食物過敏（FA）是嬰兒期常見的過敏性疾病，其引發(fā)的喂養(yǎng)困難（FD）和營養(yǎng)不良不僅影響生長發(fā)育，還嚴重影響其生活質(zhì)量和長期健康。相關(guān)研究表明：隨著環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國嬰兒FA發(fā)生率逐年增高，已接近全球發(fā)病率高的發(fā)達國家水平。在FA的干預(yù)過程中，隨之帶來的FA直接和間接所導(dǎo)致的FD顯得尤為突出。，在臨床實踐中，因FA導(dǎo)致嬰兒的FD和營養(yǎng)不良的情況復(fù)雜多樣，涉及變態(tài)反應(yīng)科、兒?？?、消化科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科。全面應(yīng)對FA所致FD問題FD的干預(yù)不僅是對過敏本身的診治，還需要針對直接原因和間接原因進行多方位的干預(yù)。但目前對于FA導(dǎo)致嬰兒FD和營養(yǎng)不良這一問題的認識和處理尚缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，為了更好地指導(dǎo)臨床實踐，提升對嬰兒FA所致FD伴營養(yǎng)不良的干預(yù)水平，中國研究型醫(yī)院學(xué)會過敏專業(yè)委員會兒童過敏學(xué)組、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦幼健康管理分會和上海市免疫學(xué)會兒科專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，基于現(xiàn)有研究成果和臨床經(jīng)驗，制訂了《嬰兒食物過敏所致喂養(yǎng)困難伴營養(yǎng)不良的干預(yù)專家共識》，請在此處添加副標題嬰兒FA可能直接或間接影響喂養(yǎng)過程，常導(dǎo)致少食或拒食、體重增長緩慢甚至營養(yǎng)不良。這些FD不僅阻礙嬰兒的正常生長發(fā)育，還會加重父母和照護者的心理壓力及育兒負擔。因此，除了關(guān)注FA直接引起FD外，也應(yīng)重視FA間接引起FD的原因(證據(jù)等級:

IIIb;推薦強度:B)。FA伴隨的胃腸道癥狀和慢性的胃腸道炎癥影響了營養(yǎng)的攝入和吸收01直接原因FA引發(fā)的喂養(yǎng)負面體驗及不合理的飲食回避增加了挑食、拒食風險02間接原因由于FA和FD常同時存在，因此早期識別FA嬰兒的FD非常重要，以便日后及時干預(yù);FD因其病因復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一臨床診斷標準，診斷時建議按照不同年齡段的診斷標準做出恰當診斷(證據(jù)等級:專家共識;推薦強度:D)。FD是多種喂養(yǎng)問題的總稱，包括進食技巧不成熟、挑食、食欲低下、拒食等。臨床表現(xiàn)為：①進食時間長（>30

min）、②拒食>1個月、③進食時搗亂緊張、④缺乏適當?shù)莫毩⑦M食行為、⑤幼兒仍夜間進食、⑥分散注意力時增加進食、⑦難以接受質(zhì)地較硬的食物等因FD病因復(fù)雜,目前缺乏統(tǒng)一臨床診斷標準,診斷時建議按照不同年齡段的診斷標準做出恰當診斷:<6月齡:在喂養(yǎng)過程中難以保持安靜、因哭吵而拒絕喂養(yǎng),或在過去3個月內(nèi)體重或身高增長緩慢≥6月齡:可使用蒙特利爾兒童醫(yī)院喂養(yǎng)量表。它包含14個條目(采用1-7級記分法),涵蓋4個主成分:生長狀況、口腔功能、家長喂養(yǎng)行為和嬰幼兒進食行為?！?0分為無FD,61-65分為輕度FD,66-70分為中度FD,>70分為重度FD020103如何早期識別嬰兒食物過敏所致的喂養(yǎng)困難?FA所致的FD嬰兒可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并常隨著各種宏量、微量營養(yǎng)素缺乏。因此FA所致的FD嬰兒的營養(yǎng)不良評估，需要綜合多維度指標進行，建議使用營養(yǎng)評估的“ABCDE方法”(證據(jù)等級:專

識;推薦強度:D).體格測量(Anthropometry)血生化及微量營養(yǎng)素指標(Bloodbiochemistryandmicronutrients)臨床表現(xiàn)和體征(Clinicalexaminattion

andstatus)膳食評估(Ddietaryassessment)環(huán)境評估(Environmentandevaluation)首先,判斷營養(yǎng)不良的指標包括體重(年齡別體重W/A)、身長(年齡別身長L/

A)、身長別體重(W/L)，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議采用中位數(shù)與標準差(s)或標準差比值法(Z值)進行判斷，界值點為中位數(shù)-2s或Z值<-2。營養(yǎng)不良可分為低體重、生長遲緩和消瘦3種類型。低體重指體重低于同年齡、同性別參照人群的均值-2s;生長遲緩是指身長低于同年齡、同性別參照人群的均值-2s;消瘦是指體重低于同性別、同身長參照人群的均值-2s。各指標≤-2s~-3s為中度，<-3s為重度。建議每月進行生長評估并繪制生長曲線圖，生長速度正常后，可2~3個月隨訪1次其次, 關(guān)注臨床表現(xiàn)及體征：重點詢問FA史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、出生史等。過敏癥狀常累及多個系統(tǒng)，并且其所致營養(yǎng)不良也常伴有各系統(tǒng)功能減退的癥狀，因此應(yīng)注重全身體格檢查，包括一般情況、皮膚及皮下組織、五官檢查、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)體征等。最后，通過膳食調(diào)查了解嬰兒進食，包括奶量及輔食添加的具體情況，關(guān)注進食食物種類與過敏的關(guān)系，重點關(guān)注能量、蛋白質(zhì)的量及質(zhì)量、食物種類及來源，并進行養(yǎng)育環(huán)境和回應(yīng)性喂養(yǎng)評估，必要時可選擇性對營養(yǎng)不良嬰兒進行血紅蛋白、血清白蛋白和其他血清蛋白、微量營養(yǎng)素的檢測。FA伴FD嬰兒的輔食添加問題和干預(yù)3FA所致FD嬰兒益生菌的合理使用5FA所致FD嬰兒賽庚啶的合理使用7膳食回避緩解癥狀和營養(yǎng)替代補充2FA所致FD嬰兒的口腔感覺過敏,口腔功能問題及干預(yù)4營養(yǎng)素的合理補充6嬰兒FA的早期預(yù)測模型1試驗性膳食回避-口服激發(fā)試驗仍然是FA診斷的金標準。但該程序成本高、耗時長，且資源消耗大，還存在一定風險，應(yīng)用限制較多。皮膚點刺試驗、特異性1gE檢測、皮內(nèi)試驗和過敏貼片試驗等，也存在識別過敏種類單一、特異性和敏感性較低等局限性。建議初步篩查可參考國內(nèi)一項基于多中心研究建立的“FD伴營養(yǎng)不良嬰兒FA預(yù)測的列線圖”(證據(jù)等級:

IIb;推薦強度:B)。國內(nèi)外多項研究提示:家族過敏史、喂養(yǎng)模式、飲食習(xí)慣、早期引入固體食物的時機等因素均與嬰兒早期FA的發(fā)生相關(guān)，而嗜酸性粒細胞、特異性IgE、過敏原等檢測均可不同程度提示FA的發(fā)生?！癋A預(yù)測的列線圖”采用多變量Logistic回歸分析識別變量，以自助法一致性指數(shù)(Bootstrapped-

concordance

index,Bootstrapped

C-index)作為評估指標開發(fā)列線圖模型，通過服養(yǎng)模式、過數(shù)家族史、牛奶相關(guān)癥狀評分(CoMISS)和外周血啡酸性粒細胞比例4個臨床變量預(yù)測嬰兒FA風險,臨床醫(yī)師可通過此模型快速識別過敏高風險嬰兒，再進一步根據(jù)口服食物激發(fā)試驗或過敏原陽性預(yù)期值確診。該列線圖模型使用方法見圖1。圖

1食物過敏早期預(yù)測列線圖模型框中4個變量得分通過列線圖線段軸上的標記點處做垂直線可得到對應(yīng)單項分，4個單項分疊加得到的分對應(yīng)的概率值即為食物過敏風險預(yù)測值。總得分20、40分分別對應(yīng)食物過敏預(yù)測概率50%、>90%嚴格的膳食回避是緩解過敏所致炎性損傷的重要干預(yù)措施。對于已經(jīng)明確的FA原，應(yīng)采取嚴格的膳食回避措施，并根據(jù)具體過敏原的特點制定針對性管理策略，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。與此同時，應(yīng)注重營養(yǎng)(能量和蛋白質(zhì))的合理替代和補充以滿足營養(yǎng)需求，避免因飲食限制導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏，確保嬰兒的生長發(fā)育需求(證據(jù)等級:專家共識;推薦強度:D).1.CMA的管理CMA是嬰兒期最常見的FA類型之一，其管理核心是避免牛奶蛋白的攝入并提供適當?shù)臓I養(yǎng)替代。已確診CMA的嬰兒應(yīng)使用特殊配方粉進行營養(yǎng)替代，建議選擇深度水解配方(

HF)或氨基酸配方(AAF)替代，CMA所致FD伴營養(yǎng)不良的嬰兒應(yīng)首選AAF。eHF和AAF中的蛋白成分由小分子肽或游離氨基酸組成，顯著降低了致敏性，同時能夠滿足嬰兒的營養(yǎng)需求，不建議使用其他動物奶(如羊奶、馬奶、駱駝奶等)作為營養(yǎng)替代品，因為這些奶的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與牛奶蛋白相似，容易引發(fā)交叉過敏反應(yīng)。<6月齡嬰兒不建議使用大豆基質(zhì)配方粉作為替代品，并且牛奶蛋白過敏同時含并大豆蛋白過敏的概率也很高，且可能對嬰兒的營養(yǎng)吸收造成不良影響。與此同時，需要教育家長仔細閱讀食品包裝和營養(yǎng)補充劑的成分表，以避免誤食含有牛奶蛋白的食品。2.雞蛋過敏的管理雞蛋過敏是另一常見的嬰兒FA類型，雞蛋過敏的嬰兒需避免攝入蛋清和/或蛋黃，以及可能含有雞蛋成分的加工食品(如蛋糕、餅干、沙拉醬等)。在準備食物時，也應(yīng)特別注意交叉污染，例如避免使用接觸過雞蛋的刀具、餐具或砧板來處理其他食物。雞蛋是優(yōu)質(zhì)蛋白的重要來源，回避雞蛋后，可通過其他富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物(如瘦肉、魚類、豆類等)進行替代，以滿足嬰兒的生長發(fā)育需求。3.未明確過敏原時的飲食管理當過敏原尚未明確時，可采用短期限制性飲食法進行診斷性管理。一般在24周內(nèi)，嬰兒僅攝入極少引發(fā)過敏的食物，如大米、豬肉和大部分日常果蔬等，主要目標是減少潛在過敏原的攝入，觀察患兒的過敏癥狀是否緩解;如果在此期間癥狀顯著改善，可初步判斷被回避的食物中存在潛在致教食物;在癥狀緩解后，可逐步有計劃地引入單一食物，并連續(xù)觀察數(shù)日，記錄是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)。限制性飲食法不僅有助于緩解過敏癥狀，還能為進一步調(diào)整患兒的飲食結(jié)構(gòu)提供參考依據(jù)。需要注意的是，這一過程應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進行，以確保嬰兒的必需能量和營養(yǎng)素攝入不受影響。4.營養(yǎng)補充原則針對因FA所致FD伴營養(yǎng)不良的嬰兒，可以同年齡、同性別嬰兒能量和蛋白質(zhì)攝入推薦量作為目標，在回避過敏食物并采用替代食物的基礎(chǔ)上，需保證能量和蛋白質(zhì)攝入量，同時關(guān)注維生素和礦物質(zhì)的攝入量是否充足。必要時可在兒童保健科、營養(yǎng)科醫(yī)師及營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進行補充·

建議按照2023年我國發(fā)布的中等強度身體活動水平“中國居民膳食能量需要量”的推薦，即0~0.5歲嬰兒給予0.38MJ(90kcal)/(kg.d)，0.5~1.0歲嬰兒給予0.31MJ(75kcal)/(kg.d).按照“中國居民膳食蛋白質(zhì)參考攝入量”的適宣攝入量推薦，即0~0.5歲嬰兒給予9g/d，0.5~1.0歲嬰兒給予17g/d。5.膳食回避期間免疫耐受的建立通過食物激發(fā)的方法尋找可耐受食物蛋白安全范圍，在此內(nèi)小劑量逐步引入相關(guān)食物,通過循序漸進的方式可能有助于FA嬰兒建立免疫耐受。對于非IgE介導(dǎo)的輕中度CMA的嬰兒，在輔食添加后，可嘗試引入低致敏性的含有牛奶蛋白的高溫烘焙類食物，但需要以小劑量脫敏方式逐漸增加劑量，詳細方法參見“iMAP牛奶階梯試驗”。部分雞蛋過敏的嬰兒也可能對高溫加工的雞蛋(如烘焙蛋)具有耐受性，但具體的耐受閾值需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下通過口服激發(fā)試驗來進行評估。當純母乳喂養(yǎng)≥6月齡的嬰兒和非母乳喂養(yǎng)≥4月齡嬰兒(如抬頭穩(wěn)、能靠坐、伸舌反應(yīng)消失)在單純母乳或配方奶喂養(yǎng)已經(jīng)不能完全滿足其對能量和營養(yǎng)素的需求時，必須引入其他高能量密度、高營養(yǎng)素密度、易于消化的輔食作為補充。此外，輔食添加對于兒童的心理、生理發(fā)育也起重要作用。值得注意的是，不要因為早期CMA預(yù)設(shè)其他輔食也過敏而過度膳食回避，也不要因懷疑某種特定FA而無證據(jù)地預(yù)設(shè)所謂“易過敏食物”一并回避，也要避免對非過敏的FD嬰兒進行過度盲目的膳食回避，應(yīng)盡量食物多樣化(證據(jù)等級:1a;推薦強度:A).1.FA嬰兒輔食添加的原則輔食添加需道循每次只添加1種新的食物，由少到多、由豬到稠、由細到租、循序漸道的原則。強調(diào)回應(yīng)性喂養(yǎng)，照護者能正確識別嬰兒饑餓和飽腹信號，及時提供或終止喂養(yǎng);.按照不同年齡調(diào)整喂養(yǎng)頻次，建立進食規(guī)律;鼓勵并幫助嬰兒訓(xùn)練進食技能、學(xué)習(xí)自主進食;對FD者避免強迫進食，應(yīng)保持耐心，積極鼓勵嬰兒反復(fù)嘗試不同味道、質(zhì)地、口感食物，激發(fā)嬰兒的進食興趣。1.FA嬰兒輔食添加的原則有證據(jù)表明，相比推遲易過敏食物(如8大類)的添加，早期(4~6月齡)添加反而可通過誘導(dǎo)口服耐受而減少或減輕FA，因此不建議盲目回避易過敏食物。但引入新食物時，應(yīng)密切觀察過敏現(xiàn)象，每次引入新食物應(yīng)觀察3~5d;如嘗試某種新食物時出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)及時停止，待癥狀消失后再嘗試從少量引入。輔食添加初期不建議同時配方轉(zhuǎn)換，有利于改善過敏癥狀和多樣性輔食添加。FA嬰兒常見缺鐵性貧血問題，故輔食添加應(yīng)從富含鐵質(zhì)的泥糊狀食物開始，如嬰兒強化鐵米粉、瘦肉、蛋等，應(yīng)重視動物性食物的添加，以攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素。2.FA所致FD嬰兒應(yīng)盡量食物多樣化對于FA的嬰兒，由于膳食回避而接觸不同口味和質(zhì)地食物的機會有限，限制了喂養(yǎng)所需的適口運動和感覺功能的發(fā)育，繼而可出現(xiàn)拒食、挑食、恐新癥和食欲不振，導(dǎo)致對“新食物缺乏興趣”和“飲食單調(diào)”等FD，進一步造成引入食物種類少。同時輔食添加的種類減少也與過敏性疾病的風險增加有關(guān)。因此，F(xiàn)A合并FD嬰兒應(yīng)盡可能食物多樣化輔食種類達標是指每24h內(nèi)攝入食物種類達到以下7大類食物的4類及以上:谷類和根莖類(如米飯、土豆、玉米)豆類和堅果(如豌豆、花生)奶及奶制品(如牛奶、酸奶、奶酪)肉制品(如肉/魚/禽及其內(nèi)臟蛋類(如雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋)富含維生素A的蔬菜水果(如胡蘿卜、橙子、南瓜)以及其他蔬菜水果(如菠菜、蘋果),?保證營養(yǎng)均衡攝入。進食是一種習(xí)得性行為，嬰兒隨解剖、生理、體格生長和神經(jīng)發(fā)育而程序化發(fā)展，涉及運動技能、感覺系統(tǒng)、心理行為和社交。FA嬰兒可能中斷該過程，出現(xiàn)口腔感覺失調(diào)，導(dǎo)致情緒化進食，進而造成口腔感覺遲鈍，難以精準地控制咀嚼和吞咽力度。建議定期進行嬰兒基本喂養(yǎng)和吞咽能力水平評估，給予嬰兒更精確的診療方案(證據(jù)等級:IIb;推薦強度:B)。對于存在生長曲線下降趨勢和營養(yǎng)不良的2~12月齡FA嬰兒，推薦采用兒童基本喂養(yǎng)和吞咽能力量表(ABFS-C)中的“感覺過敏”評估口腔觸覺敏感性，具體評分:0分

為全身過敏(觸碰即哭鬧回避),1分

為口唇周圍過敏(觸碰嘴角緊張)，2分

為口腔內(nèi)過敏(觸碰牙齦/舌頭引發(fā)嘔吐反射)，.3分

為無過敏。同時結(jié)合“覺醒度”(進食時警覺態(tài))、“口腔運動能力”(協(xié)調(diào))及“唾液控制”(誤吸風險)進行綜合判斷，見表3。若感覺過敏≤2分建議啟動干預(yù)干預(yù)需遵循“外周脫敏一口腔適應(yīng)一功能整合”的原則進行，結(jié)合多學(xué)科協(xié)作與家庭參與，動態(tài)追蹤評分及生長指標，逐步改善口腔觸覺處理能力，促進安全有效的經(jīng)口喂養(yǎng)。具體方法包括3個階段:1.外周觸覺脫敏1~2周,2.口腔內(nèi)適應(yīng)性刺激2~4周。3.喂養(yǎng)技能整合訓(xùn)練(持續(xù)至評分達標，每2周復(fù)評)FA嬰兒腸道菌群紊亂，如雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量較健康嬰兒低，而大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等數(shù)量增多。特定益生菌菌株可增強腸屏障功能和促進免疫發(fā)育，降低FA的炎癥反應(yīng)，并且促進食物分解代謝、合成B族維生素、增強食欲等。但對于FA所致FD伴營養(yǎng)不良的嬰兒，應(yīng)補充何種益生菌、使用劑量與方法等尚無一致推薦建議(證據(jù)等級:專家共識;推薦強度:D)。一項針對

0~12月齡CMA嬰兒的多中心前瞻性研究，如為純母乳喂養(yǎng)，則母親回避牛奶蛋白飲食;如配方喂養(yǎng)，均采用eHF喂養(yǎng);4周干預(yù)后，與安慰劑對照組比較，添加益生菌鼠李糖乳酪桿菌

GG

(LGG;1*10°CFU/d)的實驗組血便、腹瀉、躁動和腹脹等癥狀顯著緩解。此外，一項前瞻性隨機對照研究包括92例4~5歲涉及皮膚和胃腸道FA癥狀的兒童，其中46名兒童每次服用2片復(fù)合益生菌片[LGG>1*10°CFU/d和動物雙歧桿菌乳亞種Bb12>1*10°CFU，維生素B0.4mg，維生素B0.5mg]，每天2次，持續(xù)21d，結(jié)果顯示相關(guān)過敏癥狀(皮膚表現(xiàn)、腹脹、腹痛等)的嚴重程度減輕，同時特異性1gE水平降低。另一項針對<2歲FA嬰幼兒的臨床研究，采用飲食指導(dǎo)、補充營養(yǎng)素以及家長自行選擇益生菌品牌進行干預(yù)，與僅由兒科醫(yī)師診治口頭膳食指導(dǎo)相比，8周干預(yù)后，營養(yǎng)不良、鈣/鐵/鋅缺乏的發(fā)生率明顯降低，提示FA嬰兒補充益生菌對營養(yǎng)狀況改善有一定的臨床意義.2022年8月國家衛(wèi)健委更新了《可用于嬰幼兒食品的菌種名單》，2024年9月新批準1種，目前為14種。FA嬰兒應(yīng)選擇適用于嬰兒的菌種產(chǎn)品，同時應(yīng)注意不含相關(guān)過敏原成分。并對降低過敏風險或改善過敏嬰兒特應(yīng)性濕疹和腸道功能等有一定的作用。生長發(fā)育期的嬰兒，F(xiàn)A導(dǎo)致的FD和消化功能紊亂會影響營養(yǎng)素的吸收;同時FA不當?shù)娘嬍郴乇?、恐懼進食、飲食行為和進食技能的欠缺也可造成營養(yǎng)素攝入不足。營養(yǎng)素的缺乏又會加重FD和影響生長發(fā)育，賴氨酸、鋅、8族維生素與生長發(fā)育密切相關(guān)，其中賴氨酸和鋅主要參與生長激素調(diào)節(jié)因子的產(chǎn)生和蛋白質(zhì)合成，在細胞代謝、免疫成熟以及生長發(fā)育中起重要作用。對FA伴營養(yǎng)不良的嬰兒，可基于膳食評估，根據(jù)最新中國居民膳食參考攝入量的推薦(表5)營養(yǎng)素的缺乏可影響兒童體格生長，營養(yǎng)不良的嬰兒合理補充賴氨酸、鋅和B族維生素可以促進生長。Gunarathne等研究表明，兒童口服賴氨酸補充劑可顯著提高氨儲留率，并改善多項測量指標(包括身、體重、體重指數(shù)及皮褶厚度)。此外，賴氨酸還能提升兒童發(fā)育商數(shù)，并正向調(diào)節(jié)多種血清生化參數(shù)。對嬰兒補鋅的隨機效應(yīng)模型研究發(fā)現(xiàn)，其總體效應(yīng)量為0.13，表明補鋅對線性生長具有顯著促進作用。營養(yǎng)不良嬰兒補充B族維生素的研究發(fā)現(xiàn)，維生素B12能顯著提升年齡別體重和年齡別身高2評分，顯示出維生素B12對生長的改善效果。使用營養(yǎng)素補充劑時應(yīng)適量，不可過量長期補充，也應(yīng)注意其中是否含有致敏成分。賽庚啶是第一代H1抗組胺藥，其抗血清素能作用可以促進食欲和增加體重，目前已在FD嬰兒中有所應(yīng)用。理論上，F(xiàn)A所致FD伴營養(yǎng)