醫(yī)院護理流程及急救規(guī)范手冊一、前言本手冊旨在規(guī)范醫(yī)院護理工作流程，明確急救操作標準，提升護理質(zhì)量與急救效率，保障患者安全。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)護理人員、實習護士及相關(guān)醫(yī)療輔助人員參考使用。二、護理工作核心流程（一）入院護理流程1.接診準備接到入院通知后，責任護士需根據(jù)患者病情（如急危重癥、普通患者）準備相應床單元（含急救設備、監(jiān)護儀、吸氧裝置等），檢查床單位整潔度、設備功能狀態(tài)，備好患者所需用物（如病號服、護理記錄單）。2.患者接診與評估患者到達科室后，護士立即核對姓名、性別、年齡、診斷、住院號等基本信息，同步評估病情嚴重程度（采用ABCDE評估法：氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾/神經(jīng)系統(tǒng)、暴露/環(huán)境控制）。若為急危重癥，啟動“綠色通道”，優(yōu)先安置并通知醫(yī)師；普通患者引導至病房，協(xié)助安置體位（如平臥位、半臥位）。3.生命體征采集測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄于護理記錄單。急危重癥患者需5分鐘內(nèi)完成，普通患者15分鐘內(nèi)完成。同時評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法或面部表情評分法），記錄并報告醫(yī)師。4.信息錄入與宣教協(xié)助患者/家屬完成入院登記，錄入電子病歷系統(tǒng)；向患者及家屬介紹病房環(huán)境（如呼叫鈴、衛(wèi)生間、就餐流程）、陪護制度、安全注意事項（如防跌倒、防墜床），發(fā)放《患者須知》手冊。（二）日常護理流程1.病情動態(tài)觀察頻次：特級護理患者每15-30分鐘觀察1次；一級護理患者每小時1次；二級及以下患者每班（8小時）至少1次。內(nèi)容：意識狀態(tài)（格拉斯哥昏迷評分）、生命體征變化、癥狀體征（如胸痛、呼吸困難、腹痛性質(zhì)）、引流液/排泄物量與性狀、皮膚完整性（壓瘡風險評估，采用Braden量表）。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師，記錄并追蹤處理結(jié)果。2.基礎護理實施晨間護理：協(xié)助患者洗漱、整理床單位、更換污染衣物，檢查皮膚（重點為骨隆突處），預防壓瘡。晚間護理：協(xié)助患者清潔、排便，調(diào)節(jié)病房溫濕度（22-24℃，濕度50-60%），拉好床檔，指導患者放松入睡。特殊護理：如口腔護理（昏迷患者每日2次）、會陰護理（留置導尿/產(chǎn)后患者每日2次）、管路護理（胃管、尿管每周更換或按規(guī)范維護）。3.治療性護理執(zhí)行嚴格執(zhí)行“三查八對”（操作前、中、后查；對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期），落實雙人核對（如輸血、高濃度電解質(zhì)）。輸液管理：調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分），觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，詢問患者有無不適（如心悸、寒戰(zhàn)）。給藥護理：口服藥發(fā)至患者手中并協(xié)助服用（鼻飼患者碾碎溶解后注入）；注射類藥物嚴格無菌操作，記錄注射時間、反應。4.溝通與健康宣教每日與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識（如糖尿病飲食、心梗后康復）、治療目的（如藥物副作用告知）、康復訓練方法（如術(shù)后肢體功能鍛煉）。采用通俗易懂語言，避免專業(yè)術(shù)語過度晦澀，確保患者理解并配合。（三）出院護理流程1.健康指導與計劃出院前1日，責任護士與醫(yī)師共同制定出院計劃：用藥指導：列出出院帶藥名稱、劑量、用法、注意事項（如降壓藥晨起空腹服用），強調(diào)不可自行停藥。飲食與活動：根據(jù)病情指導（如心衰患者限鹽、骨折患者逐步增加活動量）。復診安排：明確復診時間、科室、檢查項目（如術(shù)后1周拆線、每月復查血常規(guī)）。2.手續(xù)辦理與物品交接協(xié)助患者/家屬辦理出院手續(xù)，清點并歸還借用物品（如輪椅、陪護床），收回患者住院期間使用的醫(yī)療器具（如吸氧管、引流袋），按醫(yī)療廢物處理。3.隨訪與延續(xù)護理出院后24小時內(nèi)電話隨訪，了解患者居家情況（如傷口愈合、服藥依從性），解答疑問；對慢性病患者建立隨訪檔案，定期跟蹤，必要時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動管理。三、急救規(guī)范與操作指引（一）急救基本原則1.時效優(yōu)先：遵循“黃金4分鐘（心搏驟停）”“黃金1小時（腦卒中）”等急救時間窗，快速識別、處置。2.評估優(yōu)先：先評估患者氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），再處理其他問題；避免盲目操作（如未開放氣道即胸外按壓）。3.團隊協(xié)作：急救時明確分工（指揮者、胸外按壓者、通氣者、給藥/記錄者、設備管理者），使用標準術(shù)語溝通（如“準備除顫，能量200J”）。（二）常見急癥急救流程1.心搏驟停（CA）識別：拍打雙肩并呼喊，觀察有無應答；觸摸頸動脈（成人）/股動脈（兒童），判斷有無搏動（≤10秒）；觀察胸廓有無起伏（呼吸）。確認CA后，立即呼救（“來人！準備除顫儀、急救箱，患者心搏驟停！”）。CPR操作：擺放體位：去枕平臥，背部墊硬板，頭后仰。胸外按壓：定位胸骨中下1/3處，雙手交疊，掌根按壓，深度5-6cm，頻率____次/分，按壓/通氣比30:2（單人/雙人）。開放氣道：清除口腔異物（如嘔吐物、痰液），采用仰頭抬頦法（懷疑頸椎損傷用托頜法）。人工呼吸：捏住鼻翼，口對口密閉吹氣，見胸廓起伏，每次1秒，連續(xù)2次。循環(huán)評估：每5個循環(huán)（約2分鐘）暫停按壓，評估脈搏、呼吸、瞳孔，若恢復則停止CPR，轉(zhuǎn)入高級生命支持；未恢復則繼續(xù)，同時準備除顫（室顫/無脈室速時，雙向波200J，單向波360J，每2分鐘評估后可重復除顫）。2.窒息（異物梗阻）成人/兒童（>1歲）：采用海姆立克法：站立于患者身后，雙手環(huán)抱腹部，一手握拳抵住臍上兩橫指，另一手握住拳頭，快速向上向內(nèi)沖擊，直至異物排出或患者恢復呼吸。嬰兒（≤1歲）：俯臥于施救者前臂，頭低腳高，用掌根叩擊背部肩胛間區(qū)5次；再仰臥，用兩指按壓胸骨下半段5次，交替進行，直至異物排出。3.休克（低血容量性/感染性）評估：快速判斷意識（淡漠/煩躁）、皮膚（蒼白/濕冷）、脈搏（細速）、血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎值下降>30mmHg）、尿量（<30ml/h）。處置：體位：中凹臥位（頭胸抬高10-20°，下肢抬高20-30°），保暖（加蓋棉被，避免熱水袋直接接觸皮膚）。補液：建立2條以上靜脈通路，快速輸注晶體液（如生理鹽水，成人首劑____ml，兒童20ml/kg），根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整速度。病因處理：感染性休克予廣譜抗生素；失血性休克予止血、輸血（Hb<70g/L時）。監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘測血壓、脈搏，記錄尿量，觀察皮膚色澤。4.急性心肌梗死（AMI）識別：突發(fā)胸痛（壓榨性、瀕死感），伴出汗、惡心、放射痛（左肩/左臂），持續(xù)>15分鐘，含服硝酸甘油不緩解。心電圖示ST段抬高或動態(tài)演變，心肌酶（cTnI/cTnT）升高。處置：鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜注（或哌替啶____mg肌注），緩解疼痛、減輕焦慮。再灌注治療：發(fā)病12小時內(nèi)（最好6小時內(nèi)）行PCI（經(jīng)皮冠脈介入）；無PCI條件時，30分鐘內(nèi)予溶栓（如尿激酶150萬U靜滴）。抗栓：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷____mg口服（替格瑞洛180mg），低分子肝素皮下注射。監(jiān)護：持續(xù)吸氧（4-6L/min），心電監(jiān)護，觀察心律失常（如室顫、房室傳導阻滯），備好除顫儀。5.腦卒中（急性缺血性/出血性）識別：突然出現(xiàn)面癱、肢體無力、言語障礙、眩暈、意識障礙（FAST評估：Face面癱、Arm肢體、Speech言語、Time時間）。立即行頭顱CT（鑒別缺血/出血）。缺血性卒中（腦梗）：發(fā)病4.5小時內(nèi)（前循環(huán)）或6小時內(nèi)（后循環(huán)），無禁忌證時予rt-PA溶栓（0.9mg/kg，最大90mg，10%靜推，余90%靜滴）；24小時后啟動抗血小板（阿司匹林）、他汀治療。出血性卒中（腦出血）：絕對臥床，控制血壓（收縮壓____mmHg），甘露醇脫水降顱壓（125ml靜滴，q6-8h），止血（如氨甲環(huán)酸），必要時手術(shù)清除血腫。（三）急救操作規(guī)范1.心電監(jiān)護儀使用電極片粘貼位置：RA（右鎖骨下）、LA（左鎖骨下）、RL（右下腹）、LL（左下腹）、V（胸骨左緣第四肋間）。監(jiān)測參數(shù)：心率、心律、血氧飽和度（SpO?）、無創(chuàng)血壓（NIBP，每15-30分鐘1次，急危重癥連續(xù)監(jiān)測）、呼吸頻率。報警設置：心率上下限（成人____次/分，兒童根據(jù)年齡調(diào)整）、SpO?下限（≥90%）、血壓上下限（根據(jù)患者基礎血壓設定），報警音量調(diào)至清晰可聞。2.氧氣吸入療法裝置選擇：鼻導管（流量1-6L/min，F(xiàn)iO?24-44%）、面罩（流量5-10L/min，F(xiàn)iO?40-60%）、儲氧面罩（流量10-15L/min，F(xiàn)iO?80-90%）。操作要點：檢查氧源壓力（≥0.3MPa），濕化瓶加蒸餾水（1/3-1/2），調(diào)節(jié)流量后連接患者，記錄給氧時間、流量；觀察SpO?變化（目標≥94%，慢阻肺患者≥88-92%），避免氧中毒（FiO?>60%超過24小時）。3.靜脈通路建立成人選擇肘前、腕部大靜脈，兒童可選頭皮、手背靜脈；急危重癥予深靜脈置管（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）或骨髓腔穿刺（3歲以下兒童、靜脈通路困難者）。穿刺后固定：透明敷貼覆蓋，標注穿刺時間、操作者；每24小時評估導管是否通暢（回抽見血、沖管無阻力），避免經(jīng)導管輸血（除外中心靜脈導管）。4.電除顫操作指征：室顫、無脈室速。步驟：開機→選擇“非同步”模式→涂抹導電糊（或粘貼電極片）→電極板放置（胸骨右緣第二肋間、心尖部）→能量選擇（雙向波200J，單向波360J）→充電→確認無人接觸患者→按下“放電”鍵→立即繼續(xù)CPR。（四）急救應急管理1.應急預案制定科室需制定《批量傷員應急預案》《停電/停水應急預案》《火災應急預案》等，明確分工（指揮組、搶救組、轉(zhuǎn)運組、后勤組），每季度演練1次，記錄演練過程與改進措施。2.急救設備管理急救車：“五定”管理（定數(shù)量、定點放置、定人保管、定期消毒、定期檢查），藥品按效期先后擺放，每周檢查1次，補充缺失物品。除顫儀：每日開機自檢，電極片、導電糊在有效期內(nèi)；呼吸機、監(jiān)護儀等設備建立維護檔案，故障時立即啟用備用設備。3.培訓與考核新護士入職1周內(nèi)完成急救流程培訓，每月組織急救操作考核（如CPR、除顫），考核不合格者補考直至通過。每半年開展急救模擬演練（如