帶蒂肌瓣移植術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致左小腿疼痛、腫脹、活動受限6小時(shí)”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容。左小腿中段至下段明顯腫脹，周徑較右側(cè)增寬4-，皮膚張力高，可見約3-×2-皮膚破損，創(chuàng)面有少量血性滲液，污染程度Ⅱ度。左小腿后側(cè)及外側(cè)壓痛明顯，可觸及骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動減弱（搏動強(qiáng)度2+，右側(cè)為3+），足背皮膚溫度較右側(cè)低約2℃，左足趾感覺遲鈍，末梢循環(huán)尚可（毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒）。2.輔助檢查：急診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.3%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；血糖5.6mmol/L。3.影像學(xué)檢查：左小腿X線片示左脛骨中段粉碎性骨折，骨折線累及髓腔，骨折端移位明顯；左小腿CT平掃+三維重建示左脛骨中段粉碎性骨折，碎骨片較多，周圍軟組織腫脹明顯，可見皮下氣腫；左小腿MRI示左脛骨骨折伴周圍軟組織損傷，左小腿后側(cè)肌群部分肌纖維斷裂，*局部血腫形成，腓腸肌血供尚可。（三）診斷與手術(shù)方案入院診斷：1.左脛骨中段粉碎性骨折；2.左小腿軟組織挫裂傷伴部分肌肉斷裂；3.高血壓病2級（很高危組）。骨科團(tuán)隊(duì)會診后認(rèn)為，患者左脛骨骨折粉碎嚴(yán)重，周圍軟組織損傷伴肌肉斷裂，骨折端血供較差，單純內(nèi)固定術(shù)愈合難度大，且存在皮膚軟組織缺損風(fēng)險(xiǎn)，決定行“左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+帶蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣移植術(shù)”，以促進(jìn)骨折愈合及軟組織修復(fù)。手術(shù)擬定于入院后第3天進(jìn)行。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：（1）術(shù)前患者疼痛評分控制在≤4分；（2）患肢腫脹程度減輕，末梢循環(huán)維持良好；（3）患者及家屬掌握術(shù)前注意事項(xiàng)，焦慮情緒緩解；（4）無術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生，各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完善，符合手術(shù)條件。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察患肢腫脹、疼痛、末梢循環(huán)及感覺運(yùn)動情況；（2）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理鎮(zhèn)痛措施；（3）患肢護(hù)理：抬高患肢，給予冷敷，必要時(shí)行患肢持續(xù)牽引；（4）心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解手術(shù)方案及預(yù)后，緩解焦慮；（5）術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，備皮、皮試、腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：（1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無出血、感染等并發(fā)癥；（2）帶蒂肌瓣成活良好，皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常；（3）患者疼痛評分控制在≤3分；（4）患肢功能得到逐步恢復(fù)，患者掌握正確的功能鍛煉方法；（5）患者營養(yǎng)狀況良好，心理狀態(tài)穩(wěn)定，順利康復(fù)出院。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測一次，平穩(wěn)后改為每2-4小時(shí)一次；（2）皮瓣護(hù)理：密切觀察肌瓣顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；（3）體位護(hù)理：保持患肢于功能位，避免肌瓣蒂部受壓；（4）疼痛管理：根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛措施；（5）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防感染、深靜脈血栓、肌瓣壞死等并發(fā)癥；（6）營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)支持；（7）功能鍛煉：制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉；（8）心理護(hù)理：關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)1.病情觀察與患肢護(hù)理：入院后立即將患者安置于骨科病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征每2小時(shí)一次?；贾Ц咧粮哂谛呐K水平20-30-，墊軟枕支撐，避免*局部受壓。入院后前48小時(shí)給予患肢冷敷，每次20-30分鐘，間隔1-2小時(shí)一次，以減輕腫脹和疼痛。每日測量患肢小腿周徑（取骨折上、中、下三點(diǎn)），并與健側(cè)對比，記錄變化情況。3月10日16：00評估患肢周徑：骨折上10-處為38-（健側(cè)34-），骨折處為42-（健側(cè)36-），骨折下10-處為35-（健側(cè)32-）；足背動脈搏動2+，皮膚溫度35.5℃（健側(cè)37.2℃），毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。3月11日晨查房時(shí)，患者主訴患肢疼痛較前減輕，復(fù)查患肢周徑較入院時(shí)縮小1-2-，末梢循環(huán)無明顯變化。2.疼痛管理：患者入院時(shí)疼痛評分（NRS）為7分，遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mgbid。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分，1小時(shí)后降至4分。同時(shí)指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。3月11日夜間患者疼痛評分升至5分，遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)前2小時(shí)，患者疼痛評分維持在3-4分，未再給予鎮(zhèn)痛藥物。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為58分。責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解帶蒂肌瓣移植術(shù)的手術(shù)原理、優(yōu)勢及成功案例，介紹主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，讓患者對治療過程有清晰的認(rèn)識。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，3月11日SAS評分為45分。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、胸部X線片等，結(jié)果均未見明顯異常。3月12日術(shù)前一日，給予患者左下肢備皮（范圍自膝關(guān)節(jié)上10-至踝關(guān)節(jié)下5-），備皮后用碘伏消毒皮膚。遵醫(yī)囑行頭孢呋辛鈉皮試（陰性），術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，指導(dǎo)患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。術(shù)前測量患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg，均在正常范圍。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.生命體征監(jiān)測與病情觀察：患者于3月13日9：00-14：30在全麻下行“左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+帶蒂腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣移植術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧（2L/min）。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次：9：30體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg；10：30體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/78mmHg；11：30體溫36.7℃，脈搏79次/分，呼吸18次/分，血壓128/75mmHg；12：30體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/72mmHg；13：30體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓126/73mmHg；14：30體溫36.9℃，脈搏74次/分，呼吸17次/分，血壓125/70mmHg。生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6小時(shí)停用心電監(jiān)護(hù)及吸氧。2.帶蒂肌瓣護(hù)理：這是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。術(shù)后立即觀察肌瓣情況：肌瓣顏色呈淡紅色，與周圍正常皮膚顏色一致；溫度36.5℃，與健側(cè)皮膚溫度相差0.5℃；毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒；肌瓣質(zhì)地柔軟，無腫脹。制定肌瓣觀察記錄表，每小時(shí)觀察并記錄一次，術(shù)后24小時(shí)后改為每2小時(shí)一次，48小時(shí)后改為每4小時(shí)一次。3月13日16：00觀察肌瓣顏色仍為淡紅色，溫度36.4℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒；18：00肌瓣顏色略紅，溫度36.6℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒；20：00肌瓣顏色正常，溫度36.5℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。3月14日晨查房時(shí)，肌瓣無異常，繼續(xù)密切觀察。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，肌瓣均維持良好狀態(tài)，未出現(xiàn)顏色蒼白、青紫、溫度降低等缺血表現(xiàn)。3.體位護(hù)理：術(shù)后保持患者平臥位，左下肢墊軟枕抬高，使患肢高于心臟水平20-30-，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。同時(shí)注意避免肌瓣蒂部受壓，告知患者及家屬不可隨意翻動患肢，更換體位時(shí)需在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行，保持患肢于中立位，防止肌瓣蒂部牽拉、扭曲。術(shù)后第3天，在護(hù)士協(xié)助下患者可在床上半坐臥位（床頭抬高30°），但仍需保持患肢抬高狀態(tài)。4.疼痛管理：術(shù)后患者返回病房時(shí)疼痛評分（NRS）為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，用藥后1小時(shí)疼痛評分降至3分。術(shù)后6小時(shí)疼痛評分升至4分，給予口服塞來昔布膠囊200mg，1小時(shí)后疼痛評分降至2分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評分維持在2-3分，按需給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第2天起，疼痛評分逐漸降低，維持在1-2分，改為每日口服塞來昔布膠囊200mgbid，至術(shù)后第5天，患者疼痛評分降至1分以下，停用鎮(zhèn)痛藥物。5.傷口與引流管護(hù)理：術(shù)后患者左小腿手術(shù)切口處放置一根負(fù)壓引流管，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液，量約150ml；術(shù)后第2天引流液為淡紅色血性液，量約80ml；術(shù)后第3天引流液為淡黃色滲出液，量約30ml。術(shù)后第4天，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察傷口有無滲血、滲液，每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚，更換無菌敷料，保持傷口清潔干燥。術(shù)后第7天傷口換藥時(shí)，見傷口無紅腫、滲液，愈合良好。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5gq8h，共使用5天。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時(shí)戴無菌手套，避免交叉感染。監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后前3天患者體溫波動在36.8-37.2℃之間，無發(fā)熱。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每小時(shí)做10-15次，每次1-2分鐘；協(xié)助患者進(jìn)行下肢肌肉按摩，每日3次，每次15-20分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，共使用7天。術(shù)后第7天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（3）肌瓣壞死預(yù)防：除密切觀察肌瓣情況外，避免患肢受壓，保持肌瓣蒂部血供良好。告知患者避免吸煙及接觸二手煙，防止血管痙攣影響肌瓣血供。7.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后（術(shù)后6小時(shí)排氣），給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食，最后至普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合和肌瓣成活。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%；生化檢查：白蛋白38g/L，均在正常范圍?；颊呤秤己?，每日進(jìn)食量充足。8.功能鍛煉：制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)進(jìn)行。術(shù)后第1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮運(yùn)動，每小時(shí)10-15分鐘，每日4-6次。術(shù)后第3-5天：在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第6-10天：開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸運(yùn)動，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸過渡到主動屈伸運(yùn)動。術(shù)后第11-14天：患者可在床上坐起，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，嘗試扶床沿站立（患肢部分負(fù)重），每次5-10分鐘，每日2-3次。功能鍛煉過程中，密切觀察患者反應(yīng)，避免過度鍛煉導(dǎo)致不適。9.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后患者因擔(dān)心肌瓣成活情況及功能恢復(fù)，仍有輕微焦慮，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，告知肌瓣觀察情況及恢復(fù)進(jìn)度，鼓勵患者積極配合治療和功能鍛煉。同時(shí)給予健康指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法、復(fù)診時(shí)間等?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，積極參與功能鍛煉。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.精細(xì)化的肌瓣觀察：建立了詳細(xì)的肌瓣觀察記錄表，每小時(shí)記錄肌瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌瓣血供變化，為肌瓣成活提供了有力保障。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)肌瓣?duì)顟B(tài)穩(wěn)定，未出現(xiàn)缺血壞死等并發(fā)癥。2.個(gè)性化的疼痛管理：根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用口服藥物與靜脈藥物相結(jié)合的方式，有效控制患者疼痛，術(shù)后疼痛評分逐漸降低，提高了患者的舒適度和休息質(zhì)量，促進(jìn)了康復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：與骨科醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療和護(hù)理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情給予營養(yǎng)指導(dǎo)，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了傷口愈合和肌瓣成活。4.系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)：制定了循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，從術(shù)后早期的踝泵運(yùn)動到后期的站立訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患肢功能。在鍛煉過程中，護(hù)士全程指導(dǎo)和協(xié)助，確保鍛煉的安全性和有效性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估疼痛，但在患者夜間睡眠時(shí)，疼痛評估不夠及時(shí)，有時(shí)患者因疼痛醒來后才進(jìn)行評估和處理，影響了患者的睡眠質(zhì)量。2.功能鍛煉的指導(dǎo)方式不夠豐富：目前主要采用口頭指導(dǎo)和示范的方式，部分患者對功能鍛煉的動作要領(lǐng)掌握不夠準(zhǔn)確，影響了鍛煉效果。缺乏可視化的指導(dǎo)資料，如視頻、圖片等。3.患者及家屬的健康宣教深度不足：雖然進(jìn)行了健康宣教，但部分內(nèi)容講解不夠深入，