兒童病房入院評(píng)估表及填寫說(shuō)明兒童病房入院評(píng)估是診療護(hù)理工作的首要環(huán)節(jié)，一份規(guī)范詳實(shí)的入院評(píng)估表，既能為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)快速掌握患兒整體情況提供依據(jù)，也能通過系統(tǒng)梳理患兒健康背景、身心狀態(tài)及家庭支持等信息，為后續(xù)個(gè)體化診療與照護(hù)方案的制定筑牢基礎(chǔ)。以下結(jié)合兒童群體的特殊性，從評(píng)估表核心模塊出發(fā)，詳細(xì)說(shuō)明各部分的填寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。一、患兒基本信息模塊填寫內(nèi)容：姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院診斷、醫(yī)保類型、家庭住址（簡(jiǎn)要）、聯(lián)系人信息（僅記錄必要家屬）。填寫要點(diǎn)：年齡需精確至月齡（嬰幼兒）或周歲+月齡（學(xué)齡前期/學(xué)齡兒童），新生兒/早產(chǎn)兒需補(bǔ)充胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分（如“3月齡2天”“36周早產(chǎn)兒，出生體重2.2kg，Apgar評(píng)分1分鐘8分、5分鐘9分”）。入院時(shí)間需標(biāo)注日期+具體時(shí)段（如“____14:30”），便于追溯診療時(shí)間線。家庭住址、聯(lián)系人信息以“可聯(lián)系、不暴露隱私”為原則，如“居住XX社區(qū)，父親李XX，電話（僅保留前3位+后4位）”。二、現(xiàn)病史與既往史模塊（一）現(xiàn)病史填寫內(nèi)容：發(fā)病時(shí)間、癥狀演變（性質(zhì)、程度、伴隨癥狀）、外院診療經(jīng)過（診斷、用藥、療效）。填寫要點(diǎn)：癥狀描述需具象化、量化：如發(fā)熱需記錄“最高體溫39.2℃（腋溫，測(cè)量時(shí)間15:00），口服布洛芬（5ml）后1小時(shí)降至37.8℃，間隔4小時(shí)復(fù)升”；咳嗽需說(shuō)明“陣發(fā)性連聲咳，夜間加重，無(wú)犬吠樣/雞鳴樣，伴流清涕、無(wú)氣促”。外院診療需明確關(guān)鍵信息：如“外院診斷‘急性支氣管炎’，予頭孢克洛（0.125gbid）口服2天（家長(zhǎng)因‘癥狀未緩解’自行停藥），癥狀加重1天”。（二）既往史填寫內(nèi)容：既往疾病史、過敏史、手術(shù)/創(chuàng)傷史、預(yù)防接種史。填寫要點(diǎn)：過敏史需標(biāo)注過敏原類型、接觸方式、反應(yīng)表現(xiàn)（如“雞蛋過敏：食入后15分鐘口唇腫脹、全身蕁麻疹，予氯雷他定5mg后2小時(shí)緩解”）；若為藥物過敏，需補(bǔ)充“用藥途徑（口服/注射）、劑量、反應(yīng)時(shí)間”（如“青霉素過敏：靜脈滴注5分鐘后出現(xiàn)皮疹、胸悶，予腎上腺素后緩解”）。預(yù)防接種史按“疫苗名稱-接種時(shí)間-劑次-是否完成”格式記錄（如“乙肝疫苗-出生時(shí)、1月齡、6月齡-3劑（完成）；脊髓灰質(zhì)炎疫苗-2月齡、3月齡-2劑（第3劑因發(fā)熱延遲，計(jì)劃入院后3天補(bǔ)種）”）。三、身體評(píng)估模塊（一）生命體征填寫內(nèi)容：體溫、心率、呼吸、血壓（必要時(shí)）、血氧飽和度。填寫要點(diǎn)：不同年齡段兒童正常范圍需區(qū)分（參考值）：新生兒（0-28天）：心率____次/分，呼吸40-45次/分，腋溫36.5-37.5℃；嬰幼兒（1月-3歲）：心率____次/分，呼吸30-40次/分，腋溫36.0-37.3℃；學(xué)齡兒童（≥6歲）：心率____次/分，呼吸20-25次/分，腋溫36.0-37.2℃。測(cè)量方法需標(biāo)注（如“腋溫，測(cè)量10分鐘”“無(wú)創(chuàng)血壓，右上肢，袖帶型號(hào)‘兒童S’”），異常值需紅筆標(biāo)注并簡(jiǎn)要分析（如“心率150次/分（3歲患兒），伴氣促，考慮發(fā)熱應(yīng)激，待復(fù)溫后復(fù)測(cè)”）。（二）生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估填寫內(nèi)容：身高（長(zhǎng)）、體重、頭圍（嬰幼兒）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（消瘦/正常/肥胖）。填寫要點(diǎn)：測(cè)量需標(biāo)準(zhǔn)化：身高（長(zhǎng)）取立位/臥位，體重需空腹、脫衣（嬰幼兒）；頭圍測(cè)量“眉弓上緣-枕骨結(jié)節(jié)”一圈。結(jié)合生長(zhǎng)曲線評(píng)估：如“體重12.5kg（3歲，P50-P75），身高95cm（P25-P50），營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正?！?；若偏離曲線（如“體重8kg（3歲，P3以下）”），需標(biāo)注“消瘦，考慮喂養(yǎng)不足/慢性疾病可能”。（三）專科體征填寫內(nèi)容：根據(jù)病種重點(diǎn)記錄（如呼吸科：肺部聽診（啰音性質(zhì)、部位）、呼吸困難程度；消化科：腹部壓痛、腸鳴音；神經(jīng)科：肌張力、病理征等）。填寫要點(diǎn)：描述需客觀、精準(zhǔn)：如“雙肺聽診：右肺下野可聞及細(xì)濕啰音，左肺呼吸音粗，無(wú)哮鳴音”；“腹部查體：劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音4次/分”。四、心理社會(huì)評(píng)估模塊（一）兒童心理狀態(tài)填寫內(nèi)容：情緒反應(yīng)（哭鬧/焦慮/配合度）、認(rèn)知水平（對(duì)疾病的理解）、行為習(xí)慣（安撫物、睡眠模式）。填寫要點(diǎn)：低齡兒童（<3歲）觀察“分離焦慮”表現(xiàn)（如“見到醫(yī)護(hù)人員即哭鬧，需家長(zhǎng)全程懷抱，拒絕陌生器械接觸”）；學(xué)齡兒童需評(píng)估“對(duì)住院的認(rèn)知”（如“患兒反復(fù)詢問‘什么時(shí)候能上學(xué)’，畫圖表達(dá)‘害怕打針’”）。行為習(xí)慣需記錄“安撫物（如‘必須抱小熊入睡’）、睡眠時(shí)長(zhǎng)（‘夜間需哺乳2次，每次30分鐘’）”，便于護(hù)理團(tuán)隊(duì)模擬家庭環(huán)境。（二）家庭支持評(píng)估填寫內(nèi)容：家長(zhǎng)護(hù)理能力（喂藥、霧化等操作熟練度）、心理狀態(tài)（焦慮/冷靜）、家庭經(jīng)濟(jì)/社會(huì)支持（醫(yī)保類型、照護(hù)人手）。填寫要點(diǎn)：護(hù)理能力需具象化：如“母親可獨(dú)立操作霧化器，每日3次；父親需學(xué)習(xí)‘拍背排痰’方法”。家庭支持需簡(jiǎn)潔概括：如“家庭經(jīng)濟(jì)：新農(nóng)合參保，需協(xié)助申請(qǐng)‘兒童醫(yī)療救助’；照護(hù)人手：父母輪流陪護(hù)，無(wú)其他親屬協(xié)助”。五、特殊需求評(píng)估模塊（一）飲食需求填寫內(nèi)容：喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/輔食）、特殊飲食（過敏/忌口/鼻飼）、進(jìn)食量/頻率。填寫要點(diǎn)：過敏飲食需明確禁忌：如“牛奶蛋白過敏，僅食用深度水解奶粉（品牌XX，每3小時(shí)120ml），輔食回避雞蛋、魚蝦”。喂養(yǎng)困難需記錄“如‘2歲患兒需用吸管杯，抗拒勺子喂養(yǎng)，進(jìn)食時(shí)易嗆咳’”。（二）醫(yī)療照護(hù)需求填寫內(nèi)容：特殊體位（如“左側(cè)臥位減輕腹痛”）、吸氧方式（鼻導(dǎo)管/面罩）、輔助器械（如“持續(xù)胃管喂養(yǎng)，每2小時(shí)推注50ml”）。填寫要點(diǎn)：需與家長(zhǎng)確認(rèn)細(xì)節(jié)：如“吸氧流量：鼻導(dǎo)管1L/min，家長(zhǎng)已掌握‘濕化瓶加水’方法”；“胃管護(hù)理：每日口腔護(hù)理2次，每周更換胃管”。六、填寫注意事項(xiàng)1.準(zhǔn)確性：客觀數(shù)據(jù)（體溫、體重、生命體征）需雙人核對(duì)（如“體重測(cè)量：護(hù)士A、B雙次確認(rèn)讀數(shù)12.5kg”）；主觀描述（癥狀、病史）需與家長(zhǎng)/患兒反復(fù)確認(rèn)，避免模糊表述（如“‘發(fā)熱很久’需細(xì)化為‘發(fā)熱3天，每日2-3次’”）。2.及時(shí)性：首次評(píng)估需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，全面評(píng)估（含心理、家庭支持）需在24小時(shí)內(nèi)完成；病情變化時(shí)（如突發(fā)抽搐、呼吸困難）即時(shí)補(bǔ)充評(píng)估內(nèi)容。3.溝通技巧：對(duì)低齡兒童采用“游戲化查體”（如“用玩具聽診器聽心跳”），對(duì)家長(zhǎng)需通俗解釋評(píng)估目的（如“記錄過敏史是為了避免用藥錯(cuò)誤”），緩解其焦慮以獲取真實(shí)信息。4.隱私保護(hù)：敏感信息（家庭住址、經(jīng)濟(jì)收入、過敏史細(xì)節(jié)）需脫敏記錄（如“居住XX社區(qū)，家庭支持一般”），電子表格設(shè)置權(quán)限訪問，紙質(zhì)版單獨(dú)存放。