外科門診病歷書寫范文患者基本信息-姓名：張三-性別：男-年齡：55歲-職業(yè)：退休工人-婚育情況：已婚，育有1子-民族：漢-籍貫：[具體籍貫]-住址：[詳細住址]-聯系電話：[電話號碼]-就診日期：[具體年月日]-病史陳述者：患者本人-可靠程度：可靠主訴右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天?，F病史患者于3天前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，程度較劇烈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，嘔吐后腹痛無明顯緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛等不適。自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無改善，遂來我院門診就診。起病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史-有“高血壓”病史5年，最高血壓達160/100mmHg，一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。-有“膽囊結石”病史2年，未行特殊治療。-否認“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認“肝炎”“結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。個人史-生于本地，久居本地，無外地久居史。-有吸煙史30年，平均20支/天，未戒煙；有飲酒史30年，平均白酒半斤/天。-無疫水接觸史，無放射性物質及毒物接觸史。-生活規(guī)律，飲食偏油膩。家族史-父母均已去世，死因不詳。-有1兄1妹，均體健。-否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查-一般情況-體溫：37.2℃-脈搏：88次/分-呼吸：20次/分-血壓：130/80mmHg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。-淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。-眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。-耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。-胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部-腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。-神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-血生化：谷丙轉氨酶80U/L，谷草轉氨酶60U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，淀粉酶正常。-凝血功能：正常。-影像學檢查-腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽囊內可見多個強回聲光團，后方伴聲影，可隨體位改變而移動，肝內外膽管未見擴張。初步診斷1.急性膽囊炎2.膽囊結石3.高血壓病2級，中危診斷依據1.急性膽囊炎-右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。-血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高。-腹部超聲示膽囊增大，壁增厚，毛糙。2.膽囊結石-有膽囊結石病史2年。-腹部超聲示膽囊內可見多個強回聲光團，后方伴聲影，可隨體位改變而移動。3.高血壓病2級，中危-有高血壓病史5年，最高血壓達160/100mmHg。-目前血壓130/80mmHg，規(guī)律服用降壓藥物。鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，腹痛局限于右上腹，故可排除。2.急性胰腺炎：多有暴飲暴食或飲酒史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。該患者血淀粉酶正常，腹痛部位以右上腹為主，故可排除。3.高位闌尾炎：轉移性右下腹痛是其典型表現，右下腹壓痛、反跳痛明顯。該患者疼痛始終位于右上腹，故可排除。診療計劃1.一般治療-禁食、胃腸減壓，減少胃腸道內容物對膽囊的刺激。-臥床休息，取半臥位，有利于膽汁引流。2.藥物治療-抗感染：選用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；甲硝唑0.5g靜脈滴注，每日2次。-解痙止痛：山莨菪堿10mg肌肉注射，必要時重復使用；疼痛劇烈時可加用哌替啶50mg肌肉注射。-抑酸護胃：奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次。-維持水電解質平衡：根據患者的出入量及生化檢查結果，補充適量的生理鹽水、葡萄糖溶液及電解質。3.進一步檢查-復查血常規(guī)、血生化，觀察炎癥指標及肝功能變化。-行腹部CT檢查，進一步明確膽囊及周圍組織的情況。4.手術治療-經保守治療無效或病情加重，如出現膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等情況，應及時行手術治療，可行膽囊切除術。隨診計劃-囑患者治療期間密切觀察腹痛、發(fā)熱等癥狀變化，如有不適及時就診。-治療3天后復查血常規(guī)、血生化，評估治療效果。-待病情穩(wěn)定后，建議患者定期來院復查腹部超聲，觀察膽囊結石情況。病歷討論1.病情分析-患者為中年男性，有膽囊結石病史，此次因右上腹疼痛伴惡心嘔吐入院，結合體格檢查及輔助檢查，考慮急性膽囊炎、膽囊結石診斷明確。-患者有高血壓病史，雖目前血壓控制尚可，但手術風險仍需評估，術前應請心內科會診，調整血壓，確保手術安全。2.治療方案選擇-目前患者病情相對穩(wěn)定，可先采取保守治療，給予抗感染、解痙止痛、抑酸護胃等治療措施，觀察病情變化。-若保守治療效果不佳，應及時行手術治療。手術方式首選膽囊切除術，可采用腹腔鏡膽囊切除術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。3.預后評估-若患者經保守治療后癥狀緩解，炎癥消退，可繼續(xù)觀察，但膽囊結石仍存在，有復發(fā)膽囊炎的可能。-若行手術治療，術后一般恢復良好，但仍需注意飲食調整，避免油膩食物，定期復查。醫(yī)患溝通1.向患者及家屬詳細解釋病情，告知患者目前診斷為急性膽囊炎、膽囊結石，以及高血壓病的情況。2.說明目前的治療方案，包括保守治療和手術治療的利弊。保守治療有一定的治愈可能，但存在病情反復的風險；手術治療可以徹底解決膽囊結石問題，但也存在一定的手術風險，如出血、感染等。3.強調患者在治療期間需要配合的事項，如禁食、胃腸減壓、臥床休息等。4.解答患者及家屬的疑問，讓他們對治療過程和預后有充分的了解，取得他們的信任和配合。后續(xù)跟蹤記錄治療第1天-患者禁食、胃腸減壓后，腹痛稍有緩解，仍感惡心，無嘔吐。-體溫37.5℃，心率90次/分，血壓132/82mmHg。-繼續(xù)給予抗感染、解痙止痛、抑酸護胃等治療。治療第2天-患者腹痛較前明顯減輕，無惡心、嘔吐。-體溫37.2℃，心率86次/分，血壓130/80mmHg。-復查血常規(guī)：白細胞10.0×10?/L，中性粒細胞80%。-繼續(xù)當前治療方案。治療第3天-患者腹痛基本緩解，無不適癥狀。-體溫36.8℃，心率82次/分，血壓128/78mmHg。-復查血常規(guī)、血生化，結果示白細胞及中性粒細胞恢復正常，肝功能較前好轉。-考慮患者病情穩(wěn)定，可逐漸恢復飲食，先給予流食，觀察有無不適。出院后