一份完整內(nèi)科住院病歷范文內(nèi)科住院病歷一、一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[未婚/已婚/離異/喪偶]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，易咳出，伴輕度喘息，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每次持續(xù)[X]個(gè)月左右，經(jīng)抗感染、止咳、平喘等治療后癥狀可緩解。近[X]年來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，緩解期縮短。[X]天前，患者因受涼后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，咳嗽劇烈，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，喘息明顯，活動(dòng)后加重，伴有胸悶、氣促，夜間不能平臥，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)腹痛、腹瀉等不適。自服“阿莫西林膠囊、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往有“高血壓病”病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制尚可。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史出生并長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；飲酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具體酒類][X]兩/日，已戒酒[X]年。無(wú)吸毒、冶游史。六、家族史父母均已故，死因不詳。有[X]個(gè)兄弟姐妹，均體健。家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。（四）頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（五）胸部胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的哮鳴音及濕啰音。（六）心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛及畸形，雙下肢無(wú)水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L。（二）生化檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L。腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。電解質(zhì)：鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，鈣[X]mmol/L。（三）凝血功能凝血酶原時(shí)間：[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間：[X]秒，纖維蛋白原：[X]g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：[X]。（四）動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值：[X]，二氧化碳分壓：[X]mmHg，氧分壓：[X]mmHg，碳酸氫根離子濃度：[X]mmol/L，剩余堿：[X]mmol/L。（五）胸部X線兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，肋間隙增寬，膈肌低平。（六）胸部CT兩肺野透亮度增高，肺紋理稀疏，呈彌漫性肺氣腫改變，雙肺可見(jiàn)散在的斑片狀陰影。（七）肺功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比：[X]%，F(xiàn)EV?/FVC（用力肺活量）：[X]%。九、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級(jí)（高危）十、診斷依據(jù)（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每次持續(xù)[X]個(gè)月左右，近[X]年來(lái)發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，緩解期縮短。此次因受涼后癥狀再次發(fā)作且加重。2.體格檢查：胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的哮鳴音及濕啰音。3.胸部X線及CT檢查提示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，肋間隙增寬，膈肌低平，符合慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。4.肺功能檢查提示第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比降低，F(xiàn)EV?/FVC降低，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）高血壓病[X]級(jí)（高危）1.患者有“高血壓病”病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg。2.目前一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”治療，結(jié)合入院時(shí)血壓測(cè)量值，綜合評(píng)估高血壓分級(jí)。3.患者有慢性阻塞性肺疾病病史，屬于心血管疾病的危險(xiǎn)因素，故評(píng)估為高危。十一、鑒別診斷（一）支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失。肺功能檢查在緩解期可正常，發(fā)作時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。而該患者有慢性咳嗽、咳痰病史多年，逐漸出現(xiàn)喘息，肺功能呈持續(xù)性氣流受限，故可與之鑒別。（二）支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部CT可見(jiàn)支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張。該患者無(wú)大量膿痰及咯血癥狀，胸部CT未見(jiàn)支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，故可排除。（三）肺結(jié)核肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，部分患者有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT檢查有特征性表現(xiàn)。該患者無(wú)上述典型的結(jié)核中毒癥狀，相關(guān)檢查未提示結(jié)核證據(jù)，故可鑒別。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。2.吸氧：持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。3.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液。（二）藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，在結(jié)果未回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶[X]g，靜脈滴注，每[X]小時(shí)1次。2.止咳祛痰：氨溴索[X]mg，靜脈滴注，每日[X]次；復(fù)方甘草合劑[X]ml，口服，每日[X]次。3.平喘：沙丁胺醇?xì)忪F劑[X]噴，吸入，每[X]小時(shí)1次；布地奈德福莫特羅粉吸入劑[X]吸，吸入，每日[X]次；氨茶堿[X]g，加入[X]%葡萄糖注射液[X]ml中，靜脈滴注，每日[X]次。4.控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg，口服，每日[X]次，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（三）對(duì)癥治療1.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉、氯化鉀等藥物。2.營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳、氨基酸等。（四）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸頻率、節(jié)律及深度等變化，觀察咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的改善情況。2.定期復(fù)查血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線等檢查，了解病情的變化及治療效果。（五）健康教育1.向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，提高患者的自我管理能力。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能。3.囑患者戒煙限酒，避免接觸過(guò)敏原及刺激性氣體，注意保暖，預(yù)防感冒。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天”入院。一、病例特點(diǎn)1.老年患者，有慢性咳嗽、咳痰伴喘息病史多年，此次因受涼后癥狀加重入院。2.體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺。胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的哮鳴音及濕啰音。心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；胸部X線及CT檢查提示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂；肺功能檢查提示第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比降低，F(xiàn)EV?/FVC降低。二、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級(jí)（高危）三、診斷依據(jù)見(jiàn)前文診斷依據(jù)部分。四、鑒別診斷見(jiàn)前文鑒別診斷部分。五、診療計(jì)劃見(jiàn)前文診療計(jì)劃部分。（二）日常病程記錄[具體日期具體時(shí)間]患者入院后經(jīng)抗感染、止咳祛痰、平喘等治療后，咳嗽、咳痰癥狀較前有所減輕，喘息稍有緩解，但仍感胸悶、氣促，活動(dòng)后加重。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。雙肺仍可聞及哮鳴音及濕啰音。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期具體時(shí)間]今日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢他啶敏感。繼續(xù)使用頭孢他啶抗感染治療?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減少，喘息進(jìn)一步緩解，可平臥休息。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前下降。[具體日期具體時(shí)間]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰明顯減輕，喘息基本消失，已能下床活動(dòng)。雙肺哮鳴音消失，僅可聞及少量濕啰音。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值、二氧化碳分壓、氧分壓等指標(biāo)較前改善。繼續(xù)鞏固治療，同時(shí)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)。[具體日期具體時(shí)間]患者一般情況良好，無(wú)明顯咳嗽、咳痰及喘息癥狀，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血壓控制在正常范圍。復(fù)查胸部X線：肺部炎癥較前吸收。考慮患者病情穩(wěn)定，可安排出院。出院后繼續(xù)吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑維持治療，定期門診復(fù)查。十四、出院記錄（一）入院日期[具體年月日]（二）出院日期[具體年月日]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級(jí)（高危）（五）出院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（病情好轉(zhuǎn)）2.高血壓病[X]級(jí)（高危）（六）入院情況患者因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天入院。入院時(shí)咳嗽劇烈，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，喘息明顯，活動(dòng)后加重，伴有胸悶、氣促，夜間不能平臥。查體：胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的哮鳴音及濕啰音。（七）診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、止咳祛痰、平喘、控制血壓等