支氣管哮喘病歷書寫模板范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽[X]年，再發(fā)[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促，以活動后為著，伴有咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，無明顯咳痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適。上述癥狀呈間歇性發(fā)作，多于接觸花粉、冷空氣或運(yùn)動后誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，自行休息或吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后癥狀可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支氣管哮喘”，給予規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”等藥物治療，病情控制尚可。[X]天前，患者因受涼后上述癥狀再次發(fā)作，喘息、氣促較前加重，稍活動即感明顯呼吸困難，咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血。自行吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙史[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病家族史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：110次/分，呼吸：28次/分，血壓：130/80mmHg。2.一般情況神志清楚，精神差，端坐呼吸，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，肺下界移動度減小。雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣音延長。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。7.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比25%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.血?dú)夥治鰌H7.45，PaO?60mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。3.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比為40%，F(xiàn)EV?/FVC為60%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。4.胸部X線兩肺透亮度增加，肺紋理稀疏，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。5.過敏原檢測對塵螨、花粉等多種過敏原呈陽性反應(yīng)。九、初步診斷1.支氣管哮喘（重度持續(xù)）2.呼吸衰竭（Ⅰ型）十、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽病史，多于接觸過敏原或運(yùn)動后發(fā)作，癥狀可自行緩解或經(jīng)藥物治療后緩解。2.本次因受涼后癥狀再發(fā)，喘息、氣促加重，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。3.肺功能檢查提示FEV?占預(yù)計(jì)值百分比降低，F(xiàn)EV?/FVC降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。4.血?dú)夥治鎏崾綪aO?降低，PaCO?正常，符合Ⅰ型呼吸衰竭診斷。5.過敏原檢測提示對多種過敏原呈陽性反應(yīng)。十一、鑒別診斷1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀多為進(jìn)行性加重，肺功能檢查提示不完全可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性。該患者雖有吸煙史，但發(fā)病年齡相對較輕，癥狀呈間歇性發(fā)作，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，故可排除。2.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心衰竭，多有心臟病史，發(fā)作時(shí)咳粉紅色泡沫痰，雙肺底可聞及濕啰音，心臟擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。該患者無心臟病史，無咳粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)，心臟檢查未見異常，故可排除。3.支氣管肺癌支氣管肺癌可引起支氣管狹窄或阻塞，導(dǎo)致喘息、氣促等癥狀，但多有刺激性咳嗽、咯血、消瘦等表現(xiàn)，胸部CT等檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。該患者胸部X線未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，故可暫不考慮。十二、診療計(jì)劃1.一般治療（1）臥床休息，取半臥位或端坐位，給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。（2）避免接觸過敏原及刺激性物質(zhì)，保持室內(nèi)空氣流通。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。2.藥物治療（1）支氣管舒張劑①沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次2噴，每4-6小時(shí)吸入1次，緩解喘息癥狀。②氨茶堿注射液，0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，舒張支氣管平滑肌。（2）糖皮質(zhì)激素①甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液，40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，減輕氣道炎癥。②待病情緩解后，改為布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每次1吸，每日2次，長期規(guī)律吸入。（3）抗過敏藥物氯雷他定片，10mg，每日1次，口服，減輕過敏反應(yīng)。（4）祛痰藥物氨溴索注射液，30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，促進(jìn)痰液排出。3.病情監(jiān)測（1）密切觀察患者的生命體征、神志、喘息癥狀及肺部體征的變化。（2）定期復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肺功能等檢查，了解病情變化及治療效果。4.健康教育（1）向患者及家屬講解支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，提高患者對疾病的認(rèn)識。（2）指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，掌握藥物的使用方法及注意事項(xiàng)。（3）囑患者避免接觸過敏原及刺激性物質(zhì)，如花粉、塵螨、煙霧等。（4）鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動。（5）告知患者定期復(fù)診，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，如有不適及時(shí)就診。十三、病程記錄[入院第1天]患者因“反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽[X]年，再發(fā)[X]天”入院。入院時(shí)神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg。血?dú)夥治鎏崾綪aO?60mmHg，PaCO?32mmHg，診斷為支氣管哮喘（重度持續(xù)）、呼吸衰竭（Ⅰ型）。給予持續(xù)低流量吸氧、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入、氨茶堿注射液靜脈滴注、甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜脈滴注等治療。密切觀察患者病情變化。[入院第2天]患者喘息、氣促癥狀較前有所緩解，仍有咳嗽，咳少量白色黏痰。精神較前好轉(zhuǎn)，可平臥。查體：體溫36.7℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。雙肺哮鳴音較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)祛痰治療，給予氨溴索注射液靜脈滴注。[入院第3天]患者喘息、氣促癥狀進(jìn)一步緩解，咳嗽減輕，咳痰量減少。精神狀態(tài)明顯改善，食欲增加。查體：體溫36.6℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。雙肺哮鳴音明顯減少。復(fù)查血?dú)夥治鎏崾綪aO?70mmHg，PaCO?35mmHg。調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量，將甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液減量至20mg，每日2次靜脈滴注。[入院第5天]患者喘息、氣促癥狀基本緩解，偶有咳嗽，無咳痰。精神、食欲、睡眠良好。查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。雙肺未聞及明顯哮鳴音。復(fù)查肺功能提示FEV?占預(yù)計(jì)值百分比較前有所提高。停用氨茶堿注射液，繼續(xù)給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入及氯雷他定片口服治療。[入院第7天]患者病情穩(wěn)定，無喘息、氣促及咳嗽等不適癥狀。查體：生命體征正常，雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音。復(fù)查血?dú)夥治稣??？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可出院。出院前向患者及家屬進(jìn)行健康教育，囑其繼續(xù)規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，避免接觸過敏原，定期復(fù)診。十四、出院記錄1.出院日期：[具體年月日]2.住院天數(shù)：[X]天3.入院診斷（1）支氣管哮喘（重度持續(xù)）（2）呼吸衰竭（Ⅰ型）4.出院診斷（1）支氣管哮喘（輕度持續(xù)）（2）呼吸衰竭（已糾正）5.診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為支氣管哮喘（重度持續(xù)）、呼吸衰竭（Ⅰ型）。給予持續(xù)低流量吸氧、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物及祛痰藥物等治療。經(jīng)過積極治療，患者喘息、氣促癥狀逐漸緩解，咳嗽減輕，血?dú)夥治黾胺喂δ苤笜?biāo)改善。6.出院情況患者無喘息、氣促及咳嗽等不適癥狀，生命體征正常，雙肺呼