嗎啡）緩解劇烈疼痛，降低交感神經(jīng)興奮性，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致夾層擴(kuò)展。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理抗血小板與抗凝禁忌明確禁止使用抗凝或抗血小板藥物，防止夾層假腔血栓脫落引發(fā)遠(yuǎn)端栓塞或破裂風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低心肌收縮力和心率，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）將收縮壓控制在目標(biāo)范圍，減少主動(dòng)脈壁剪切力。藥物治療原則感染與多器官功能障礙防控嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染；動(dòng)態(tài)評(píng)估肝腎功能，避免藥物蓄積毒性。器官灌注監(jiān)測(cè)通過尿量、乳酸水平及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估判斷分支血管受累情況，必要時(shí)采用影像學(xué)確認(rèn)內(nèi)臟缺血，及時(shí)干預(yù)以避免腎衰竭或腸壞死。神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)密切觀察意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)，若出現(xiàn)脊髓缺血癥狀（如截癱），需考慮支架植入或外科手術(shù)恢復(fù)血流。并發(fā)癥預(yù)防控制生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，調(diào)整血管活性藥物劑量，維持平均動(dòng)脈壓在安全閾值。心電與氧合監(jiān)測(cè)持續(xù)心電圖識(shí)別心律失常（如主動(dòng)脈瓣反流導(dǎo)致的心衰），同時(shí)通過脈氧儀確保血氧飽和度高于基線水平。液體平衡管理精確記錄出入量，結(jié)合中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，避免容量過負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)或低容量誘發(fā)休克。PART05外科干預(yù)策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、器官灌注不足或休克表現(xiàn)時(shí)，需緊急手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)血流。夾層進(jìn)展或破裂風(fēng)險(xiǎn)影像學(xué)顯示夾層范圍擴(kuò)大、假腔持續(xù)擴(kuò)張或存在破裂征象（如胸腔積液增多）時(shí)，需限期手術(shù)。重要分支血管受累當(dāng)夾層累及冠狀動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈等關(guān)鍵血管，導(dǎo)致器官缺血時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)修復(fù)。手術(shù)適應(yīng)證判斷主要術(shù)式選擇腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）針對(duì)降主動(dòng)脈夾層，通過支架植入封閉破口，減少假腔血流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。03雜交手術(shù)結(jié)合開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)，常用于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如主動(dòng)脈弓部病變），需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。0201開放手術(shù)修復(fù)適用于累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的夾層，術(shù)式包括人工血管置換、內(nèi)膜破口切除及主動(dòng)脈根部重建等。術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)控制脊髓保護(hù)措施術(shù)中采用腦脊液引流、維持較高平均動(dòng)脈壓及選擇性肋間動(dòng)脈重建，以降低截癱風(fēng)險(xiǎn)。器官灌注監(jiān)測(cè)通過術(shù)中TEE（經(jīng)食道超聲）或近紅外光譜技術(shù)評(píng)估腦、腎等重要器官灌注，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。出血與凝血管理精細(xì)操作減少血管損傷，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，合理使用抗纖溶藥物及血小板輸注。PART06術(shù)后護(hù)理與隨訪術(shù)后需采用多模式鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)（如體位調(diào)整、物理療法），避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致血管應(yīng)力增加?；颊邞?yīng)保持半臥位以減少胸腔壓力，同時(shí)指導(dǎo)漸進(jìn)性床旁活動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓。疼痛控制與體位管理根據(jù)患者代謝狀態(tài)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，優(yōu)先選擇高蛋白、低鈉飲食以減輕心臟負(fù)荷。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量及電解質(zhì)水平，避免容量過負(fù)荷誘發(fā)心力衰竭或腎功能損傷。營(yíng)養(yǎng)支持與液體平衡通過深呼吸訓(xùn)練、Incentivespirometry（激勵(lì)式肺量計(jì)）等手段改善肺通氣，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并慢性阻塞性肺疾病患者需加強(qiáng)呼吸道管理。呼吸功能鍛煉早期康復(fù)管理并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估每小時(shí)監(jiān)測(cè)瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)及意識(shí)狀態(tài)，警惕脊髓缺血或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。若出現(xiàn)突發(fā)偏癱、言語障礙，需立即行影像學(xué)檢查排除新發(fā)夾層或血栓事件。遠(yuǎn)端灌注監(jiān)測(cè)通過毛細(xì)血管充盈時(shí)間、動(dòng)脈搏動(dòng)觸診及多普勒超聲評(píng)估四肢血供，發(fā)現(xiàn)蒼白、疼痛或無脈體征時(shí)需緊急處理血管再通問題。腎功能保護(hù)記錄每小時(shí)尿量并定期檢測(cè)肌酐、尿素氮，避免造影劑腎病。對(duì)于腎功能不全患者，需優(yōu)化血壓控制并考慮連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃生活方式干預(yù)制定戒煙限酒計(jì)劃，指導(dǎo)低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳），避免舉重等Valsalva動(dòng)作。每季