意識障礙病人的一般護理常規(guī)CONTENTS目錄01

意識障礙概述02

護理評估與Glasgow昏迷量表應用03

病情觀察與呼吸道護理04

體位、飲食與基礎護理05

安全管理與主要護理問題06

護理總結(jié)與展望意識障礙概述01意識障礙的定義與臨床意義意識障礙的核心定義意識障礙是由多種原因引發(fā)的嚴重腦功能紊亂狀態(tài)，表現(xiàn)為個體對自身及環(huán)境的感知能力障礙，或感知環(huán)境的精神活動出現(xiàn)異常，以興奮性降低為主要特征。臨床癥狀的典型譜系臨床可呈現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏睡直至昏迷的漸進性表現(xiàn)，昏迷作為嚴重階段，進一步分為淺昏迷和深昏迷，反映腦功能受損的不同程度。臨床評估的重要指標格拉斯哥昏迷量表（GCS）是國際通用的評估工具，通過睜眼、語言、運動反應三方面評分量化意識障礙程度，評分越低提示病情越嚴重，為診療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。意識障礙的分類與表現(xiàn)

01嗜睡狀態(tài)患者處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能基本正確回答問題，但刺激去除后迅速入睡，是意識障礙的早期較輕表現(xiàn)。

02意識模糊表現(xiàn)為注意力不集中、定向力障礙（對人物、時間、地點判斷錯誤），思維混亂，可有錯覺、幻覺，情感反應淡漠或躁動。

03昏睡狀態(tài)患者處于深度睡眠狀態(tài)，需強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）才能喚醒，醒后言語含糊或答非所問，刺激停止后立即進入昏睡。

04淺昏迷特征意識大部分喪失，不能被喚醒，對疼痛刺激有回避反應，吞咽、咳嗽、瞳孔對光等反射尚存在，生命體征相對平穩(wěn)。

05深昏迷特征意識完全喪失，對任何刺激均無反應，吞咽、咳嗽、瞳孔對光等所有反射消失，肢體呈弛緩狀態(tài)，生命體征常不穩(wěn)定。護理評估與Glasgow昏迷量表應用02護理評估的核心流程

資料收集與護理程序?qū)嵤┳o理評估首要環(huán)節(jié)為系統(tǒng)收集患者資料，涵蓋病史、癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，以此為基礎實施護理程序，確保護理措施的針對性與科學性。

意識障礙程度評估的核心地位評估意識障礙程度是護理的首要環(huán)節(jié)，需準確判斷患者處于嗜睡、意識模糊、昏睡或昏迷（淺昏迷、深昏迷）狀態(tài)，為后續(xù)護理干預提供關(guān)鍵依據(jù)。Glasgow昏迷量表（GCS）簡介

國際通用評估工具特性GCS是國際上廣泛應用的意識障礙評估工具，通過運動反應、語言反應及睜眼反應三部分對患者進行綜合評分，客觀反映意識障礙程度。

總分范圍及意義該量表總分最高15分，最低3分。15分表示意識清醒，3分提示意識障礙極為嚴重，分數(shù)越低，意識障礙程度越重。GCS評分標準：睜眼反應自動睜眼（4分）患者無需外界刺激，可自行睜眼，表明睜眼功能正常。呼喚睜眼（3分）在外界呼喚等言語刺激下，患者能夠睜眼回應。刺激睜眼（2分）需給予疼痛等較強刺激時，患者才有睜眼動作。任何刺激不睜眼（1分）無論接受何種刺激，患者均無睜眼反應。GCS評分標準：語言反應

定向準確（5分）患者能準確回答人物、時間、地點等問題，定向力正常。

不能準確回答問題（4分）患者雖能應答，但對人物、時間、地點等定向問題回答不準確。

胡言亂語、用詞不當（3分）患者言語雜亂無章，存在用詞錯誤或邏輯混亂的情況。

能發(fā)出無法理解的聲音（2分）患者僅能發(fā)出他人無法理解的聲音，無法進行有效言語交流。

無語言能力（1分）患者完全不能發(fā)出任何語言聲音。GCS評分標準：運動反應

按指令動作（6分）患者可根據(jù)醫(yī)護人員的指令完成相應動作，運動功能良好。

對刺痛能定位（5分）當受到疼痛刺激時，患者能準確指出疼痛部位。

對刺痛能躲避（4分）疼痛刺激下，患者會出現(xiàn)躲避動作，試圖遠離刺激源。

刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）（3分）刺痛后患者肢體出現(xiàn)屈曲反應，表現(xiàn)為去皮層強直狀態(tài)。

刺痛時肢體過伸（去大腦強直）（2分）受到刺痛刺激，患者肢體呈現(xiàn)過伸反應，即去大腦強直表現(xiàn)。

對刺痛無任何反應（1分）無論給予何種疼痛刺激，患者肢體均無任何反應。GCS評分結(jié)果判讀與臨床應用

輕度昏迷（13-14分）此分數(shù)段提示患者存在輕度意識障礙，意識水平輕度下降，但仍有一定的反應能力。

中度昏迷（9-12分）患者意識障礙程度為中度，對周圍環(huán)境及刺激的反應較遲鈍，需加強觀察與護理。

重度昏迷（3-8分）分數(shù)處于該范圍時，患者意識障礙極為嚴重，各項生理功能可能受到嚴重影響，需嚴密監(jiān)測病情變化。

病情判斷的重要性GCS評分是判斷患者意識障礙程度、評估病情嚴重程度及預后的重要指標，為臨床治療和護理方案的制定提供關(guān)鍵參考。病情觀察與呼吸道護理03生命體征與體征監(jiān)測要點核心監(jiān)測指標密切觀察生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及雙側(cè)瞳孔大小、對光反射，警惕腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高等陽性體征。GCS評分監(jiān)測頻率常規(guī)每12小時進行Glasgow評分；病情變化時立即增加評分次數(shù)，結(jié)果及時報告醫(yī)師，動態(tài)評估意識障礙程度。瞳孔觀察與特殊情況鑒別

重點患者瞳孔監(jiān)測Glasgow評分＜8分的重度昏迷患者，需嚴密觀察雙側(cè)瞳孔情況并詳細記錄，必要時縮短觀察間隔，早期識別腦疝風險。

藥物及術(shù)后瞳孔變化鑒別應用鎮(zhèn)靜藥物或全麻術(shù)后未清醒患者，可出現(xiàn)雙眼瞳孔縮小，需結(jié)合用藥史及意識狀態(tài)綜合判斷，避免與病理性瞳孔縮小混淆。呼吸道通暢的維護措施

無人工氣道患者管理必要時放置口咽通氣道，防止舌后墜，便于清除呼吸道分泌物，維持氣道開放。

人工氣道護理常規(guī)氣管插管/切開患者嚴格執(zhí)行相應護理常規(guī)，加強氣道濕化、吸痰及氣囊管理，預防感染。

肺部物理治療參數(shù)與機制使用排痰儀進行肺部物理治療時，設置頻率15～30Hz，通過振動加強氣道纖毛擺動，促進痰液引流，降低肺部感染風險。體位、飲食與基礎護理04體位護理與翻身拍背要求床頭抬高30°-45°的意義無特殊體位要求的患者，床頭抬高30°-45°，可促進顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時有助于減少胃內(nèi)容物反流，降低誤吸風險。仰臥時頭偏向一側(cè)的目的患者仰臥時，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物時能及時吸出，可有效防止分泌物或嘔吐物誤吸入氣管，保持呼吸道通暢。定時翻身拍背的操作規(guī)范定時為患者翻身拍背，注意保暖避免受涼，可促進痰液排出，預防肺部感染，同時能減少局部皮膚受壓時間，預防壓瘡發(fā)生。飲食護理與營養(yǎng)支持方案適宜飲食的選擇標準

給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以滿足患者機體代謝需求，促進身體恢復。靜脈補液的護理要點

患者不能進食時，按醫(yī)囑給予靜脈補液，需嚴格控制補液速度和量，密切觀察患者有無補液反應，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。胃腸外營養(yǎng)的護理要點

對于無法經(jīng)口進食且長期營養(yǎng)攝入不足者，按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，護理過程中要注意無菌操作，防止導管相關(guān)感染，監(jiān)測患者營養(yǎng)指標及肝腎功能?？谇?、皮膚與眼部護理細節(jié)口腔護理的具體操作每日行口腔護理3次，必要時遵醫(yī)囑使用藥物漱口水沖洗，沖洗時兩人合作，邊沖洗邊吸引以防誤吸；口唇干燥時涂潤滑油，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。皮膚護理的重點措施每2小時翻身1次或使用電動褥瘡治療儀預防壓瘡；及時為出汗多的患者更換衣服，保持皮膚及床單位清潔干燥；物理降溫時防凍傷，用熱水袋時防燙傷；長期昏迷者保持肢體功能位，預防肢體畸形、攣縮等。眼部護理的關(guān)鍵步驟及時清除眼部分泌物，避免眼部疾患；必要時遵醫(yī)囑用抗生素眼藥水滴眼；眼瞼不能閉合者，遵醫(yī)囑用藥保護并加蓋濕紗布，保持眼部濕潤清潔，預防角膜損傷。安全管理與主要護理問題05安全防護措施與實施要點

躁動患者的床檔與約束帶使用躁動患者須安裝床檔，必要時使用保護性約束帶適當約束，防止墜床或碰傷。抽搐時的牙墊防護抽搐發(fā)作時，立即用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌咬傷。活動義齒的摘除管理患者若有活動義齒，應及時摘除，防止義齒脫落誤入氣管導致窒息。指甲修剪與抓傷預防定期為患者修剪指甲，保持指甲短而平整，避免患者無意識抓傷自己。主要護理問題及原因分析

低效性呼吸形態(tài)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，因腦功能紊亂導致呼吸節(jié)律或深度異常。

清理呼吸道無效與意識狀態(tài)不清無法自行排出呼吸道分泌物有關(guān)，易引發(fā)氣道阻塞風險。

腦組織灌流改變與頭部病變相關(guān)，如顱內(nèi)壓升高或腦血液循環(huán)障礙影響腦組織血液供應。

有失用綜合征的危險與意識水平改變導致長期不能自主活動有關(guān)，可能引發(fā)肢體功能退化。

潛在危險性皮膚完整性受損與患者無法自行翻身有關(guān)，局部皮膚長期受壓易發(fā)生壓瘡。護理總結(jié)與展望06意識障礙護理的核心要點回顧精準評估：奠定護理基礎采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）從睜眼、語言、運動反應三方面評分，總分15分（最低3分），13～14分為輕度昏迷、9～12分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷，明確意識障礙程度以指導后續(xù)護理。動態(tài)觀察：把握病情變化每12小時進行GCS評分，病情變化時增加頻次；密切監(jiān)測生命體征、瞳孔大小及對光反射，GCS＜8分者需重點觀察瞳孔并縮短間隔，同時關(guān)注呼吸道通暢、管道使用及胃腸營養(yǎng)后反應?；A護理：維護患者生理功能保持床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背預防壓瘡；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，無法進食者實施靜脈補液或胃腸外營養(yǎng)；每日3次口腔護理，按需使用藥物漱口水，雙眼護理注重清潔與保護，防止角膜損傷。意識障礙護理的核心要點回顧

安全管理：規(guī)