針灸科門診病歷范文3(3篇)第一篇患者信息：姓名：林XX性別：男年齡：52歲職業(yè)：公司職員就診日期：[具體日期]主訴：反復頸部疼痛伴右上肢麻木2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，呈刺痛感，疼痛有時可放射至右肩部及上肢，伴有右上肢麻木，以拇指、食指及中指明顯。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“頸椎病”，給予口服藥物（具體藥物不詳）及按摩治療，癥狀有所緩解，但仍時有發(fā)作。近1周來，因長時間伏案工作，頸部疼痛及右上肢麻木癥狀加重，頸部活動受限，尤其是向右側(cè)旋轉(zhuǎn)及后伸時疼痛明顯加劇，睡眠質(zhì)量差，嚴重影響日常生活及工作。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：長期從事辦公室工作，每天伏案工作時間約8-10小時，有吸煙史20年，平均每天10支，偶爾飲酒。家族史：家族中無類似疾病史。體格檢查：-一般情況：神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，步入診室，自動體位，查體合作。-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-頸部檢查：頸椎生理曲度變直，頸4-6棘突旁有明顯壓痛，右側(cè)斜方肌、肩胛提肌緊張，可觸及條索狀硬結(jié)。頸部活動度：前屈30°，后伸10°，左側(cè)旋轉(zhuǎn)40°，右側(cè)旋轉(zhuǎn)20°，左側(cè)側(cè)屈30°，右側(cè)側(cè)屈20°。-上肢檢查：右上肢皮膚感覺減退，以拇指、食指及中指明顯，肱二頭肌、肱三頭肌肌力正常，握力較左側(cè)稍弱。雙側(cè)霍夫曼征陰性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗（右側(cè)）陽性，椎間孔擠壓試驗（右側(cè)）陽性。輔助檢查：-X線檢查：頸椎正側(cè)位片顯示頸椎生理曲度變直，椎間隙變窄，頸4-6椎體邊緣骨質(zhì)增生。-CT檢查：頸椎CT平掃提示頸4-6椎間盤突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根。中醫(yī)診斷：項痹（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病針灸治療方案：1.選穴：-局部選穴：頸夾脊（C4-C6）、風池、天柱、肩井、天宗。-遠端選穴：曲池、外關(guān)、合谷、后溪。2.操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針。頸夾脊穴向頸椎椎體方向斜刺0.5-0.8寸，得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感向肩部或上肢放射；風池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱穴直刺0.5-0.8寸，肩井穴直刺0.5-0.8寸，天宗穴直刺或斜刺0.5-1寸，均施以平補平瀉手法，以得氣為度；曲池、外關(guān)、合谷、后溪穴直刺0.5-1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。3.治療頻率：每周治療3次，4周為1個療程。治療過程記錄：-第1次治療后，患者頸部疼痛稍有減輕，右上肢麻木感無明顯變化，頸部活動度略有改善。-第3次治療后，頸部疼痛進一步緩解，右上肢麻木感較前減輕，睡眠質(zhì)量有所提高。-第6次治療后，頸部疼痛明顯減輕，右上肢麻木范圍縮小，拇指、食指及中指的感覺較前恢復，頸部活動度明顯改善。-第10次治療后，患者頸部疼痛基本消失，右上肢麻木癥狀基本緩解，僅在長時間低頭后仍有輕微不適，頸部活動度基本恢復正常。治療1個療程結(jié)束后，患者癥狀明顯改善，頸部疼痛及右上肢麻木癥狀基本消失，頸部活動正常。囑咐患者注意頸部保暖，避免長時間伏案工作，進行適當?shù)念i部功能鍛煉。第二篇患者信息：姓名：張XX性別：女年齡：45歲職業(yè)：教師就診日期：[具體日期]主訴：腰部疼痛伴下肢放射痛3個月，加重2周?，F(xiàn)病史：患者于3個月前因搬重物后出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛呈刺痛，活動時加重，休息后稍緩解。疼痛逐漸向下放射至右下肢后側(cè)及外側(cè)，伴有麻木感。曾自行貼敷膏藥（具體藥物不詳），癥狀無明顯改善。近2周來，因長時間站立授課，腰部疼痛及下肢放射痛癥狀加重，行走困難，需借助拐杖輔助行走，夜間疼痛加劇，影響睡眠。既往史：既往有腰部扭傷史，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。個人史：長期從事教師職業(yè)，每天站立授課時間約4-6小時，經(jīng)常彎腰批改作業(yè)。無吸煙、飲酒史。家族史：家族中無類似疾病史。體格檢查：-一般情況：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，跛行步入診室，自動體位，查體合作。-生命體征：體溫36.3℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。-腰部檢查：腰椎生理曲度變直，腰4-5棘突旁有明顯壓痛，可向下放射至右下肢后側(cè)及外側(cè)。腰部活動受限，前屈20°，后伸10°，左側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，左側(cè)側(cè)屈20°，右側(cè)側(cè)屈20°。-下肢檢查：右下肢皮膚感覺減退，以小腿后側(cè)及外側(cè)明顯，股四頭肌、腘繩肌肌力正常，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈肌力正常，跟腱反射減弱。直腿抬高試驗（右側(cè)）陽性，加強試驗陽性。輔助檢查：-X線檢查：腰椎正側(cè)位片顯示腰椎生理曲度變直，腰4-5椎間隙變窄。-MRI檢查：腰椎MRI提示腰4-5椎間盤突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根。中醫(yī)診斷：腰痛（寒濕痹阻證）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥針灸治療方案：1.選穴：-局部選穴：腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、陽陵泉。-遠端選穴：昆侖、承山、懸鐘。2.操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm或0.30mm×50mm毫針。腎俞、大腸俞直刺1-1.5寸，腰陽關(guān)直刺0.5-1寸，均施以提插捻轉(zhuǎn)補法；環(huán)跳穴直刺2-3寸，委中穴直刺1-1.5寸，陽陵泉直刺1-1.5寸，昆侖、承山、懸鐘穴直刺0.5-1寸，均施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后，在腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中穴位上連接電針儀，選用疏密波，強度以患者能耐受為度，留針30分鐘。3.治療頻率：每周治療3次，4周為1個療程。治療過程記錄：-第1次治療后，患者腰部疼痛及下肢放射痛稍有減輕，行走時疼痛程度較前緩解。-第3次治療后，腰部疼痛明顯減輕，下肢放射痛范圍縮小，麻木感較前減輕，夜間睡眠質(zhì)量有所提高。-第6次治療后，腰部疼痛基本緩解，下肢放射痛癥狀明顯減輕，僅在長時間行走后仍有輕微疼痛，右下肢皮膚感覺較前恢復。-第10次治療后，患者腰部疼痛消失，下肢放射痛癥狀基本消失，行走基本正常，無需借助拐杖，右下肢皮膚感覺基本恢復正常。治療1個療程結(jié)束后，患者癥狀顯著改善，腰部疼痛及下肢放射痛癥狀消失，腰部活動正常，行走自如。囑咐患者避免腰部過度勞累，注意腰部保暖，進行適當?shù)难抗δ苠憻挘缧★w燕、五點支撐法等。第三篇患者信息：姓名：王XX性別：男年齡：68歲職業(yè)：退休工人就診日期：[具體日期]主訴：左側(cè)面部肌肉不自主抽動1年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部肌肉不自主抽動，初起時僅為眼瞼輕微跳動，未予重視。此后，抽動逐漸加重，累及左側(cè)面頰、口角，抽動頻繁，情緒緊張、疲勞時加重，休息后可緩解。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“面肌痙攣”，給予口服藥物（卡馬西平）治療，癥狀有所緩解，但仍時有發(fā)作。近3個月來，左側(cè)面部肌肉抽動癥狀加重，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間延長，嚴重影響面部表情及日常生活，患者因此產(chǎn)生焦慮情緒。既往史：既往有高血壓病史10年，血壓控制尚可，長期服用硝苯地平緩釋片；有腦梗死病史2年，遺留右側(cè)肢體輕度活動不利。無糖尿病、心臟病等其他慢性疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。個人史：退休后生活規(guī)律，無吸煙、飲酒史。家族史：家族中無類似疾病史。體格檢查：-一般情況：神志清楚，精神焦慮，面色憔悴，左側(cè)面部肌肉不自主抽動，以眼瞼、面頰及口角明顯，抽動頻率約5-10次/分鐘。-生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓138/86mmHg。-面部檢查：左側(cè)眼瞼閉合無力，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜，皺眉、閉眼、鼓腮等動作受限。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼球運動正常，視力、視野正常。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，腱反射活躍，病理征陰性。左側(cè)面部感覺正常，聽力正常。輔助檢查：-頭顱MRI檢查：頭顱MRI平掃提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗死灶，未見明顯新發(fā)病灶。-腦電圖檢查：腦電圖未見明顯異常。中醫(yī)診斷：面風（肝風內(nèi)動證）西醫(yī)診斷：面肌痙攣針灸治療方案：1.選穴：-局部選穴：攢竹、魚腰、絲竹空、四白、顴髎、地倉、頰車、迎香。-遠端選穴：太沖、行間、風池、合谷。2.操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.25mm×25mm毫針。攢竹、魚腰、絲竹空穴平刺0.3-0.5寸，四白穴直刺0.2-0.3寸，顴髎穴斜刺0.5-0.8寸，地倉穴向頰車穴方向平刺0.8-1.2寸，頰車穴向地倉穴方向平刺0.8-1.2寸，迎香穴斜刺0.3-0.5寸，均施以輕刺激手法，以得氣為度；太沖、行間穴直刺0.5-0.8寸，風池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，合谷穴直刺0.5-1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。3.治療頻率：每周治療3次，4周為1個療程。治療過程記錄：-第1次治療后，患者左側(cè)面部肌肉抽動頻率稍有降低，抽動程度較前減輕。-第3次治療后，左側(cè)面部肌肉抽動明顯減少，發(fā)作間隔時間延長，焦慮情緒有所緩解。-第