干燥綜合征合并口干的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“口干、眼干3年，加重伴吞咽困難1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干癥狀，進(jìn)食干性食物需頻繁飲水，同時伴眼干、異物感，未予系統(tǒng)診治。1個月前口干癥狀明顯加重，夜間需多次起床飲水，影響睡眠，進(jìn)食饅頭、面包等干性食物時需大量飲水協(xié)助吞咽，偶有口腔黏膜潰瘍，遂來我院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族中無類似疾病患者。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重55kg，體重x21.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，慢性病容?？诖金つじ稍铩⒙陨n白，無皸裂，口腔內(nèi)可見少量白色黏痰附著，舌面干燥、舌苔薄白，舌乳頭略萎縮，雙側(cè)腮腺無腫大，按壓腮腺無明顯唾液分泌。雙眼結(jié)膜輕度充血，淚膜破裂時間（BUT）左眼3秒，右眼2秒，Schirmer試驗(yàn)Ⅰ級左眼5mm/5min，右眼4mm/5min。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見明顯異常，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、畸形及活動受限。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血沉（ESR）35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）。抗核抗體（ANA）陽性（1:320），抗干燥綜合征A抗原（抗SSA）抗體陽性，抗干燥綜合征B抗原（抗SSB）抗體陽性，類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（正常參考值0-30IU/ml）。免疫球蛋白G（IgG）22g/L（正常參考值7-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）3.5g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M（IgM）1.8g/L（正常參考值0.5-2.2g/L）。唾液流率測定：靜息唾液流率0.1ml/min（正常參考值＞0.5ml/min），刺激后唾液流率0.3ml/min（正常參考值＞1.0ml/min）。2.影像學(xué)檢查：腮腺超聲示雙側(cè)腮腺內(nèi)可見多個直徑2-3mm的低回聲區(qū)，邊界欠清，血流信號稍增多。胸部CT未見明顯異常，腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.其他檢查：唇腺活檢：取下唇內(nèi)側(cè)黏膜組織，病理示腺泡萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤（浸潤灶＞1個/4mm2），符合干燥綜合征病理改變。（四）診斷與病情評估根據(jù)患者口干、眼干癥狀，結(jié)合抗核抗體陽性、抗SSA及抗SSB抗體陽性、唇腺活檢示淋巴細(xì)胞浸潤、唾液流率降低、淚膜破裂時間縮短及Schirmer試驗(yàn)陽性等檢查結(jié)果，符合2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為原發(fā)性干燥綜合征，合并重度口干?；颊吣壳爸饕嬖诘膯栴}包括：口干導(dǎo)致的吞咽困難、口腔黏膜損傷風(fēng)險增加、睡眠障礙，以及對疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致的焦慮情緒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.口腔黏膜受損與唾液分泌減少、口腔干燥有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險與口干導(dǎo)致吞咽困難、進(jìn)食減少有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與夜間口干需頻繁飲水有關(guān)。4.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、癥狀持續(xù)存在影響生活質(zhì)量有關(guān)。5.知識缺乏與對干燥綜合征的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者口干癥狀得到緩解，靜息唾液流率提升至0.3ml/min以上，刺激后唾液流率提升至0.6ml/min以上，進(jìn)食干性食物無需大量飲水協(xié)助吞咽。2.患者口腔黏膜保持完整，無新發(fā)潰瘍，口腔pH值維持在6.5-7.5之間。3.患者營養(yǎng)攝入充足，體重穩(wěn)定或略有增加，無體重下降。4.患者睡眠質(zhì)量改善，夜間飲水次數(shù)減少至1次以內(nèi)，睡眠時間達(dá)到7-8小時/天。5.患者焦慮情緒緩解，焦慮自評x（SAS）評分由入院時的55分降至50分以下。6.患者及家屬掌握干燥綜合征合并口干的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能夠正確進(jìn)行口腔護(hù)理、飲食調(diào)整及用藥管理。（三）護(hù)理重點(diǎn)1.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，預(yù)防口腔感染及黏膜損傷。2.指導(dǎo)患者合理飲食，增加水分?jǐn)z入，改善吞咽困難癥狀。3.改善患者睡眠環(huán)境，減少口干對睡眠的影響。4.提供心理支持，緩解患者焦慮情緒。5.開展健康宣教，提高患者自我管理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）口腔護(hù)理干預(yù)1.口腔清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者采用改良式口腔護(hù)理方法，每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時間不少于3分鐘，刷牙后使用含氟漱口水漱口（每次含漱30秒后吐出）。飯后及時用溫水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣。對于牙齒鄰面及牙齦溝內(nèi)的食物殘渣，指導(dǎo)患者使用牙線或牙縫刷進(jìn)行清潔，每日2次。每日評估患者口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍、出血、感染等跡象，每周測量口腔pH值2次。入院時患者口腔pH值為6.0，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)1周后，口腔pH值升至6.8。2.唾液替代治療：遵醫(yī)囑給予患者人工唾液（主要成分為羧甲基纖維素鈉），每次10ml，每日4-6次，口干明顯時可隨時使用。指導(dǎo)患者將人工唾液含于口中，緩慢吞咽，以充分濕潤口腔黏膜。同時，告知患者避免使用含酒精、薄荷等刺激性成分的口腔護(hù)理產(chǎn)品，以免加重口腔干燥。3.促進(jìn)唾液分泌：指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔功能鍛煉，如鼓腮、叩齒、舌頭運(yùn)動等，每次10-15分鐘，每日3次，以促進(jìn)唾液腺血液循環(huán)，刺激唾液分泌。在醫(yī)生指導(dǎo)下，給予患者毛果蕓香堿片5mg口服，每日3次，促進(jìn)唾液分泌。用藥前告知患者藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出汗增多、心悸、腹痛等，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.口腔感染預(yù)防：保持口腔濕潤是預(yù)防口腔感染的關(guān)鍵，除上述措施外，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml。定期進(jìn)行口腔細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測口腔菌群變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生口腔感染。（二）飲食護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口干癥狀，制定個性化飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、濕潤、易消化的食物，如粥、爛面條、蒸蛋、豆腐等，避免進(jìn)食辛辣、油炸、過咸、過干的食物，如辣椒、炸雞、咸菜、餅干等。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜水果，如西瓜、橙子、梨、黃瓜、西紅柿等，以補(bǔ)充水分和維生素。對于干性食物，如饅頭、面包、米飯等，建議患者在食用前用溫水或湯浸泡后再食用，以方便吞咽。2.進(jìn)食方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致吞咽困難。進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，充分利用唾液濕潤食物，減輕吞咽負(fù)擔(dān)。進(jìn)食后及時漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者進(jìn)食量，每周測量體重1次，評估患者營養(yǎng)狀況。入院時患者體重55kg，住院2周后體重增至56kg，營養(yǎng)狀況良好。同時，監(jiān)測患者血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，入院時血清白蛋白38g/L，住院2周后升至40g/L，均在正常范圍內(nèi)。（三）睡眠護(hù)理干預(yù)1.睡眠環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者使用加濕器增加室內(nèi)空氣濕度，緩解口干癥狀。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前1小時避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可飲用少量溫牛奶或溫水。睡前進(jìn)行口腔清潔，使用人工唾液濕潤口腔。協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位，如半臥位或側(cè)臥位，減少口干對睡眠的影響。3.睡眠監(jiān)測：每日記錄患者睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、夜間覺醒次數(shù)及原因等。入院時患者夜間覺醒次數(shù)為3-4次，主要因口干飲水，睡眠時間約5小時。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)1周后，患者夜間覺醒次數(shù)減少至1次，睡眠時間延長至6-7小時；護(hù)理干預(yù)2周后，夜間覺醒次數(shù)基本為0-1次，睡眠時間達(dá)到7-8小時。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者SAS評分為55分，存在輕度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要為對疾病的預(yù)后不了解、擔(dān)心癥狀持續(xù)影響生活質(zhì)量。2.心理支持：主動與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細(xì)講解干燥綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病是一種慢性自身免疫性疾病，雖然目前無法根治，但通過積極治療和護(hù)理可以有效控制癥狀，提高生活質(zhì)量。介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日1-2次，每次15-20分鐘。通過放松訓(xùn)練緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量?；颊呓?jīng)過2周的心理護(hù)理干預(yù)后，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）用藥護(hù)理干預(yù)1.藥物指導(dǎo)：患者入院后遵醫(yī)囑給予潑尼松片10mg口服，每日1次，抑制免疫反應(yīng)；羥氯喹片0.2g口服，每日2次，調(diào)節(jié)免疫；毛果蕓香堿片5mg口服，每日3次，促進(jìn)唾液分泌。向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如潑尼松可能引起血糖升高、骨質(zhì)疏松等，羥氯喹可能引起視網(wǎng)膜病變等，毛果蕓香堿可能引起出汗增多、心悸等。告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。2.不良反應(yīng)監(jiān)測：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等指標(biāo)。每周檢查眼底1次，監(jiān)測羥氯喹可能引起的視網(wǎng)膜病變。患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（六）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及干燥綜合征的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等。告知患者干燥綜合征是一種慢性疾病，需要長期治療和隨訪，鼓勵患者積極配合治療。2.自我護(hù)理技能宣教：指導(dǎo)患者掌握口腔護(hù)理的方法，如正確刷牙、使用牙線、含漱口水等；掌握飲食調(diào)整的方法，如選擇合適的食物、少食多餐等；掌握促進(jìn)唾液分泌的方法，如口腔功能鍛煉、使用人工唾液等。告知患者注意眼部護(hù)理，避免長時間使用電子產(chǎn)品，外出時佩戴墨鏡，防止眼睛干澀加重。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。避免吸煙、飲酒，避免接觸刺激性物質(zhì)。4.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期到醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、肝腎功能等指標(biāo)，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。如有口干、眼干癥狀加重或出現(xiàn)其他不適，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過2周的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，口干癥狀明顯緩解，靜息唾液流率由入院時的0.1ml/min提升至0.4ml/min，刺激后唾液流率由0.3ml/min提升至0.7ml/min，進(jìn)食干性食物無需大量飲水協(xié)助吞咽?？谇火つけ３滞暾?，無新發(fā)潰瘍，口腔pH值維持在6.8-7.2之間。營養(yǎng)攝入充足，體重由55kg增至56kg，血清白蛋白由38g/L升至40g/L。睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間飲水次數(shù)減少至0-1次，睡眠時間達(dá)到7-8小時/天。焦慮情緒緩解，SAS評分由55分降至45分?；颊呒凹覍僬莆樟烁稍锞C合征合并口干的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能夠正確進(jìn)行口腔護(hù)理、飲食調(diào)整及用藥管理?；颊哂?025年3月24日病情好轉(zhuǎn)出院。（二）護(hù)理不足1.口腔護(hù)理評估不夠全面：在護(hù)理過程中，主要關(guān)注患者口腔黏膜的完整性和pH值，對患者牙齒的健康狀況評估不夠詳細(xì)，如牙齒的齲壞情況、牙齦的炎癥程度等。部分患者可能因長期口干導(dǎo)致齲齒發(fā)生率增加，若評估不全面，可能會延誤齲齒的早期發(fā)現(xiàn)和治療。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然對患者進(jìn)行了心理評估和心理支持，但在與患者溝通交流時，對患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和顧慮挖掘不夠深入，如患者擔(dān)心疾病會影響今后的生活質(zhì)量、給家人帶來負(fù)擔(dān)等，未能針對性地給予更有效的心理疏導(dǎo)。3.健康宣教的方式較為單一：目前健康宣教主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊的方式，形式較為單一，患者的接受度和記憶度可能不夠理想。對于部分文化程度較低的患者，可能難以理解和掌握相關(guān)知識。（三）改進(jìn)措施1.完善口腔護(hù)理評估內(nèi)容：制定詳細(xì)的口腔護(hù)理評估表，除了評估口腔黏膜和pH值外，增加對牙齒齲壞情況、牙齦炎癥程度、牙齒松動情況等的評估。每周邀請牙科醫(yī)生對患者進(jìn)行口腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題，如齲齒充填、牙齦炎治療等，提高口腔護(hù)理的質(zhì)量。2.深化心理護(hù)理干預(yù)：采用個性化的心理護(hù)理方法，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、文化背景、家庭情況等，制定針對性的心理護(hù)理方案。加強(qiáng)與患者的溝通交流，運(yùn)用共情、傾聽等技巧，深入了解患者內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予及時的心理疏導(dǎo)。鼓勵患者家屬參與心理護(hù)理過程，給予患者更多的家庭支持和關(guān)愛，緩解患者的焦慮情緒。3.豐富健康宣教的方式：除了口頭講解和發(fā)放宣傳手冊外，采用多樣化的健康宣教方式，如組織健康講座、開展小組討論、制作短視頻、使用微xinx等。根據(jù)患者的文化程度和接受能力，選擇合