殘余膽囊切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，55歲，漢族，退休教師，因“反復右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊呒韧?年前在外院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復良好。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（二）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛可放射至右肩背部，伴惡心、無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹脹、腹瀉。自行口服“消炎利膽片”后癥狀可緩解，未予系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，平均每3-6個月發(fā)作1次，疼痛程度逐漸加重，緩解時間延長。1周前患者進食油膩食物后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，較前明顯加重，呈絞痛樣，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)。自行服藥后癥狀無緩解，為求進一步治療來我院就診，門診以“殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重近1個月下降約2kg。（三）體格檢查T：37.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重58kg，BMI：22.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右側(cè)腹部可見一長約1-的陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好。右上腹壓痛明顯，伴反跳痛，Murphy征陽性，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-15）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化（2025-10-15）：總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，血糖5.3mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-10-15）：肝臟大小形態(tài)正常，肝實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張。膽囊區(qū)可見一大小約3.5-×2.0-的殘余膽囊結(jié)構(gòu)，壁增厚，約0.5-，毛糙，內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.2-，后方伴聲影，可隨體位改變移動。膽總管內(nèi)徑0.6-，內(nèi)未見異?；芈?。胰腺、脾臟大小形態(tài)及回聲未見異常。腹部CT（2025-10-16）：殘余膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見高密度結(jié)石影，膽囊周圍脂肪間隙模糊，提示炎癥改變。肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。3.其他檢查：心電圖（2025-10-15）：竇性心律，大致正常心電圖。胸片（2025-10-15）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護理評估總結(jié)患者為中年女性，有膽囊切除手術(shù)史，此次因殘余膽囊結(jié)石伴膽囊炎入院，目前存在右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，體溫輕度升高，血常規(guī)提示細菌感染?；颊呔駹顟B(tài)欠佳，食欲睡眠受影響，對手術(shù)存在一定的焦慮情緒。護理評估重點關(guān)注患者疼痛程度、感染控制情況、營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)，同時做好術(shù)前準備及術(shù)后并發(fā)癥的預防與觀察。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理問題（1）急性疼痛：與殘余膽囊炎癥、結(jié)石刺激有關(guān)。（2）體溫過高：與膽囊炎癥感染有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛、惡心嘔吐導致進食減少有關(guān)。（4）焦慮：與對手術(shù)過程及預后不了解有關(guān)。（5）知識缺乏：缺乏殘余膽囊切除術(shù)術(shù)前相關(guān)知識。2.護理目標（1）患者術(shù)前疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）。（2）患者體溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃）。（3）患者術(shù)前營養(yǎng)狀況得到改善，體重無進一步下降。（4）患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。（5）患者及家屬掌握術(shù)前相關(guān)知識，能正確配合術(shù)前準備。3.護理措施方向（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采取舒適體位，分散注意力。（2）體溫監(jiān)測與控制：定時測量體溫，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑應用抗生素。（3）營養(yǎng)支持：給予清淡、易消化飲食，少量多餐，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（4）心理護理：與患者及家屬溝通，講解手術(shù)相關(guān)知識，緩解焦慮情緒。（5）健康宣教：指導患者術(shù)前禁食禁飲時間、皮膚準備、腸道準備等相關(guān)注意事項。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理問題（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有感染的風險：與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。（3）體液不足的風險：與手術(shù)出血、禁食禁飲有關(guān)。（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與術(shù)后禁食、消化功能未恢復有關(guān)。（5）活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、腸粘連等。（7）知識缺乏：缺乏術(shù)后康復及自我護理知識。2.護理目標（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，評分降至3分以下。（2）患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，引流管周圍無感染跡象。（3）患者體液平衡得到維持，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。（4）患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐漸改善，能逐步恢復正常飲食。（5）患者術(shù)后活動能力逐漸恢復，能獨立完成日?；顒?。（6）患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（7）患者及家屬掌握術(shù)后康復及自我護理知識。3.護理措施方向（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采用PCA泵鎮(zhèn)痛時做好護理；指導患者深呼吸、有效咳嗽時減輕疼痛的方法。（2）感染預防：保持手術(shù)切口清潔干燥，定期換藥；妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液性狀及量，嚴格執(zhí)行無菌操作。（3）體液管理：監(jiān)測生命體征、尿量、意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡。（4）營養(yǎng)支持：術(shù)后根據(jù)病情逐漸恢復飲食，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。（5）活動指導：鼓勵患者早期下床活動，逐漸增加活動量。（6）并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征、引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并報告醫(yī)生處理。（7）健康宣教：指導患者術(shù)后飲食、活動、傷口護理、引流管護理及復查等相關(guān)知識。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理過程與干預1.疼痛護理患者入院時主訴右上腹疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。告知患者臥床休息，采取半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。指導患者進行深呼吸訓練，緩慢吸氣后屏氣3秒，再緩慢呼氣，每次訓練10-15分鐘，每日3次。同時，通過與患者聊天、播放輕音樂等方式分散其注意力。每隔2小時評估一次疼痛評分，入院后12小時，患者疼痛評分降至2分，未再出現(xiàn)明顯疼痛加重情況。2.體溫護理患者入院時體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，每次擦拭15-20分鐘，每4小時測量一次體溫。同時，鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml。遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次。入院后第二天早晨測量體溫37.1℃，恢復至正常范圍，后續(xù)監(jiān)測體溫均維持在正常水平。3.營養(yǎng)護理評估患者食欲較差，近1個月體重下降2kg。給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，每日5-6次，每次100-150ml。觀察患者進食后有無惡心、嘔吐等不適，患者進食后無明顯不適。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，以補充營養(yǎng)。術(shù)前復查血常規(guī)及血生化，血紅蛋白132g/L，白蛋白43g/L，營養(yǎng)狀況較入院時略有改善，體重無進一步下降。4.心理護理與患者及家屬進行深入溝通，了解到患者擔心手術(shù)風險、術(shù)后疼痛及恢復情況。向患者詳細講解殘余膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間及術(shù)后恢復過程，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強患者的信心。耐心傾聽患者的疑問，逐一進行解答，給予心理支持和安慰。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。5.術(shù)前準備（1）皮膚準備：術(shù)前一日為患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚準備，范圍上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，剃除毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚，再用溫水擦拭干凈。告知患者術(shù)前一日晚沐浴，更換干凈病號服。（2）腸道準備：術(shù)前一日晚給予患者復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，囑患者在2小時內(nèi)勻速服完，觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時禁飲。（3）術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸片、血常規(guī)、生化、凝血功能等各項術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。（4）藥物準備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，預防感染；給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。（5）其他準備：術(shù)前為患者測量生命體征，T：36.8℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)服，去除首飾、義齒等，留置導尿管，建立靜脈通路。（二）術(shù)后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測患者于2025年10月18日在全麻下行“腹腔鏡下殘余膽囊切除術(shù)”，手術(shù)時間約90分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房?；夭》亢?，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。術(shù)后1小時，患者T：37.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：118/72mmHg，血氧飽和度98%。術(shù)后6小時，體溫升至38.0℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫后降至37.3℃。術(shù)后24小時，生命體征均恢復正常，持續(xù)監(jiān)測無異常。2.疼痛護理術(shù)后患者主訴手術(shù)切口疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCA），鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼注射液100μg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬PCA泵的使用方法，指導患者疼痛時自行按壓。每小時評估一次疼痛評分，術(shù)后2小時疼痛評分降至3分，術(shù)后6小時降至2分。術(shù)后24小時停用PCA泵，患者未再訴明顯疼痛，NRS評分維持在1-2分。指導患者在深呼吸、有效咳嗽時用手按壓手術(shù)切口，以減輕疼痛。3.引流管護理術(shù)后患者留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，標明引流管名稱及留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。觀察引流液的顏色、性狀及量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第二天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第三天引流液量約10ml。術(shù)后第四天，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察穿刺點有無滲液、滲血，給予無菌敷料覆蓋，定期更換。4.切口護理患者手術(shù)切口為腹腔鏡下3個小切口，分別位于臍部、右上腹及劍突下，切口長度分別為1.0-、0.5-、0.5-。術(shù)后每日觀察切口有無紅腫、滲液、滲血，保持切口清潔干燥。術(shù)后第一天用碘伏消毒切口，更換無菌敷料，切口無紅腫、滲液。術(shù)后第三天再次換藥，切口愈合良好，無感染跡象。術(shù)后第七天拆線，切口甲級愈合。5.體液平衡護理術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充晶體液、膠體液及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后第一天補液量為2500ml，其中生理鹽水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，平衡液1000ml，內(nèi)含氯化鉀3g。監(jiān)測患者尿量，術(shù)后第一天尿量約1500ml，顏色清亮。術(shù)后第二天補液量減少至2000ml，尿量約1600ml。術(shù)后第三天患者開始進食流質(zhì)飲食，補液量減至1500ml。術(shù)后第四天完全停止靜脈補液，患者進食及飲水正常，尿量維持在1500-2000ml/日，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。6.營養(yǎng)護理術(shù)后6小時患者意識清楚，無惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予少量溫開水。術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，患者進食后無不適。術(shù)后第二天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，少量多餐。術(shù)后第三天患者進食半流質(zhì)飲食后無腹脹、腹痛，改為軟食，如軟米飯、魚肉、蔬菜泥等。術(shù)后第五天恢復普通飲食，指導患者進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物，少量多餐，細嚼慢咽。術(shù)后一周復查血常規(guī)及血生化，血紅蛋白128g/L，白蛋白41g/L，營養(yǎng)狀況良好。7.活動護理術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進行翻身活動，每2小時翻身一次，預防壓瘡。術(shù)后第一天鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，適應后在護士陪同下在病房內(nèi)緩慢行走，每次行走10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第二天增加活動時間，每次行走20-30分鐘，每日4-5次。術(shù)后第三天患者可獨立在病房及走廊內(nèi)行走，活動量逐漸增加。指導患者活動時注意保護引流管，避免牽拉。通過早期活動，患者胃腸功能恢復良好，術(shù)后第一天排氣，術(shù)后第二天排便，無腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。8.并發(fā)癥觀察與護理（1）出血：密切觀察患者生命體征、面色、意識狀態(tài)，觀察手術(shù)切口及引流液情況。術(shù)后患者未出現(xiàn)切口滲血不止、引流液呈鮮紅色且量增多等情況，無出血并發(fā)癥發(fā)生。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，觀察引流液顏色及性狀。術(shù)后引流液為淡紅色血性液體逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，無膽汁樣液體引出，患者無腹痛、黃疸等癥狀，未發(fā)生膽瘺。（3）腸粘連：鼓勵患者早期下床活動，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。患者術(shù)后胃腸功能恢復良好，排氣排便正常，無腸粘連發(fā)生。（4）肺部感染：指導患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，每2小時一次?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。9.健康宣教術(shù)后向患者及家屬進行詳細的健康宣教：（1）飲食指導：術(shù)后一個月內(nèi)避免進食油膩、辛辣刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等，進食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如魚、蝦、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，少量多餐，細嚼慢咽。（2）活動指導：術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，可進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加活動量。（3）傷口護理：術(shù)后一周內(nèi)保持傷口清潔干燥，避免沾水，拆線后若傷口無異常，可逐漸恢復正常洗澡。（4）癥狀觀察：告知患者術(shù)后若出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等不適癥狀，應及時就醫(yī)。（5）復查指導：術(shù)后一個月來院復查腹部超聲，了解術(shù)后恢復情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，術(shù)前給予山莨菪堿解痙止痛，配合深呼吸、分散注意力等非藥物措施；術(shù)后采用PCA泵鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.早期活動指導到位：術(shù)后積極鼓勵患者早期下床活動，制定了循序漸進的活動計劃，從床上翻身到床邊坐起，再到下床行走，逐步增加活動量。早期活動促進了患者胃腸功能的恢復，預防了腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。3.心理護理細致入微：術(shù)前充分了解患者的焦慮情緒，通過講解手術(shù)知識、介紹成功案例、給予心理支持等方式，緩解了患者的焦慮，使患者能積極配合治療護理。術(shù)后及時與患者溝通，了解其需求，給予關(guān)心和照顧，增強了患者的康復信心。4.并發(fā)癥觀察及時：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及體征、引流液情況等，制定了詳細的并發(fā)癥觀察清單，對可能出現(xiàn)的出血、膽瘺、腸粘連等并發(fā)癥做到了早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處理，確保患者術(shù)后恢復順利，未發(fā)生任何并發(fā)癥。（二）存在不足與改進措施1.存在不足（1）術(shù)前健康宣教不夠全面：在術(shù)前健康宣教過程中，雖然向患者及家屬講解了術(shù)前準備的相關(guān)知識，但對殘余膽囊疾病的病因