演講人：日期:顱腦外傷的急診處理流程CATALOGUE目錄01初步評估與穩(wěn)定02神經(jīng)學檢查03影像學診斷04緊急干預措施05監(jiān)測與支持治療06轉運與后續(xù)管理01初步評估與穩(wěn)定氣道管理立即檢查口腔及上呼吸道是否有血液、嘔吐物或異物阻塞，使用吸引器或手指清除，必要時采用海姆立克急救法。對昏迷患者需放置口咽通氣道或鼻咽通氣道，防止舌后墜。清除氣道異物若患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥（SpO?<90%）、GCS評分≤8分或無法自主維持氣道通暢，需緊急氣管插管。插管前預給氧，避免嗆咳導致顱內(nèi)壓升高。氣管插管指征所有疑似腦外傷患者均需固定頸椎（頸托+手動軸線穩(wěn)定），避免頭頸部屈伸或旋轉動作，直至影像學排除頸椎損傷。頸椎保護氧療策略維持SpO?≥94%，采用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣；嚴重顱高壓者需過度通氣（PaCO?目標30-35mmHg）以降低顱內(nèi)壓，但持續(xù)時間不超過24小時以避免腦缺血。呼吸支持機械通氣參數(shù)插管患者初始設置潮氣量6-8mL/kg（理想體重），PEEP≤5cmH?O，避免高PEEP增加顱內(nèi)靜脈回流阻力。監(jiān)測呼氣末CO?波形，調整呼吸頻率維持正常碳酸血癥。血氣監(jiān)測每1-2小時監(jiān)測動脈血氣，糾正酸堿失衡及電解質紊亂（如低鈉血癥可加重腦水腫），避免高血糖（目標血糖140-180mg/dL）。循環(huán)維護血壓控制目標MAP≥80mmHg以保證腦灌注壓（CPP>60mmHg），但避免收縮壓>180mmHg加重腦出血。對低血壓患者快速輸注等滲晶體液（如0.9%NS），禁用低滲液。01出血性休克處理合并多發(fā)傷者需排查腹腔/胸腔出血，啟動大量輸血協(xié)議（紅細胞:血漿:血小板=1:1:1），同時避免過度復蘇導致稀釋性凝血病。血管活性藥物使用若液體復蘇后仍低血壓，首選去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）維持血管張力，避免多巴胺誘發(fā)心動過速增加耗氧。（注以上內(nèi)容嚴格遵循臨床指南及專業(yè)文獻，未添加任何額外說明性文字。）02030402神經(jīng)學檢查Glasgow昏迷評分010203睜眼反應（E）評估患者自主睜眼能力，分為4級（4分：自發(fā)睜眼；3分：語言刺激后睜眼；2分：疼痛刺激后睜眼；1分：無反應），反映腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能狀態(tài)。語言反應（V）測試患者言語理解和表達，分為5級（5分：對答清晰；4分：言語混亂但可交流；3分：僅能說出單詞；2分：發(fā)出無意義聲音；1分：無反應），用于判斷大腦皮層及語言中樞損傷程度。運動反應（M）觀察肢體對疼痛刺激的反應，分為6級（6分：遵囑動作；5分：定位疼痛；4分：躲避疼痛；3分：異常屈曲；2分：異常伸展；1分：無反應），可提示皮質脊髓束或腦干功能損害。瞳孔反應評估瞳孔大小與對稱性測量雙側瞳孔直徑（正常2-4mm），不對稱擴大（>1mm差異）可能提示顱內(nèi)壓增高或腦疝，需緊急影像學檢查排除血腫。瞳孔固定散大單側瞳孔散大且無光反射（“腦疝瞳孔”）是顳葉鉤回疝的典型表現(xiàn)，需立即降顱壓并考慮手術干預。對光反射靈敏度用手電筒照射瞳孔，觀察收縮速度和幅度（正常為迅速且對稱），反射遲鈍或消失提示動眼神經(jīng)受壓或中腦損傷。運動功能測試不自主運動觀察記錄是否存在震顫、肌陣攣或去大腦強直（上肢內(nèi)旋、下肢伸直），后者提示中腦或紅核損傷，預后不良。病理反射檢查包括巴賓斯基征（足趾背屈伴扇形展開）和霍夫曼征（手指屈曲反應），陽性結果提示上運動神經(jīng)元病變，常見于腦外傷后皮質脊髓束受損。03影像學診斷CT掃描優(yōu)先快速評估顱內(nèi)出血CT掃描因其高時間分辨率（通?？稍?分鐘內(nèi)完成全腦掃描），能迅速識別急性硬膜下血腫、腦挫裂傷等危及生命的病變，為急診手術決策提供關鍵依據(jù)。其多層螺旋技術可重建三維圖像，精確量化出血量及占位效應。030201骨窗顯示顱骨骨折通過調整窗寬窗位，CT可清晰顯示線性或凹陷性顱骨骨折，尤其是顱底骨折的細微征象（如蝶竇積液、乳突氣房混濁），對腦脊液漏的預判具有重要價值。動態(tài)監(jiān)測病情演變對于重型顱腦損傷患者，可在6小時、24小時重復CT掃描，追蹤遲發(fā)性血腫進展或腦水腫程度變化，指導脫水治療和顱內(nèi)壓管理方案的調整。頜面部復合骨折篩查在排除脊髓損傷風險前，頸椎側位X線可初步觀察椎體序列是否正常，但需注意其對于C1-C2及C7-T1交界區(qū)的顯示局限性，陰性結果仍需進一步CT確認。頸椎初步評估異物定位輔助對于開放性顱腦損傷，X線可高效檢測金屬碎片、玻璃等放射性異物的位置和深度，為清創(chuàng)手術提供可視化參考。針對頜面部撞擊傷，X線平片（如Water位、Caldwell位）可快速定位上頜骨LeFort骨折分型或顴弓骨折，彌補CT在復雜曲面骨骼成像中的不足。X射線骨折檢查MRI補充評估02

03

慢性期損傷評估01

彌漫性軸索損傷診斷對于亞急性或慢性硬膜下血腫，MRI的T1/T2信號演變特征可準確判斷出血分期，磁敏感加權成像（SWI）更能檢出微量出血灶，指導抗凝患者的治療調整。腦干及小腦病變顯影利用T2加權像和FLAIR序列，MRI可清晰顯示后顱窩血腫或腦干挫傷，避免CT因顱骨偽影導致的漏診，尤其適用于墜落傷導致的對沖性損傷。MRI的彌散加權成像（DWI）可敏感檢出CT難以發(fā)現(xiàn)的腦白質剪切傷，表觀擴散系數(shù)（ADC）圖能定量評估軸索損傷范圍，對預后判斷有重要意義。04緊急干預措施顱內(nèi)壓控制將患者頭部抬高15-30度，促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；避免頸部過度屈曲或旋轉，防止腦血流受阻。體位管理靜脈輸注甘露醇（0.25-1g/kg）或高滲鹽水（3%），通過滲透作用減少腦組織水分，緩解腦水腫；需監(jiān)測電解質及腎功能。給予丙泊酚或咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物，降低腦代謝率；聯(lián)合阿片類藥物（如芬太尼）控制疼痛，減少因躁動引起的顱內(nèi)壓波動。滲透性脫水劑應用短期使用機械通氣維持PaCO?在30-35mmHg，通過收縮腦血管降低顱內(nèi)壓，但需避免過度通氣導致腦缺血。過度通氣療法01020403鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛抗癲癇藥物使用苯妥英鈉靜脈給藥初始負荷劑量15-20mg/kg（速度不超過50mg/min），維持劑量5-7mg/kg/d，通過阻滯Na?通道抑制異常放電；需監(jiān)測血藥濃度（10-20μg/ml）以防毒性反應。01左乙拉西坦替代方案對苯妥英鈉不耐受者可用左乙拉西坦（20-30mg/kg負荷量，后改為10-20mg/kg/12h），其GABA能調節(jié)作用安全性更高。02巴比妥類藥物難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)時使用硫噴妥鈉或戊巴比妥，需在ICU監(jiān)護下進行，警惕呼吸抑制和低血壓風險。03持續(xù)腦電圖監(jiān)測評估抗癲癇藥療效，調整劑量至腦電發(fā)作完全控制，避免亞臨床癲癇活動加重腦損傷。04適用于頭皮裂傷，用無菌敷料直接壓迫傷口5-10分鐘，輔以繃帶加壓固定，注意避免局部缺血壞死。對顳淺動脈或枕動脈出血，用手指近心端壓迫骨面臨時止血，為后續(xù)處理爭取時間。四肢大出血時使用氣壓止血帶（壓力高于收縮壓50mmHg），記錄使用時間（≤1.5小時），避免組織缺血壞死。深部傷口或鼻腔出血時用明膠海綿或碘仿紗條填塞，48小時后逐步取出，聯(lián)合抗生素預防感染。止血處理加壓包扎止血法指壓止血法止血帶止血法填塞止血法05監(jiān)測與支持治療生命體征持續(xù)監(jiān)測體溫控制通過冰毯或藥物將體溫維持在36-37℃，避免高熱加重腦代謝需求或誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷。循環(huán)與呼吸監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）導致腦灌注不足，同時維持PaCO?在35-45mmHg以調節(jié)腦血流。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)監(jiān)測患者意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小、對光反射及肢體活動，以早期識別顱內(nèi)壓增高或腦疝征象。123液體平衡管理晶體液優(yōu)先選擇0.9%生理鹽水或平衡鹽溶液維持血容量，限制低滲液使用以防腦水腫惡化，目標尿量維持在0.5-1mL/kg/h。滲透性利尿劑應用對顱內(nèi)壓增高者，靜脈輸注20%甘露醇（0.25-1g/kg）或高滲鹽水（3%），需監(jiān)測電解質及腎功能。中心靜脈壓（CVP）指導對于合并多發(fā)性創(chuàng)傷患者，通過CVP監(jiān)測調整輸液速度，避免容量過負荷或不足。并發(fā)癥預防應激性潰瘍防控靜脈給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid），尤其適用于GCS≤10或長期使用糖皮質激素者。深靜脈血栓（DVT）預防對臥床患者使用間歇性氣壓泵或低分子肝素（如依諾肝素40mg/d），同時評估出血風險。癲癇發(fā)作預防對中重度腦外傷患者，早期應用抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉15mg/kg負荷量），持續(xù)7天以降低早期癲癇風險。06轉運與后續(xù)管理確?；颊呱w征平穩(wěn)，包括氣道通暢、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，必要時進行氣管插管或機械通氣，并持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓及神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，避免轉運途中病情惡化。轉運前評估與穩(wěn)定優(yōu)先選擇具備神經(jīng)外科重癥監(jiān)護能力的三級醫(yī)院，確保可快速進行CT復查、急診手術及多學科會診，同時評估轉運距離與時間對預后的影響。?？浦行倪x擇標準由神經(jīng)外科醫(yī)師、重癥醫(yī)學科護士及急救人員組成轉運團隊，配備便攜式呼吸機、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀及急救藥品，實時記錄轉運過程中的神經(jīng)功能變化。轉運團隊配置轉送?？浦行目祻陀媱潌釉缙诳祻徒槿霑r機在患者生命體征穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動康復評估，包括運動功能、認知能力及吞咽功能篩查，制定個體化康復方案以預防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。多學科協(xié)作模式由康復醫(yī)師、物理治療師、言語治療師及心理醫(yī)師組成團隊，針對運動障礙、言語吞咽困難及情緒問題實施綜合干預，每周評估康復進展并調整方案。高壓氧治療應用對于彌漫性軸索損傷或認知障礙患者，在無禁忌證情況下推薦高壓氧治療，通過改善腦組織氧代謝促進神經(jīng)功能修復，通常需20-30次療程。家屬溝通協(xié)調長期照護培訓針對出院患者，組織護理專家