天花后遺癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，農(nóng)民，因“全身多處皮膚瘢痕瘙癢、疼痛10余年，加重伴右眼視力下降3月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。幼年（約5歲時）曾罹患天花，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后痊愈，但遺留全身皮膚瘢痕。近10年來，患者全身瘢痕處反復(fù)出現(xiàn)瘙癢、干燥，冬季尤為明顯，偶有搔抓后皮膚破損滲液；3月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，伴眼干、異物感，無畏光、流淚及眼痛，未予特殊處理，癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療就診我院。（二）現(xiàn)病史詳細(xì)評估1.皮膚癥狀：患者全身可見彌漫性天花瘢痕，以面部、頸部、胸背部及四肢伸側(cè)為著。瘢痕類型以凹陷性瘢痕為主，部分融合成片，直徑0.2-2.5-不等，瘢痕表面皮膚菲薄、干燥，失去正常皮膚紋理，色素沉著明顯。面部瘢痕累及眼瞼、額部、面頰及下頜，其中右眼瞼瘢痕致上瞼輕度下垂，瞼裂閉合不全（縫隙約2mm）。胸背部及四肢瘢痕處可見多處搔抓痕，部分破損處有少量淡黃色滲液，周圍皮膚輕度紅腫，觸之皮溫稍高。VAS疼痛評分4分（靜息時），瘙癢評分7分（夜間明顯，影響睡眠）。2.眼部癥狀：右眼視力0.3，左眼視力0.8。右眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮點狀缺損（熒光素鈉染色陽性），前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼壓測量：右眼18mmHg，左眼16mmHg。眼科檢查提示“右眼干眼癥、角膜上皮損傷、輕度白內(nèi)障；右眼瞼瘢痕性瞼緣炎”。3.關(guān)節(jié)功能評估：患者雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)可見陳舊性天花瘢痕攣縮，致關(guān)節(jié)活動受限。雙手握拳時，掌指關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)80°（正常100°），指間關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)60°（正常90°）；雙膝關(guān)節(jié)伸直時可觸及10°屈曲畸形，下蹲時膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度100°（正常135°）。日?；顒幽芰υu分（Barthelx）75分，屬于中度依賴，其中穿衣、洗澡項目得分較低（分別為8分、5分）。4.心理社會評估：患者因面部及全身瘢痕影響外觀，性格內(nèi)向，社交活動減少，近3月因視力下降更感焦慮，擔(dān)心失明及生活不能自理。家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女對其照顧周到，但患者自身存在明顯的自我認(rèn)同障礙，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約4-5小時），食欲尚可，二便正常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：雙手正位X線片示：雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑，未見骨質(zhì)增生或破壞；雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示：膝關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，關(guān)節(jié)邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨破壞。3.皮膚分泌物檢查：取胸背部破損處滲液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、克林霉素敏感。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與天花遺留瘢痕瘙癢、搔抓致皮膚破損及感染有關(guān)。2.有感染加重的危險：與皮膚破損、細(xì)菌定植及患者免疫力可能下降有關(guān)。3.軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)瘢痕攣縮致關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。4.感知覺紊亂（視力下降）：與右眼干眼癥、角膜上皮損傷及白內(nèi)障有關(guān)。5.焦慮：與外觀改變、視力下降及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與瘢痕瘙癢、焦慮情緒有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：皮膚破損處滲液停止，紅腫消退，感染得到控制；瘢痕瘙癢、疼痛癥狀緩解，VAS瘙癢評分降至3分以下，疼痛評分降至2分以下。右眼干澀、異物感減輕，角膜上皮缺損愈合，視力穩(wěn)定在0.3以上。患者掌握關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度改善至90°，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形減輕至5°?；颊呓箲]情緒有所緩解，睡眠時長增加至每晚6小時以上。2.長期目標(biāo)（入院2-4周及出院后）：全身瘢痕皮膚保持清潔、濕潤，無新的破損及感染發(fā)生；患者掌握長期皮膚護理技巧。右眼干眼癥得到有效控制，白內(nèi)障x緩慢，視力維持穩(wěn)定；患者掌握眼部自我護理方法。關(guān)節(jié)活動度進一步改善，雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)95°以上，膝關(guān)節(jié)下蹲時屈曲角度達(dá)120°以上；Barthelx提升至90分以上，實現(xiàn)輕度依賴或獨立?；颊呓箲]情緒明顯緩解，自我認(rèn)同感增強，能主動參與社交活動；睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠7-8小時。（三）護理措施規(guī)劃針對上述護理診斷及目標(biāo)，制定涵蓋皮膚護理、眼部護理、關(guān)節(jié)康復(fù)護理、心理護理及睡眠干預(yù)等多方面的綜合護理措施，明確護理頻次、操作要點及評價標(biāo)準(zhǔn)，并由責(zé)任護士專人負(fù)責(zé)實施與評估。三、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護理干預(yù)1.感染創(chuàng)面護理：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水清潔破損創(chuàng)面，每日2次，清潔后涂抹克林霉素凝膠，范圍超出創(chuàng)面邊緣1-，然后用無菌紗布覆蓋。護理時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。每日觀察創(chuàng)面滲液量、顏色及紅腫情況，記錄創(chuàng)面愈合進度。入院第5天，患者破損處滲液明顯減少，紅腫消退；入院第10天，創(chuàng)面干燥結(jié)痂，無新的感染灶出現(xiàn)。2.瘢痕瘙癢與保濕護理：指導(dǎo)患者避免搔抓瘢痕處皮膚，修剪指甲至平齊，必要時佩戴棉質(zhì)手套入睡。每日給予全身瘢痕皮膚涂抹醫(yī)用凡士林軟膏或尿囊素維生素E乳膏，每日2次（晨起及睡前），涂抹時采用指腹輕柔按摩，促進藥物吸收，每次按摩時間約15-20分鐘。對于瘙癢明顯部位，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3次，或口服氯雷他定片10mg，每晚1次。同時，保持室內(nèi)溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境干燥加重皮膚瘙癢。入院第7天，患者瘙癢評分降至4分；入院第14天，瘙癢評分降至2分，夜間睡眠時無明顯搔抓動作。3.皮膚保護教育：向患者及家屬講解天花瘢痕皮膚的特點，強調(diào)避免摩擦、碰撞及接觸刺激性物質(zhì)（如肥皂、酒精等）。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿化纖或羊毛材質(zhì)服裝。洗澡時水溫控制在37-40℃，時間不超過15分鐘，避免使用搓澡巾，洗澡后及時涂抹保濕劑。出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述皮膚護理要點，并演示保濕劑涂抹方法。（二）眼部護理干預(yù)1.干眼癥護理：遵醫(yī)囑給予右眼玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，滴藥時指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，頭后仰，眼睛向上看，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。同時，給予右眼*局部熱敷，使用溫?zé)崦恚囟?0-45℃）敷于眼瞼，每日2次，每次15分鐘，促進瞼板腺分泌。入院第10天，患者右眼干澀、異物感明顯減輕，角膜上皮缺損經(jīng)熒光素鈉染色檢查提示愈合。2.瞼裂閉合不全護理：因右眼瞼瘢痕致瞼裂閉合不全，夜間睡眠時易發(fā)生暴露性角膜炎，指導(dǎo)患者夜間佩戴濕房鏡或涂抹紅霉素眼膏保護角膜。每日觀察眼瞼閉合情況及角膜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)角膜干燥及時處理。入院期間，患者未發(fā)生暴露性角膜炎加重情況。3.白內(nèi)障健康指導(dǎo)：向患者講解白內(nèi)障的x特點及日常注意事項，避免長時間用眼過度，減少強光刺激，外出時佩戴防紫外線眼鏡。定期復(fù)查視力及眼壓，若出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、頭痛等癥狀及時就診。告知患者目前白內(nèi)障處于輕度階段，暫無需手術(shù)治療，遵醫(yī)囑每半年復(fù)查一次眼科檢查。（三）關(guān)節(jié)康復(fù)護理1.關(guān)節(jié)功能評估與訓(xùn)練計劃制定：入院后第2天，聯(lián)合康復(fù)治療師對患者關(guān)節(jié)活動度進行詳細(xì)評估，制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練原則為循序漸進、主動與被動相結(jié)合，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。2.主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行雙手及膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓(xùn)練。雙手訓(xùn)練包括：掌指關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（握拳-伸指），每組15次，每日3組；指間關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每組10次，每日3組；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每組10次，每日3組。膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練包括：直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，下肢伸直，緩慢抬高至30°，保持5秒后放下），每組12次，每日3組；膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（坐位，緩慢屈膝至最大角度，保持3秒后伸直），每組15次，每日3組。訓(xùn)練過程中，責(zé)任護士在旁指導(dǎo)，糾正不正確的動作，確保訓(xùn)練效果。3.被動訓(xùn)練：對于關(guān)節(jié)活動受限較明顯的部位，由康復(fù)治療師或責(zé)任護士進行被動按摩與屈伸訓(xùn)練。雙手被動訓(xùn)練：一手固定患者腕部，另一手逐一活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)被動屈伸5-8次，每日2次。膝關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練：患者仰臥位，護理人員一手托住膝關(guān)節(jié)后側(cè)，另一手托住踝關(guān)節(jié)，緩慢屈膝至患者能耐受的最大角度，保持5秒后緩慢伸直，每組10次，每日2次。被動訓(xùn)練時動作輕柔緩慢，避免暴力操作。4.輔助器具使用指導(dǎo)：為患者提供握力球輔助手部訓(xùn)練，選擇直徑5-的軟質(zhì)握力球，指導(dǎo)患者每日握球訓(xùn)練3組，每組10分鐘。對于膝關(guān)節(jié)活動受限，指導(dǎo)患者上下樓梯時借助扶手，避免負(fù)重過大加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。入院第21天，患者雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)95°，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形減輕至3°，下蹲時膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)115°；出院時，雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)98°，膝關(guān)節(jié)下蹲屈曲角度達(dá)120°，Barthelx提升至92分。（四）心理護理與睡眠干預(yù)1.心理評估與溝通：責(zé)任護士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，采用焦慮自評x（SAS）定期評估患者情緒狀態(tài)，入院時患者SAS評分為65分（中度焦慮）。通過傾聽患者的傾訴，了解其內(nèi)心顧慮，給予情感支持與安慰，向患者講解天花后遺癥的可護理性及治療x，增強其治療信心。2.認(rèn)知行為干預(yù)：針對患者因外觀改變產(chǎn)生的自我認(rèn)同障礙，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病遺留的瘢痕，強調(diào)個人價值并非由外貌決定，鼓勵患者回憶過往積極經(jīng)歷及自身優(yōu)勢，增強自我認(rèn)同感。同時，邀請同病種恢復(fù)期患者與患者進行交流，分享護理經(jīng)驗與康復(fù)心得，緩解患者孤獨感。入院第14天，患者SAS評分降至50分（輕度焦慮）；出院時，SAS評分降至40分（無明顯焦慮）。3.睡眠干預(yù)：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈活動。睡前可給予溫水泡腳15分鐘，或聽輕柔舒緩的音樂放松心情。對于夜間瘙癢影響睡眠者，調(diào)整氯雷他定片服藥時間為睡前1小時，確保藥物在夜間發(fā)揮最佳止癢效果。入院第10天，患者每晚睡眠時長增至6-7小時；出院時，睡眠時長穩(wěn)定在7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（五）健康教育與出院指導(dǎo)1.居家護理指導(dǎo)：詳細(xì)制定居家皮膚護理、眼部護理及關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計劃，制作圖文并茂的護理手冊發(fā)放給患者及家屬。皮膚護理方面，強調(diào)每日保濕劑涂抹及避免搔抓的重要性；眼部護理方面，指導(dǎo)患者按時滴用眼藥水，定期復(fù)查眼科；關(guān)節(jié)訓(xùn)練方面，明確每日訓(xùn)練次數(shù)、強度及注意事項，要求家屬x患者堅持訓(xùn)練。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)口服氯雷他定片10mg，每晚1次，服用1周后根據(jù)瘙癢情況逐漸減量；右眼玻璃酸鈉滴眼液繼續(xù)使用，每日4次，1個月后復(fù)查眼科，根據(jù)病情調(diào)整用藥。講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如氯雷他定可能引起嗜睡，提醒患者服藥期間避免駕駛或從事高空作業(yè)。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當(dāng)案，出院后1周、2周、1個月、3個月進行電hua隨訪，了解患者皮膚、眼部情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，解答患者疑問，及時調(diào)整護理方案。告知患者若出現(xiàn)皮膚破損感染、視力突然下降、關(guān)節(jié)疼痛加重等情況，需及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過為期4周的系統(tǒng)護理干預(yù)，患者各項護理目標(biāo)基本達(dá)成。皮膚方面，破損創(chuàng)面完全愈合，無新的感染發(fā)生，瘢痕瘙癢、疼痛癥狀明顯緩解，患者掌握了長期皮膚護理技巧；眼部方面，右眼干眼癥得到有效控制，角膜上皮損傷愈合，視力穩(wěn)定在0.3，患者能正確進行眼部自我護理；關(guān)節(jié)功能方面，雙手及膝關(guān)節(jié)活動度顯著改善，日常活動能力明顯提高，Barthelx從入院時的75分提升至出院時的92分；心理方面，患者焦慮情緒明顯緩解，自我認(rèn)同感增強，睡眠質(zhì)量良好?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高，出院時表示能夠堅持居家護理與康復(fù)訓(xùn)練。（二）護理過程中存在的問題1.皮膚護理的精細(xì)化程度有待提高：患者全身瘢痕面積較大，部分部位（如背部、肩胛部）自我護理難度較高，家屬協(xié)助護理時存在操作不規(guī)范的情況，如保濕劑涂抹不均勻、按摩力度不當(dāng)?shù)?，可能影響護理效果。2.關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的依從性需進一步加強：患者初期對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不足，存在訓(xùn)練次數(shù)不夠、動作不到位的情況，雖經(jīng)護理人員反復(fù)指導(dǎo)與x后有所改善，但出院后長期堅持仍存在挑戰(zhàn)。3.眼部護理的延續(xù)性存在隱患：患者右眼瞼裂閉合不全情況需長期關(guān)注，出院后夜間佩戴濕房鏡或涂抹眼膏的依從性可能下降，若護理不當(dāng)，有發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險。4.心理護理的深度不夠：雖然患者焦慮情緒得到緩解，但對于外觀改變的心理創(chuàng)傷仍需長期干預(yù)，目前的心理護理多集中在情緒疏導(dǎo)，缺乏專業(yè)的心理治療技術(shù)支持，如認(rèn)知行為療法的系統(tǒng)應(yīng)用。（三）護理改進措施1.優(yōu)化皮膚護理指導(dǎo)方式：針對家屬協(xié)助護理存在的問題，制作視頻版皮膚護理教程，詳細(xì)演示不同部位瘢痕的清潔、保濕及按摩方法，通過微xin發(fā)送給患者及家屬，方便隨時觀看學(xué)習(xí)。同時，在隨訪時增加對家屬護理操作的評估與指導(dǎo)，確保護理措施落實到位。2.建立康復(fù)訓(xùn)練激勵機制：與患者及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練打ka計劃，患者每日完成訓(xùn)練后在打ka表上記錄，家屬x簽字。出院時給予患者康復(fù)訓(xùn)練日記本，鼓勵患者記錄訓(xùn)練感受與x。隨訪時根據(jù)患者訓(xùn)練完成情況給予表揚與鼓勵，對于堅持良好的患者可提供康復(fù)輔助器具