(2025年)心血管內(nèi)科高級(jí)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)”入院。既往有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍。入院時(shí)血壓135/85mmHg，心率92次/分，心電圖示V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常上限0.04ng/mL）?；颊呔驮\醫(yī)院為基層醫(yī)院，無(wú)直接PCI條件，轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院需120分鐘。此時(shí)最合理的再灌注策略是：A.立即靜脈注射尿激酶150萬(wàn)U溶栓B.靜脈注射替奈普酶50mg（根據(jù)體重調(diào)整）C.先給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，等待轉(zhuǎn)運(yùn)PCID.靜脈注射普通肝素5000U，觀察30分鐘后評(píng)估答案：B解析：2023年ESCST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南指出，當(dāng)首診醫(yī)院無(wú)直接PCI能力且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＞120分鐘時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇溶栓治療。替奈普酶為纖維蛋白特異性溶栓劑，相較于尿激酶（非特異性），其再通率更高且出血風(fēng)險(xiǎn)更低（尤其對(duì)糖尿病患者）。選項(xiàng)A的尿激酶因特異性差已非首選；選項(xiàng)C中等待轉(zhuǎn)運(yùn)可能超過(guò)最佳再灌注時(shí)間窗（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓獲益顯著）；選項(xiàng)D未進(jìn)行再灌注治療，不符合指南要求。2.患者女性，72歲，診斷為慢性心力衰竭（NYHAIII級(jí)），LVEF35%，長(zhǎng)期服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦（100mgbid）、美托洛爾緩釋片（47.5mgqd）、螺內(nèi)酯（20mgqd）、達(dá)格列凈（10mgqd）。近1周出現(xiàn)納差、乏力，血生化示血鉀5.6mmol/L（基線4.2mmol/L），血肌酐135μmol/L（基線110μmol/L）。首要處理措施是：A.立即停用螺內(nèi)酯B.靜脈注射葡萄糖酸鈣10mLC.口服聚苯乙烯磺酸鈣散D.調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量至50mgbid答案：A解析：慢性心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）時(shí)，需首先排查藥物因素。該患者基線腎功能穩(wěn)定（肌酐清除率＞30ml/min），近期未使用其他保鉀藥物，考慮為沙庫(kù)巴曲纈沙坦（抑制血管緊張素II）與螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）聯(lián)用導(dǎo)致的高鉀。指南推薦，當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），并密切監(jiān)測(cè)。選項(xiàng)B適用于嚴(yán)重高鉀（＞6.5mmol/L）伴心電圖改變；選項(xiàng)C為降鉀輔助治療；選項(xiàng)D可能減少腎灌注，加重肌酐升高。3.患者男性，55歲，因“發(fā)作性心悸1年，加重1周”就診。動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫（最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間4小時(shí)），CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分2分。既往有高血壓病史（血壓控制130/80mmHg），無(wú)糖尿病、卒中史。首選的抗凝策略是：A.華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）B.達(dá)比加群酯110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：C解析：2023年AHA/ACC房顫管理指南推薦，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分（男性）的非瓣膜性房顫患者需抗凝治療。該患者評(píng)分3分，應(yīng)首選新型口服抗凝藥（NOACs）。利伐沙班20mgqd適用于肌酐清除率＞50ml/min（假設(shè)該患者腎功能正常），達(dá)比加群110mgbid多用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高（HAS-BLED≥3分）或年齡＞80歲者（該患者HAS-BLED2分）。華法林因需頻繁監(jiān)測(cè)已非首選；阿司匹林預(yù)防卒中效果弱于抗凝藥，不推薦用于中高?；颊?。4.患者女性，45歲，因“活動(dòng)后氣促2年”就診。查體：心尖部可聞及3/6級(jí)收縮中晚期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位時(shí)增強(qiáng)。超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣后葉P2區(qū)脫垂，瓣葉冗長(zhǎng)，收縮期脫入左房，二尖瓣反流面積8cm2，左房?jī)?nèi)徑45mm，LVEF60%。最合理的治療建議是：A.定期隨訪，每6個(gè)月復(fù)查超聲B.立即行二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣）C.擇期行二尖瓣修復(fù)術(shù)D.口服β受體阻滯劑控制心率答案：C解析：2023年ESC瓣膜性心臟病指南指出，無(wú)癥狀重度二尖瓣反流（MR）患者，若存在左室重構(gòu)（左室收縮末內(nèi)徑＞40mm）或左房明顯擴(kuò)大（＞40mm），應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。該患者左房?jī)?nèi)徑45mm（提示左房壓力持續(xù)升高），反流面積8cm2（重度MR），且二尖瓣后葉P2區(qū)脫垂為修復(fù)術(shù)的理想指征（修復(fù)成功率＞95%）。二尖瓣修復(fù)術(shù)相較于置換術(shù)，可保留自體瓣結(jié)構(gòu)，減少抗凝需求，遠(yuǎn)期預(yù)后更優(yōu)。選項(xiàng)A適用于輕度或中度MR且無(wú)結(jié)構(gòu)改變者；選項(xiàng)B僅用于無(wú)法修復(fù)的病例；選項(xiàng)D為輔助治療，不能替代手術(shù)。5.患者男性，60歲，診斷為梗阻性肥厚型心肌?。℉OCM），靜息時(shí)左室流出道（LVOT）壓差35mmHg，活動(dòng)后壓差50mmHg，有暈厥史1次。長(zhǎng)期服用美托洛爾（95mgqd）癥狀控制不佳。下一步首選治療是：A.加用維拉帕米40mgtidB.行經(jīng)皮室間隔酒精消融術(shù)（PTSMA）C.植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）D.外科室間隔心肌切除術(shù)答案：D解析：2023年AHAHOCM管理指南推薦，有癥狀（如暈厥、活動(dòng)耐量下降）且藥物治療無(wú)效的梗阻性HOCM患者，若LVOT靜息壓差≥30mmHg或激發(fā)后≥50mmHg，應(yīng)首選外科室間隔心肌切除術(shù)（手術(shù)死亡率＜1%，長(zhǎng)期療效優(yōu)于PTSMA）。PTSMA適用于高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或拒絕手術(shù)者。該患者有暈厥史（高危因素），藥物治療無(wú)效，應(yīng)優(yōu)先選擇外科手術(shù)。ICD用于心源性猝死高?；颊撸ㄈ缡宜俨∈?、家族性猝死史）；維拉帕米與β受體阻滯劑聯(lián)用可能增加傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病4小時(shí)入院，擬行直接PCI。以下哪些情況需在PCI前給予替羅非班？A.糖尿病合并多支血管病變B.前降支近段完全閉塞，血栓負(fù)荷重C.心源性休克，預(yù)計(jì)PCI時(shí)間＞60分鐘D.年齡＞75歲，體重50kg答案：B、C解析：2023年STEMI指南推薦，血栓負(fù)荷重（如造影可見(jiàn)大量血栓）或PCI延遲（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜）時(shí)，可使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班）。選項(xiàng)A（糖尿病多支病變）非直接指征；選項(xiàng)D（高齡低體重）為出血高危，需謹(jǐn)慎使用。2.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），以下正確的是：A.利鈉肽（NT-proBNP）正?？膳懦\斷B.超聲心動(dòng)圖需評(píng)估左室充盈壓（如E/e’＞14）C.SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）可降低住院風(fēng)險(xiǎn)D.常規(guī)使用地高辛改善預(yù)后答案：B、C解析：HFpEF診斷需結(jié)合癥狀、利鈉肽升高及左室充盈壓增加（E/e’＞14或肺毛細(xì)血管楔壓＞15mmHg），但部分患者利鈉肽可能正常（如肥胖、急性發(fā)作早期）。SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）是目前唯一被證實(shí)可降低HFpEF患者住院風(fēng)險(xiǎn)的藥物。地高辛僅用于控制房顫心室率，不改善預(yù)后。3.患者男性，50歲，突發(fā)意識(shí)喪失，心電圖示室顫，成功電除顫后收入CCU。以下哪些是室顫復(fù)發(fā)的高危因素？A.急性前壁心肌梗死（發(fā)病6小時(shí)）B.血鉀2.8mmol/LC.長(zhǎng)QT間期綜合征（QTc520ms）D.服用美托洛爾（190mgqd）答案：A、B、C解析：急性心肌梗死（尤其前壁）因缺血區(qū)易形成折返；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速；長(zhǎng)QT綜合征（QTc＞500ms）本身為室顫高危。β受體阻滯劑（如美托洛爾）是預(yù)防室顫的關(guān)鍵藥物，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.關(guān)于主動(dòng)脈夾層（StanfordB型），以下正確的治療策略是：A.立即靜脈滴注硝普鈉控制血壓（目標(biāo)＜120/80mmHg）B.加用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）控制心率（60-70次/分）C.無(wú)并發(fā)癥者（無(wú)破裂、缺血）首選藥物保守治療D.所有患者均需急診行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）答案：A、B、C解析：StanfordB型夾層無(wú)并發(fā)癥（如破裂、內(nèi)臟/下肢缺血）時(shí)，首選藥物治療（降壓+控制心率）；若出現(xiàn)并發(fā)癥或夾層持續(xù)進(jìn)展（如直徑＞5cm），則需TEVAR。硝普鈉需與β受體阻滯劑聯(lián)用，避免反射性心率增快加重夾層擴(kuò)展。5.患者女性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診，心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，肌鈣蛋白陽(yáng)性。診斷為下壁STEMI?？赡芎喜⒌牟l(fā)癥包括：A.右心室梗死B.房室傳導(dǎo)阻滯C.二尖瓣乳頭肌功能不全D.室間隔穿孔答案：A、B、C解析：下壁心肌梗死常累及右冠狀動(dòng)脈，可導(dǎo)致右心室梗死（需監(jiān)測(cè)右房壓）、房室結(jié)缺血（引起II度或III度AVB）；后內(nèi)側(cè)乳頭肌血供多來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，缺血可導(dǎo)致二尖瓣反流。室間隔穿孔多見(jiàn)于前壁梗死（前降支供血）。三、案例分析題（共65分）案例1（35分）：患者男性，72歲，因“反復(fù)胸痛2周，加重4小時(shí)”入院。2周前無(wú)誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未就診。4小時(shí)前胸痛再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴惡心、大汗。既往有高血壓病史20年（血壓最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L），吸煙史40年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/90mmHg（右上肢），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。心電圖：竇性心律，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.3mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（0-0.04ng/mL），NT-proBNP1200pg/mL（0-300pg/mL）。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及依據(jù)（10分）？答案：初步診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；心功能KillipII級(jí)。依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸痛＞20分鐘，伴惡心、大汗；②心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I顯著升高（＞99th百分位）；③心電圖：廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（提示左主干或多支血管病變）；④心功能：雙肺底濕啰音（肺淤血），NT-proBNP升高（反映容量負(fù)荷增加）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別（5分）？答案：需與以下疾病鑒別：①主動(dòng)脈夾層：胸痛劇烈，常呈撕裂樣，雙側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，心電圖無(wú)心肌損傷表現(xiàn)；②肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ；③急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高；④胃食管反流：胸痛與體位相關(guān)，抑酸治療可緩解，無(wú)心肌酶升高。問(wèn)題3：為明確診斷及指導(dǎo)治療，需完善哪些檢查（10分）？答案：①冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)，明確罪犯血管及病變程度）；②超聲心動(dòng)圖（評(píng)估LVEF、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、是否合并二尖瓣反流或室間隔穿孔）；③血生化（腎功能、電解質(zhì)，指導(dǎo)藥物選擇）；④凝血功能（評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)）；⑤胸部CT（排除主動(dòng)脈夾層或肺栓塞）；⑥糖化血紅蛋白（評(píng)估近期血糖控制）。問(wèn)題4：急性期的核心治療措施（10分）？答案：①抗缺血治療：舌下含服硝酸甘油（0.5mg），若血壓允許可靜脈泵入硝酸甘油（起始5μg/min）；②抗血小板治療：負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）+阿司匹林300mg嚼服；③抗凝治療：靜脈注射普通肝素（5000U負(fù)荷，后10U/kg/h維持）或低分子肝素（依諾肝素1mg/kgq12h）；④穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀80mgqn（強(qiáng)化降脂，LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L）；⑤控制危險(xiǎn)因素：靜脈使用β受體阻滯劑（如美托洛爾2.5mgiv，目標(biāo)心率50-60次/分）；⑥血糖管理：靜脈胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）；⑦心功能支持：若肺淤血明顯，可靜脈注射呋塞米20mg（注意監(jiān)測(cè)血鉀）；⑧早期血運(yùn)重建：根據(jù)造影結(jié)果，若為左主干或多支病變，首選PCI（必要時(shí)CABG），需在24小時(shí)內(nèi)完成（NSTE-ACS高?；颊撸?。案例2（30分）：患者女性，68歲，因“活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。3年前出現(xiàn)爬2層樓即感氣促，休息后緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因受涼后氣促加重，平地步行100米即需休息，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史30年，否認(rèn)高血壓、糖尿病。查體：BP105/70mmHg，P98次/分（房顫律），R22次/分，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及中量濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，肝肋下3cm，質(zhì)軟，雙下肢凹陷性水腫（++）。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（輕度狹窄），二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，左房?jī)?nèi)徑55mm，LVEF60%，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg，右室增大。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)（10分）？答案：診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度，瓣口面積1.0cm2為中度，正常4-6cm2，輕度＞1.5cm2，中度1.0-1.5cm2，重度＜1.0cm2）；持續(xù)性房顫；肺源性心臟?。ㄓ倚乃ソ撸恍墓δ躈YHAIV級(jí)。依據(jù)：①癥狀：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難（左房高壓導(dǎo)致肺淤血），雙下肢水腫、頸靜脈怒張（右心衰竭）；②體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性雜音），房顫律（脈率＜心率），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；③超聲：二尖瓣瓣口面積1.0cm2，左房擴(kuò)大（＞40mm），肺動(dòng)脈高壓（收縮壓55mmHg＞30mmHg），右室增大（長(zhǎng)期肺高壓導(dǎo)致右心負(fù)荷增加）。問(wèn)題2：分析右心衰竭的發(fā)生機(jī)制（8分）？答案：二尖瓣狹窄時(shí)，左房血流進(jìn)入左室受阻，左房壓力升高，肺靜脈壓力隨之升高，肺毛細(xì)血管楔壓增加，引發(fā)肺淤血（左心衰竭表現(xiàn)）。長(zhǎng)期肺靜脈高壓可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮、重構(gòu)，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高（形成肺動(dòng)脈高壓）。肺動(dòng)脈高壓增加右心室后負(fù)荷，右心室代償性肥厚，最終失代償導(dǎo)致右心室擴(kuò)大、右心衰竭（體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。問(wèn)題3：急性期的