中醫(yī)腫瘤科病歷模板一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需注明關(guān)系）主訴發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物[X]時(shí)間，伴[主要癥狀][X]時(shí)間。例如：發(fā)現(xiàn)右肺腫物3個(gè)月，伴咳嗽、咳痰1個(gè)月?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，無(wú)明顯誘因下自覺(jué)[最初出現(xiàn)的輕微不適癥狀]，未予重視。之后癥狀逐漸[加重表現(xiàn)]，于[具體日期]至[醫(yī)院名稱(chēng)]就診，行[相關(guān)檢查項(xiàng)目]，結(jié)果提示[檢查結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]占位性病變]。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，今來(lái)我院就診，門(mén)診以“[中醫(yī)診斷病名；西醫(yī)診斷病名]”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神[描述精神狀態(tài)，如精神尚可、精神萎靡等]，食欲[描述食欲情況，如食欲正常、食欲減退等]，睡眠[描述睡眠情況，如睡眠可、睡眠差等]，大小便[描述大小便情況，如大便正常，小便色黃等]，體重[描述體重變化情況，如體重減輕約[X]kg]。既往史既往[有無(wú)其他疾病，若有需詳細(xì)描述]，如患有高血壓病[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱(chēng)及劑量]，血壓控制在[具體血壓范圍]；有糖尿病史[X]年，口服[降糖藥物名稱(chēng)及劑量]，血糖控制情況[描述血糖控制是否達(dá)標(biāo)]。否認(rèn)[其他重要疾病，如冠心病、肝炎、結(jié)核等]病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史出生并長(zhǎng)期居住于[居住地]，生活環(huán)境[描述生活環(huán)境情況，如潮濕、干燥等]。[是否有吸煙史，若有需描述吸煙量及吸煙年限，如吸煙20年，20支/日]，[是否有飲酒史，若有需描述飲酒量及飲酒年限，如飲酒15年，白酒約100g/日]。飲食[描述飲食習(xí)慣，如偏嗜辛辣、油膩等]，作息[描述作息是否規(guī)律]。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體?。ㄈ襞渑加屑膊⌒杳枋黾膊∏闆r）。[女性患者需描述月經(jīng)及生育情況，如月經(jīng)初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量[描述經(jīng)量情況，如經(jīng)量中等、經(jīng)量少等]，經(jīng)色[描述經(jīng)色情況，如經(jīng)色暗紅、經(jīng)色淡紅等]，有無(wú)痛經(jīng)；生育[X]胎，順產(chǎn)[X]胎，流產(chǎn)[X]胎等]；[男性患者描述生育情況，如育有[X]子[X]女，子女體健等]。家族史家族中[是否有類(lèi)似腫瘤疾病史或其他遺傳性疾病史，若有需詳細(xì)描述親屬關(guān)系及疾病情況，如父親因肺癌去世，母親患有乳腺癌等]。體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg一般情況：神志清楚，精神[描述精神狀態(tài)]，營(yíng)養(yǎng)[描述營(yíng)養(yǎng)狀況，如營(yíng)養(yǎng)中等、營(yíng)養(yǎng)不良等]，發(fā)育[描述發(fā)育情況，如發(fā)育正常等]，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜[描述皮膚黏膜情況，如色澤正常、無(wú)黃染、無(wú)皮疹及出血點(diǎn)等]，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（若觸及需描述腫大淋巴結(jié)的部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等）。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)[描述頭發(fā)情況，如烏黑、稀疏等]。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇[描述口唇情況，如紅潤(rùn)、蒼白等]，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[描述呼吸運(yùn)動(dòng)情況，如對(duì)稱(chēng)、一致等]，觸覺(jué)語(yǔ)顫[描述觸覺(jué)語(yǔ)顫情況，如雙側(cè)對(duì)稱(chēng)等]，叩診呈清音（若有異常叩診音需描述部位及性質(zhì)），雙肺呼吸音[描述呼吸音情況，如清晰、粗糙等]，未聞及干濕啰音（若聞及需描述啰音的部位、性質(zhì)等）。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[描述腸鳴音情況，如正常，約[X]次/分等]。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查[根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行詳細(xì)專(zhuān)科檢查]例如：若為肺癌患者，胸部CT示[具體描述CT表現(xiàn)，如右肺上葉可見(jiàn)一大小約[X]cm×[X]cm的占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，有分葉及毛刺征等]。纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)[描述鏡下表現(xiàn)，如右肺上葉支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)一腫物，表面不光滑，觸之易出血等]，病理活檢結(jié)果為[具體病理類(lèi)型，如肺腺癌等]。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，紅細(xì)胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）[X]ng/ml，糖類(lèi)抗原125（CA125）[X]U/ml等（根據(jù)具體情況列出相關(guān)腫瘤標(biāo)志物）。2.影像學(xué)檢查[列出相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，如胸部X線、腹部超聲、PET-CT等]胸部X線：[描述X線表現(xiàn)，如右肺上野可見(jiàn)一模糊陰影等]。腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常（若有異常需詳細(xì)描述）。PET-CT：[描述PET-CT表現(xiàn)，如全身多處高代謝病灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移等]。初步診斷1.中醫(yī)診斷病名：[中醫(yī)病名，如肺癌、肝癌等]證型：[具體證型，如氣滯血瘀證、痰熱蘊(yùn)肺證等]證候分析：[根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)患者的癥狀、體征、舌脈等進(jìn)行分析，闡述證型的依據(jù)]患者[描述主要癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛等]，結(jié)合舌象[描述舌象，如舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔薄白等]，脈象[描述脈象，如弦澀等]，此為[具體病因病機(jī)，如氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀血內(nèi)阻等]所致。病位在[腫瘤所在臟腑]，病性屬[虛實(shí)性質(zhì)，如本虛標(biāo)實(shí)等]。2.西醫(yī)診斷[具體西醫(yī)病名，如肺腺癌、肝細(xì)胞癌等][分期，如根據(jù)TNM分期為[具體分期]等]鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷[與相似中醫(yī)病名進(jìn)行鑒別]例如：與肺癆相鑒別，肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征，有傳染性，多由癆蟲(chóng)感染所致。而本病雖有咳嗽癥狀，但無(wú)咯血、潮熱、盜汗等典型肺癆表現(xiàn)，且結(jié)合現(xiàn)代檢查以肺部占位性病變?yōu)橹鳎士膳c之鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷[與相似西醫(yī)疾病進(jìn)行鑒別]例如：與肺炎相鑒別，肺炎多起病急驟，常有高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線或CT表現(xiàn)為肺部炎癥浸潤(rùn)影，經(jīng)抗感染治療后癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)可明顯改善。而本病起病相對(duì)隱匿，癥狀多為慢性進(jìn)行性加重，影像學(xué)表現(xiàn)為占位性病變，結(jié)合病理活檢可明確診斷，故可與之鑒別。診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療（1）治則：[根據(jù)證型確定治療原則，如活血化瘀，理氣止痛等]（2）方藥：[列出具體方劑名稱(chēng)及藥物組成、劑量、用法]例如：血府逐瘀湯加減桃仁10g紅花10g當(dāng)歸12g生地黃12g川芎10g赤芍12g牛膝15g桔梗10g柴胡10g枳殼10g甘草6g每日一劑，水煎服，分兩次溫服。（3）針灸治療：[根據(jù)病情選擇合適的穴位及針刺手法]主穴：[穴位名稱(chēng)，如肺俞、膈俞、膻中等]配穴：[根據(jù)證型及癥狀選擇的配穴，如咳嗽甚者加列缺、太淵等]針刺手法：[描述針刺手法，如平補(bǔ)平瀉等]，留針30分鐘，每日一次。（4）其他中醫(yī)特色治療：[如中藥外敷、中藥灌腸等，需詳細(xì)描述治療方法及藥物組成]中藥外敷：選用[藥物名稱(chēng)]研末，用醋調(diào)成糊狀，外敷于[腫瘤部位或相關(guān)穴位]，每日一次。2.西醫(yī)治療（1）化療：根據(jù)患者病情及身體狀況，選用[具體化療方案，如GP方案（吉西他濱+順鉑）等]。吉西他濱[具體劑量]mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑[具體劑量]mg/m2，靜脈滴注，第1天。每21天為一個(gè)周期，共[X]個(gè)周期。（2）靶向治療：若患者基因檢測(cè)有敏感靶點(diǎn)，可選用[具體靶向藥物名稱(chēng)及劑量、用法]例如：吉非替尼片250mg，口服，每日一次。（3）對(duì)癥支持治療：給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素、氨基酸等，以增強(qiáng)患者體質(zhì)。若患者疼痛明顯，根據(jù)疼痛程度給予止痛治療，如輕度疼痛給予非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日兩次）；中度疼痛給予弱阿片類(lèi)藥物（如曲馬多緩釋片100mg，口服，每12小時(shí)一次）；重度疼痛給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（如嗎啡緩釋片[具體劑量]mg，口服，每12小時(shí)一次）。若患者有咳嗽、咳痰癥狀，給予止咳祛痰藥物（如氨溴索口服液10ml，口服，每日三次）。病情評(píng)估目前患者病情[評(píng)估病情嚴(yán)重程度，如較