支氣管哮喘病歷范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[患者民族]籍貫：[患者籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽[X]年，再發(fā)加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促，伴有咳嗽，為陣發(fā)性干咳，多于接觸花粉、塵螨或受涼后發(fā)作，每年發(fā)作[X]次，每次持續(xù)[X]天至[X]周不等，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“支氣管炎”，給予“氨茶堿、止咳糖漿”等藥物治療后癥狀可緩解。近[X]天來，患者因外出旅游接觸花粉后上述癥狀再發(fā)，且較前加重。喘息、氣促明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適。自行使用“沙丁胺醇?xì)忪F劑”吸入后癥狀緩解不明顯，遂來我院就診，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入院。自起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。工作環(huán)境中無明顯粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：110次/分呼吸：28次/分血壓：130/80mmHg身高：[X]cm體重：[X]kgBMI：[具體數(shù)值]kg/m22.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽稍充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：65%，淋巴細(xì)胞百分比：25%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比：8%，血紅蛋白：130g/L，血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L。2.血?dú)夥治鰌H：7.35，PaO?：60mmHg，PaCO?：40mmHg，HCO??：24mmol/L。3.胸部X線兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。4.肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比為40%，F(xiàn)EV?/FVC為60%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。5.過敏原檢測(cè)對(duì)花粉、塵螨等多種過敏原呈陽性反應(yīng)。十、初步診斷1.支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）2.呼吸衰竭（Ⅰ型）十一、診斷依據(jù)1.癥狀反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽[X]年，再發(fā)加重[X]天，接觸花粉后誘發(fā)，喘息、氣促明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難。2.體征端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長。3.輔助檢查肺功能提示FEV?占預(yù)計(jì)值百分比為40%，F(xiàn)EV?/FVC為60%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；血?dú)夥治鎏崾綪aO?：60mmHg，PaCO?正常；過敏原檢測(cè)對(duì)花粉、塵螨等多種過敏原呈陽性反應(yīng)。十二、鑒別診斷1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀多為慢性咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。肺功能檢查多為不完全可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。該患者為[具體年齡]，無長期吸煙史，癥狀以喘息、氣促為主，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，故可排除。2.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，發(fā)作時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺底可聞及濕啰音，心臟擴(kuò)大，心率增快，可聞及奔馬律。該患者無心臟病史，無咳粉紅色泡沫樣痰等表現(xiàn)，故可排除。3.支氣管肺癌支氣管肺癌患者多有長期吸煙史，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀，胸部CT可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。該患者無咯血、胸痛等癥狀，胸部X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療（1）臥床休息，取半臥位，給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀態(tài)。（2）避免接觸過敏原及刺激性物質(zhì)，保持室內(nèi)空氣清新。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。2.藥物治療（1）支氣管舒張劑①沙丁胺醇?xì)忪F劑：每次2噴，每4-6小時(shí)吸入1次，緩解支氣管痙攣。②氨茶堿：0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，增強(qiáng)呼吸肌收縮力，擴(kuò)張支氣管。（2）糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，減輕氣道炎癥。（3）抗過敏藥物氯雷他定片10mg，每日1次口服，減輕過敏反應(yīng)。（4）祛痰藥物氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，促進(jìn)痰液排出。3.病情監(jiān)測(cè)（1）密切觀察患者的生命體征、神志、喘息、氣促等癥狀的變化。（2）定期復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肺功能等指標(biāo)，了解病情的進(jìn)展及治療效果。4.健康教育（1）向患者及家屬講解支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，提高患者的自我管理能力。（2）指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、糖皮質(zhì)激素吸入劑等。（3）囑患者避免接觸過敏原及刺激性物質(zhì)，如花粉、塵螨、煙霧等，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。十四、病程記錄[日期1]，[星期]，[上/下午][X]時(shí)患者因反復(fù)喘息、氣促伴咳嗽[X]年，再發(fā)加重[X]天入院。入院時(shí)患者端坐呼吸，口唇發(fā)紺，喘息、氣促明顯，雙肺滿布哮鳴音。立即給予持續(xù)低流量吸氧、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入、氨茶堿靜脈滴注等治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，心率110次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度90%。已完善相關(guān)檢查，待檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步調(diào)整治療方案。[日期2]，[星期]，[上/下午][X]時(shí)今日患者喘息、氣促癥狀稍有緩解，仍感咳嗽，咳少量白色黏痰。查體：雙肺哮鳴音較前減少。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%；血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?40mmHg；胸部X線提示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。根據(jù)檢查結(jié)果，繼續(xù)目前治療方案，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注以減輕氣道炎癥，同時(shí)給予氨溴索注射液祛痰治療。[日期3]，[星期]，[上/下午][X]時(shí)患者喘息、氣促癥狀明顯緩解，可平臥休息，咳嗽減輕，咳痰量減少。查體：雙肺哮鳴音明顯減少。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.37，PaO?70mmHg，PaCO?38mmHg。繼續(xù)當(dāng)前治療，密切觀察病情變化。[日期4]，[星期]，[上/下午][X]時(shí)患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，喘息、氣促基本消失，偶有咳嗽，無咳痰。查體：雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音。復(fù)查肺功能：FEV?占預(yù)計(jì)值百分比為60%，F(xiàn)EV?/FVC為70%?？紤]患者病情穩(wěn)定，逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量，繼續(xù)給予支氣管舒張劑及抗過敏藥物維持治療。[日期5]，[星期]，[上/下午][X]時(shí)患者無明顯不適癥狀，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)等指標(biāo)均正常。肺功能較前明顯改善。今日給予出院，出院后繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑維持治療，定期門診復(fù)查。囑患者避免接觸過敏原，加強(qiáng)體育鍛煉，如有不適及時(shí)就診。十五、出院小結(jié)1.入院日期：[具體入院日期]2.出院日期：[具體出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷（1）支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）（2）呼吸衰竭（Ⅰ型）5.出院診斷（1）支氣管哮喘急性發(fā)作（緩解期）（2）呼吸衰竭（已糾正）6.治療經(jīng)過入院后給予持續(xù)低流量吸氧、支氣管舒張劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）、抗過敏藥物（氯