疼痛評(píng)估臨床實(shí)踐要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE疼痛基礎(chǔ)概念評(píng)估工具選擇多維評(píng)估方法特殊人群評(píng)估記錄標(biāo)準(zhǔn)化處理路徑銜接01疼痛基礎(chǔ)概念疼痛定義與分類標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）定義疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或描述為類似損傷的感受，具有多維性和主觀性特征。按病理生理學(xué)分類分為傷害性疼痛（由組織損傷直接引起）、神經(jīng)病理性疼痛（神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙導(dǎo)致）和混合性疼痛（兼具前兩種特征）。按持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛（通常持續(xù)<3個(gè)月，與明確損傷相關(guān)）和慢性疼痛（持續(xù)>3個(gè)月，可能獨(dú)立于初始損傷存在）。按發(fā)生部位分類軀體痛（定位明確的淺表或深部疼痛）、內(nèi)臟痛（定位模糊的臟器疼痛）和牽涉痛（損傷部位與感知部位不一致）。急性與慢性疼痛區(qū)分急性疼痛特征具有明確的生物學(xué)意義（警示作用），強(qiáng)度與損傷程度相關(guān)，伴隨自主神經(jīng)癥狀（如心動(dòng)過(guò)速、出汗），損傷愈合后疼痛自然消退。01慢性疼痛特征持續(xù)時(shí)間超過(guò)正常組織愈合期（通常>3個(gè)月），可能無(wú)明確器質(zhì)性病變，常伴有心理社會(huì)功能障礙（如抑郁、焦慮），形成獨(dú)立的疾病實(shí)體。轉(zhuǎn)化機(jī)制中樞敏化（脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)）、神經(jīng)可塑性改變（突觸重構(gòu)）和下行抑制系統(tǒng)失調(diào)是急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛的關(guān)鍵機(jī)制。臨床處理差異急性痛以病因治療和對(duì)癥鎮(zhèn)痛為主，慢性痛需采用多模式干預(yù)（藥物、康復(fù)、心理等）。020304生理性病理疼痛機(jī)制受損組織釋放緩激肽、前列腺素等致痛物質(zhì)，降低傷害性感受器閾值，導(dǎo)致原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏（對(duì)傷害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)）。外周敏化機(jī)制脊髓背角神經(jīng)元突觸效能增強(qiáng)，表現(xiàn)為繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏（未損傷區(qū)域疼痛）和異常性疼痛（非傷害性刺激引發(fā)疼痛）。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)-延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)-脊髓背角通路通過(guò)釋放5-HT、去甲腎上腺素等物質(zhì)發(fā)揮疼痛抑制或易化作用。中樞敏化機(jī)制包括異位放電（受損神經(jīng)元的自發(fā)放電）、去傳入超敏（中樞神經(jīng)元對(duì)剩余輸入的敏感性增加）和交感-感覺(jué)耦聯(lián)。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制01020403下行調(diào)控系統(tǒng)02評(píng)估工具選擇視覺(jué)模擬量表(VAS)應(yīng)用使用一條10cm長(zhǎng)的水平或垂直線，兩端分別標(biāo)注“無(wú)痛”（0分）和“最劇烈疼痛”（10分），患者根據(jù)主觀疼痛感受在線上標(biāo)記位置，測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)與“0”端的距離（cm）即為疼痛評(píng)分。需確保環(huán)境安靜，避免干擾患者判斷。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程適用于成人及能理解線性概念的青少年，尤其對(duì)慢性疼痛或疼痛變化趨勢(shì)的縱向評(píng)估效果顯著。其優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，可捕捉細(xì)微疼痛變化，且不受語(yǔ)言和文化差異限制。適用場(chǎng)景與優(yōu)勢(shì)不適用于認(rèn)知障礙或無(wú)法理解抽象概念的患者（如幼兒、老年人或精神障礙者）。需注意標(biāo)尺材質(zhì)（建議使用無(wú)彈性材料）和光線條件，避免測(cè)量誤差。局限性及注意事項(xiàng)采用0-10分的整數(shù)評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛?；颊呖陬^或書(shū)面選擇對(duì)應(yīng)數(shù)字，臨床醫(yī)師需明確解釋分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如“3分以下為輕度疼痛，4-6分為中度，7分以上為重度”）。數(shù)字評(píng)分法(NRS)操作分級(jí)定義與實(shí)施方法適用于術(shù)后疼痛監(jiān)測(cè)、癌痛管理等場(chǎng)景，因其操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，在急診和ICU中廣泛應(yīng)用?？山Y(jié)合電子設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化記錄，便于長(zhǎng)期跟蹤。臨床適應(yīng)性需排除患者因焦慮或主觀夸大評(píng)分的情況，必要時(shí)結(jié)合生理指標(biāo)（如心率、血壓）進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)文化程度較低者需配合手勢(shì)或圖示輔助理解。誤差控制要點(diǎn)Wong-Baker面部量表使用量表結(jié)構(gòu)與適用人群包含6個(gè)從微笑到哭泣的漸進(jìn)式面部表情圖案，分別對(duì)應(yīng)0（無(wú)痛）至10分（最痛）。專為3歲以上兒童設(shè)計(jì)，也可用于語(yǔ)言障礙或智力發(fā)育遲緩的成人患者。實(shí)施技巧需由評(píng)估者逐一展示圖案并解釋每個(gè)表情代表的疼痛程度（如“這個(gè)小朋友有點(diǎn)不舒服，像摔倒擦破皮的感覺(jué)”），讓患者選擇最匹配自身感受的表情?？缥幕瘧?yīng)用調(diào)整在不同文化背景下，需驗(yàn)證面部表情的普適性，部分地區(qū)可能需替換為本地化的表情符號(hào)。避免直接翻譯文字描述，重點(diǎn)依賴視覺(jué)傳達(dá)。03多維評(píng)估方法疼痛部位與放射路徑局部疼痛定位牽涉痛機(jī)制放射痛特征分析需明確疼痛的解剖學(xué)位置，如關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟器官，并通過(guò)觸診或影像學(xué)檢查驗(yàn)證疼痛源是否與患者描述一致，避免誤診。某些疼痛可能沿神經(jīng)路徑放射（如坐骨神經(jīng)痛向腿部放射），需結(jié)合神經(jīng)支配區(qū)域和患者描述的擴(kuò)散范圍進(jìn)行鑒別診斷。內(nèi)臟病變可能表現(xiàn)為體表特定區(qū)域疼痛（如膽囊炎引起右肩痛），需通過(guò)病史和輔助檢查排除潛在疾病。銳痛與鈍痛區(qū)分表現(xiàn)為燒灼感、電擊樣或針刺感，常見(jiàn)于糖尿病周圍神經(jīng)病變或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，需評(píng)估感覺(jué)異常和痛覺(jué)過(guò)敏體征。神經(jīng)病理性疼痛特征內(nèi)臟痛與軀體痛差異內(nèi)臟痛常為彌漫性絞痛或鈍痛（如腸痙攣），軀體痛則定位清晰（如骨折痛），需通過(guò)疼痛特點(diǎn)和伴隨癥狀綜合判斷。銳痛通常與急性損傷或炎癥相關(guān)（如刀割樣痛），鈍痛則多見(jiàn)于慢性病變（如脹痛、隱痛），需結(jié)合患者語(yǔ)言描述選擇標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)記錄。疼痛性質(zhì)描述術(shù)語(yǔ)如動(dòng)脈栓塞或腎結(jié)石引起的劇烈疼痛，需緊急排查血管事件或臟器梗阻，記錄疼痛起始的精確條件和強(qiáng)度變化曲線。突發(fā)性疼痛評(píng)估慢性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎）需評(píng)估每日疼痛基線水平及波動(dòng)規(guī)律，制定階梯式鎮(zhèn)痛方案并監(jiān)測(cè)功能改善情況。持續(xù)性疼痛管理如偏頭痛或心絞痛的發(fā)作性特點(diǎn)，需記錄誘因（如活動(dòng)、壓力）、緩解方式及發(fā)作頻率，以指導(dǎo)預(yù)防性治療。間歇性疼痛模式發(fā)作時(shí)間與持續(xù)時(shí)間04特殊人群評(píng)估兒童尤其是嬰幼兒常通過(guò)哭鬧、肢體蜷縮、面部扭曲等非語(yǔ)言方式表達(dá)疼痛，需結(jié)合FLACC量表（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)性、哭鬧、可安慰性）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。非語(yǔ)言行為主導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)兒童日常行為模式的了解至關(guān)重要，需詢問(wèn)其飲食、睡眠、活動(dòng)變化等間接指標(biāo)以輔助判斷疼痛程度。家長(zhǎng)觀察補(bǔ)充不同年齡段兒童對(duì)疼痛的認(rèn)知和表達(dá)差異顯著，如學(xué)齡前兒童可能用“像被蜜蜂叮”等比喻描述，而青少年已能較準(zhǔn)確使用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）。發(fā)育階段差異010302兒童疼痛表達(dá)特點(diǎn)醫(yī)療環(huán)境可能加劇兒童的疼痛感知，需采用游戲、分散注意力等方式降低評(píng)估干擾。恐懼與焦慮干擾04老年人疼痛隱匿特征共病癥狀掩蓋慢性?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、糖尿病神經(jīng)病變）與疼痛癥狀重疊，老年人可能將疼痛歸因于“正常衰老”而延遲報(bào)告，需通過(guò)詳細(xì)病史采集鑒別。02040301非典型表現(xiàn)部分老年人以食欲減退、社交回避、譫妄等非疼痛癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，需警惕其可能為疼痛的代償行為。認(rèn)知與表達(dá)受限聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙者可能無(wú)法準(zhǔn)確描述疼痛位置及性質(zhì)，需借助視覺(jué)模擬量表（VAS）或簡(jiǎn)化語(yǔ)言引導(dǎo)（如“指出哪里不舒服”）。藥物代謝影響肝腎功能減退可能改變鎮(zhèn)痛藥代謝，評(píng)估時(shí)需結(jié)合用藥史避免低估疼痛或過(guò)度治療。認(rèn)知障礙者替代方案行為觀察工具晚期癡呆患者可使用PAINAD量表（呼吸、負(fù)面發(fā)聲、面部表情、肢體語(yǔ)言、可安慰性）量化疼痛，重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)躁動(dòng)或重復(fù)動(dòng)作等異常行為。生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)心率變異性、血壓波動(dòng)、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)可作為疼痛的客觀參考，但需排除感染、脫水等混雜因素。照料者協(xié)作長(zhǎng)期照料者能識(shí)別患者疼痛相關(guān)行為模式（如拒絕進(jìn)食、觸摸特定部位），需建立日常行為基線以便對(duì)比異常。多模態(tài)刺激測(cè)試通過(guò)輕柔按壓疑似疼痛區(qū)域觀察反應(yīng)，或嘗試非藥物干預(yù)（如熱敷）后評(píng)估行為變化，間接驗(yàn)證疼痛存在性。05記錄標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)記錄疼痛的誘發(fā)因素（如活動(dòng)、體位變化）及緩解方式（如藥物、休息），分析疼痛與外界刺激的關(guān)聯(lián)性，為后續(xù)治療提供依據(jù)。誘因（Provocation/Palliation）明確疼痛是否向其他部位擴(kuò)散（如心絞痛向左肩放射），評(píng)估病變范圍及可能涉及的器官或神經(jīng)通路。準(zhǔn)確描述疼痛特征（如銳痛、鈍痛、燒灼感），結(jié)合患者主觀表述與客觀觀察，區(qū)分神經(jīng)性、傷害性或混合性疼痛類型。010302PQRST記憶法應(yīng)用采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）或視覺(jué)模擬量表（VAS）量化疼痛強(qiáng)度，確保評(píng)估結(jié)果可橫向?qū)Ρ扰c縱向追蹤。記錄疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)及變化規(guī)律（如間歇性、持續(xù)性），輔助判斷急慢性疼痛及潛在病理機(jī)制。0405程度（Severity）性質(zhì)（Quality）時(shí)間（Timing）放射（Radiation）設(shè)置必填項(xiàng)（如疼痛部位、評(píng)分）與可選字段（如伴隨癥狀），確保關(guān)鍵信息無(wú)遺漏，同時(shí)支持個(gè)性化補(bǔ)充。采用ICD或SNOMED編碼統(tǒng)一描述疼痛術(shù)語(yǔ)，避免歧義，便于多學(xué)科協(xié)作與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。限定修改權(quán)限并保留操作日志，確保記錄真實(shí)性；定期備份數(shù)據(jù)，符合醫(yī)療信息安全法規(guī)要求。嵌入量表計(jì)算器與流程圖模板，減少人工誤差，提升錄入效率與一致性。電子病歷錄入規(guī)范結(jié)構(gòu)化字段設(shè)計(jì)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)限與審計(jì)集成輔助工具對(duì)比歷次評(píng)估的評(píng)分、部位、性質(zhì)變化，結(jié)合影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，分析治療效果或病情進(jìn)展。多維度對(duì)比指導(dǎo)患者使用居家疼痛日記（如記錄發(fā)作誘因、用藥效果），提升隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與連續(xù)性?；颊呓逃齾⑴c01020304根據(jù)疼痛性質(zhì)（如術(shù)后痛、癌痛）制定差異化復(fù)評(píng)計(jì)劃，急性疼痛每2-4小時(shí)評(píng)估，慢性疼痛每周或每月隨訪。周期性復(fù)評(píng)將疼痛評(píng)估結(jié)果同步至護(hù)理、康復(fù)、藥學(xué)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化綜合干預(yù)方案，避免信息孤島?？鐖F(tuán)隊(duì)協(xié)作動(dòng)態(tài)評(píng)估追蹤要點(diǎn)06處理路徑銜接預(yù)警指征識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)生理指標(biāo)異常主訴與病史關(guān)聯(lián)行為與表情變化監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征的波動(dòng)，結(jié)合疼痛評(píng)分工具（如NRS、VAS）判斷是否存在急性疼痛惡化或潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。觀察患者面部表情（如皺眉、咬牙）、肢體動(dòng)作（如蜷縮、抗拒觸碰）及情緒狀態(tài)（如焦慮、煩躁），這些非語(yǔ)言信號(hào)可能提示未控制的疼痛。綜合分析患者疼痛描述（如性質(zhì)、放射范圍）與既往病史（如慢性疼痛綜合征、手術(shù)史），識(shí)別需緊急處理的紅色預(yù)警（如突發(fā)撕裂痛提示血管事件）。分級(jí)干預(yù)觸發(fā)機(jī)制輕度疼痛管理啟動(dòng)非藥物干預(yù)（如物理療法、認(rèn)知行為技巧）和一線鎮(zhèn)痛藥物（如對(duì)乙酰氨基酚），定期復(fù)評(píng)以調(diào)整方案。難治性疼痛升級(jí)觸發(fā)多學(xué)科會(huì)診流程，評(píng)估是否需介入治療（如硬膜外鎮(zhèn)痛）或調(diào)整長(zhǎng)期用藥策略（如加用輔助鎮(zhèn)痛藥如抗抑郁劑）。中重度疼痛響應(yīng)聯(lián)合阿片類與非阿片類藥物（如NSAIDs），同時(shí)考慮神