ICU患者翻身護(hù)理操作規(guī)范與流程ICU患者因病情危重、活動(dòng)能力受限，長(zhǎng)期臥床易引發(fā)壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。規(guī)范的翻身護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥、維持肢體功能、提升治療效果的核心措施。但I(xiàn)CU患者常伴隨多管路、高風(fēng)險(xiǎn)病情，翻身操作需兼顧安全與舒適，因此需嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。一、操作前準(zhǔn)備：全面評(píng)估與資源整合（一）患者評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素1.病情評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、氧飽和度、呼吸頻率），評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、肌力分級(jí)（0-5級(jí)），判斷患者對(duì)翻身的耐受度。重點(diǎn)關(guān)注管路類型（氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、胸腔閉式引流管等），評(píng)估管路滑脫、扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。2.皮膚評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，評(píng)估皮膚完整性、濕度、活動(dòng)度，標(biāo)記骨隆突處（骶尾、肩胛、肘部、足跟）的受壓情況，記錄現(xiàn)有壓瘡的分期與范圍。3.疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或面部表情量表（FPS-R）評(píng)估疼痛程度，≥4分者需遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛干預(yù)（如靜脈推注鎮(zhèn)痛藥），待疼痛緩解后再行翻身。（二）環(huán)境與物品準(zhǔn)備：營(yíng)造安全操作空間環(huán)境整理：移開床旁障礙物（如輸液架、治療車），拉起床檔防止墜床，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，必要時(shí)使用隔簾保護(hù)患者隱私。物品準(zhǔn)備：備齊減壓墊（泡沫墊、水膠體敷料）、滑移墊（或床單）、軟枕、約束帶（按需），檢查搶救設(shè)備（如簡(jiǎn)易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀）處于備用狀態(tài)。（三）人員準(zhǔn)備：明確分工與技能要求根據(jù)患者體重、病情復(fù)雜度確定人員數(shù)量：病情穩(wěn)定者需2名護(hù)士（1人主翻、1人輔助管路管理）；危重患者（如使用ECMO、多臟器衰竭）需3-4人（含醫(yī)生或資深護(hù)士指導(dǎo)）。所有參與人員需熟悉管路固定、體位擺放要點(diǎn)，具備應(yīng)急處理能力（如管路滑脫、呼吸驟停的處置）。二、操作流程：分階段實(shí)施與細(xì)節(jié)把控（一）溝通與體位預(yù)調(diào)整向患者（或家屬）解釋翻身目的：“翻身可預(yù)防皮膚損傷、促進(jìn)痰液排出，我們會(huì)盡量輕柔，若有不適請(qǐng)及時(shí)告知?！鼻逍鸦颊咧笇?dǎo)呼吸配合：“翻身時(shí)我會(huì)數(shù)1、2、3，您在‘3’時(shí)輕輕吸氣，放松身體，這樣會(huì)更安全?！睙o(wú)自主活動(dòng)能力者，先將患者頭部、肩部、臀部向近側(cè)平移（兩人協(xié)作，一手托肩、一手托臀，避免拖曳皮膚），使身體重心靠近操作者。（二）翻身與體位擺放1.同步翻身：主翻者站于患者近側(cè)，一手固定肩部（氣管導(dǎo)管患者需同步固定導(dǎo)管），一手托住髖部；輔助者站于對(duì)側(cè)，固定腿部與管路，兩人同時(shí)將患者翻向?qū)?cè)，保持脊柱呈直線，翻身角度控制在30°（避免90°側(cè)臥位導(dǎo)致對(duì)側(cè)骨隆突受壓）。2.管路管理：氣管導(dǎo)管：專人固定，保持氣囊壓力（25-30cmH?O），防止脫管或移位；胃管：翻身前后回抽胃液，確認(rèn)無(wú)反流后固定于肩部，避免打折；深靜脈導(dǎo)管：理順管路，用高舉平臺(tái)法固定，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血；胸腔閉式引流管：保持引流瓶低于傷口60cm，翻身時(shí)避免管路受壓、扭曲。3.肢體與襯墊安置：上肢：呈屈肘位，前臂墊軟枕，手高于肘，防止水腫；下肢：呈屈膝位，膝部、踝部墊軟枕，保持功能位；骨隆突處：骶尾、肩胛、肘部、足跟墊減壓墊，面積≥受壓部位的2倍，避免局部壓力集中。（三）整理與效果評(píng)估拉平床單，整理約束帶（如需），確?；颊唧w位舒適、無(wú)牽拉感。監(jiān)測(cè)生命體征：觀察心率、血壓、氧飽和度變化，若波動(dòng)＞10%，暫停操作并評(píng)估原因。皮膚與管路檢查：查看骨隆突處皮膚有無(wú)發(fā)紅，管路是否通暢、固定良好，詢問患者感受（如“現(xiàn)在這個(gè)姿勢(shì)舒服嗎？有沒有哪里疼？”）。記錄：在護(hù)理記錄單中記錄翻身時(shí)間、體位、皮膚情況、管路狀態(tài)及患者反應(yīng)。三、注意事項(xiàng)：風(fēng)險(xiǎn)防控與個(gè)體化調(diào)整（一）病情不穩(wěn)定時(shí)的處置若患者心率＞120次/分、血壓波動(dòng)＞20mmHg、氧飽和度＜90%，或存在休克、嚴(yán)重心律失常，暫緩翻身，待病情穩(wěn)定后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行（必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助）。（二）管路安全的特殊關(guān)注氣管導(dǎo)管患者：翻身時(shí)操作者站于頭側(cè)，雙手固定導(dǎo)管，避免扭轉(zhuǎn)；翻身前后吸痰，防止痰液堵塞。胸腔閉式引流管患者：翻身時(shí)夾閉引流管（僅限醫(yī)生授權(quán)情況），翻身后立即開放，觀察引流液性狀、量及水柱波動(dòng)。（三）皮膚保護(hù)的細(xì)節(jié)要求禁止拖、拉、拽患者，使用滑移墊或床單協(xié)助移動(dòng)，減少摩擦力。翻身間隔：Braden評(píng)分≤12分（高風(fēng)險(xiǎn)）每1小時(shí)翻身1次；13-14分（中風(fēng)險(xiǎn)）每2小時(shí)；≥15分（低風(fēng)險(xiǎn)）每4小時(shí)，但最長(zhǎng)不超過4小時(shí)。（四）疼痛管理的全程干預(yù)翻身前30分鐘評(píng)估疼痛，≥4分者遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛（如靜脈推注芬太尼）。操作中動(dòng)作輕柔，觀察患者面部表情、心率、血壓變化，若出現(xiàn)疼痛反應(yīng)（如皺眉、心率加快），暫停操作并重新評(píng)估。四、并發(fā)癥預(yù)防：多維度干預(yù)策略（一）壓瘡預(yù)防除規(guī)范翻身外，使用減壓床墊（如氣墊床）、水膠體敷料覆蓋骨隆突處，保持皮膚清潔干燥。翻身時(shí)檢查皮膚，若發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（發(fā)紅、不可變白），增加翻身頻率，局部使用減壓貼。（二）墜積性肺炎預(yù)防翻身時(shí)配合胸部物理治療：從下至上、由外向內(nèi)拍背（避開脊柱、腎區(qū)），振動(dòng)排痰儀輔助排痰，促進(jìn)痰液排出。氣管插管患者翻身前吸痰，翻身后再次吸痰，保持氣道通暢。（三）管路滑脫預(yù)防采用“高舉平臺(tái)法”固定管路（如胃管、深靜脈導(dǎo)管），外露部分用彈力繃帶或膠帶加固。翻身時(shí)專人固定管路，翻身后再次確認(rèn)固定效果，記錄管路刻度。（四）體位性低血壓預(yù)防翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，分階段進(jìn)行（先平移，再緩慢翻身），避免快速改變體位。監(jiān)測(cè)血壓變化，若收縮壓下降＞20mmHg，立即將患者放平，通知醫(yī)生處理。五、質(zhì)量評(píng)價(jià)：以患者安全與舒適為核心主觀感受：患者訴體位舒適，無(wú)明顯疼痛，生命體征平穩(wěn)（波動(dòng)≤10%）。管路狀態(tài)：無(wú)滑脫、扭曲，引流通暢（如胸腔引流管水柱隨呼吸波動(dòng)）。皮膚情況：無(wú)新發(fā)壓瘡，原有壓瘡面積縮小、滲液減少，骨隆突處皮膚無(wú)發(fā)紅。護(hù)理記錄：翻身時(shí)間