泌尿系結(jié)石急診處理流程演講人：日期:06出院與隨訪目錄01急診初步評(píng)估02影像學(xué)診斷03急性疼痛管理04結(jié)石位置與大小處理策略05急診干預(yù)措施01急診初步評(píng)估病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有泌尿系結(jié)石病史、發(fā)作頻率及治療方式，包括藥物、體外沖擊波碎石或手術(shù)干預(yù)記錄，以評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及潛在病因。既往結(jié)石病史了解患者日常水分?jǐn)z入量、高草酸/高嘌呤飲食偏好（如菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟）、長(zhǎng)期藥物使用（如鈣劑、維生素D）及職業(yè)暴露（高溫作業(yè)導(dǎo)致脫水），這些因素可能促進(jìn)結(jié)石形成。飲食與生活習(xí)慣詢問(wèn)直系親屬中是否有泌尿系結(jié)石或代謝性疾病（如高尿酸血癥、胱氨酸尿癥）病史，遺傳因素在結(jié)石發(fā)病中占重要地位。家族遺傳傾向典型疼痛特征檢查是否存在血尿（肉眼或鏡下）、尿頻、尿急、排尿困難，若合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)需警惕感染性結(jié)石或腎盂腎炎等并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)癥狀腹部觸診與叩診重點(diǎn)檢查肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛，排除腹膜刺激征以鑒別其他急腹癥（如闌尾炎、膽囊炎）。評(píng)估腎絞痛是否表現(xiàn)為突發(fā)性腰背部劇痛、向腹股溝或會(huì)陰部放射，伴惡心嘔吐，疼痛可能隨體位變動(dòng)而加劇，提示輸尿管梗阻。癥狀與體征檢查疼痛評(píng)分與分級(jí)分層管理策略根據(jù)評(píng)分結(jié)果分級(jí)處理，輕度（1-3分）可口服非甾體抗炎藥，中度（4-6分）需靜脈注射鎮(zhèn)痛劑（如酮咯酸），重度（7-10分）聯(lián)合阿片類藥物（如嗎啡）并密切監(jiān)測(cè)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。03動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性在鎮(zhèn)痛后30-60分鐘復(fù)評(píng)疼痛變化，若持續(xù)不緩解需考慮結(jié)石嵌頓或合并感染，緊急安排影像學(xué)檢查（如CT平掃）明確梗阻部位及程度。0201視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）采用0-10分量化患者疼痛強(qiáng)度，7分以上需優(yōu)先鎮(zhèn)痛，結(jié)合患者表情、體位及生命體征（如血壓升高、心率增快）綜合判斷疼痛嚴(yán)重程度。02影像學(xué)診斷B超檢查無(wú)創(chuàng)性診斷優(yōu)勢(shì)B超檢查無(wú)需使用造影劑或輻射，適用于孕婦、兒童及腎功能不全患者，可快速篩查泌尿系結(jié)石的位置、大小及是否伴有腎積水。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察通過(guò)高頻聲波成像，能夠動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石隨體位變化的移動(dòng)情況，尤其適用于輸尿管下段結(jié)石的定位診斷。局限性分析對(duì)于肥胖患者或腸道氣體干擾嚴(yán)重的病例，B超分辨率可能降低，且難以準(zhǔn)確判斷結(jié)石的化學(xué)成分和精確測(cè)量微小結(jié)石（<3mm）。CT平掃（首選）CT平掃（非增強(qiáng)）能檢出95%以上的泌尿系結(jié)石，可清晰顯示結(jié)石的密度、體積、解剖位置及周圍組織水腫情況，是診斷輸尿管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。高靈敏度與特異性三維重建技術(shù)應(yīng)用輻射劑量控制通過(guò)薄層掃描（層厚0.5-1mm）結(jié)合三維重建，可立體呈現(xiàn)結(jié)石與尿路的關(guān)系，輔助制定手術(shù)方案，尤其適用于復(fù)雜性結(jié)石或解剖變異患者。低劑量CT（LDCT）已逐步推廣，在保證診斷準(zhǔn)確性的前提下將輻射量降低40%-60%，但仍需權(quán)衡兒童及年輕患者的重復(fù)檢查風(fēng)險(xiǎn)。X線尿路平片鈣化結(jié)石顯影對(duì)含鈣結(jié)石（如草酸鈣、磷酸鈣）檢出率較高，可直觀顯示結(jié)石數(shù)量、形態(tài)及大致位置，常用于結(jié)石治療后的隨訪復(fù)查。操作便捷與經(jīng)濟(jì)性診斷局限性檢查時(shí)間短、成本低，適合基層醫(yī)院開(kāi)展，但需注意腸道準(zhǔn)備以減少偽影干擾。對(duì)尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等透X線結(jié)石不顯影，且易受骨骼重疊或腹腔鈣化灶影響，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合判斷。03急性疼痛管理作用機(jī)制與優(yōu)勢(shì)推薦雙氯芬酸鈉（75mg肌注或栓劑）、酮咯酸（30mg靜脈注射），需注意胃腸道副作用及腎功能不全患者慎用。常用藥物及用法聯(lián)合用藥策略可與解痙藥物（如間苯三酚）聯(lián)用，協(xié)同緩解疼痛及輸尿管平滑肌痙攣，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間。NSAIDs通過(guò)抑制前列腺素合成，有效減輕結(jié)石引起的輸尿管痙攣和炎癥反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純阿片類藥物，且無(wú)成癮性風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類藥物適應(yīng)癥與限制適用于NSAIDs療效不佳的中重度疼痛，但需警惕呼吸抑制、便秘及藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)慢性疼痛病史患者需嚴(yán)格評(píng)估。01藥物選擇與劑量鹽酸哌替啶（50-100mg肌注）或嗎啡（5-10mg皮下注射），需配合止吐藥（如甲氧氯普胺）預(yù)防惡心嘔吐。02監(jiān)測(cè)與調(diào)整用藥后需持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，疼痛緩解后應(yīng)逐步減量，避免長(zhǎng)期使用。03鹽酸山莨菪堿（654-2，10mg肌注）或間苯三酚（40mg靜脈滴注）可直接作用于輸尿管平滑肌，降低蠕動(dòng)頻率，緩解梗阻性疼痛。平滑肌松弛作用通過(guò)減輕輸尿管痙攣，可促進(jìn)小于6mm的結(jié)石自然排出，需配合補(bǔ)液及體位調(diào)整。輔助排石效果山莨菪堿可能導(dǎo)致口干、心率加快，青光眼及前列腺肥大患者禁用；間苯三酚安全性較高，但需注意過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)管理解痙藥物04結(jié)石位置與大小處理策略腎結(jié)石（＜5mm觀察/＞5mm干預(yù)）＜5mm結(jié)石保守治療代謝評(píng)估與預(yù)防復(fù)發(fā)＞5mm結(jié)石主動(dòng)干預(yù)對(duì)于直徑小于5mm的腎結(jié)石，通常建議采取保守觀察策略，通過(guò)增加液體攝入（每日飲水量＞2L）、口服α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)結(jié)石自然排出。同時(shí)需定期復(fù)查超聲或CT監(jiān)測(cè)結(jié)石位置變化，評(píng)估是否出現(xiàn)腎積水或感染等并發(fā)癥。若結(jié)石直徑超過(guò)5mm或伴有梗阻、感染癥狀，需采取外科干預(yù)。首選體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），適用于硬度較低的結(jié)石；對(duì)于較大（＞2cm）或復(fù)雜結(jié)石（如鹿角形結(jié)石），可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）或輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS），具體方案需結(jié)合結(jié)石成分、患者解剖特點(diǎn)及腎功能綜合評(píng)估。無(wú)論結(jié)石大小，均建議在急性期后完成24小時(shí)尿液成分分析及血生化檢查，明確高鈣尿癥、高草酸尿癥等代謝異常，針對(duì)性調(diào)整飲食（如低鹽、低蛋白）或藥物（如枸櫞酸鉀、噻嗪類利尿劑）以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管結(jié)石（藥物排石/體外碎石）適用于直徑＜10mm的輸尿管中下段結(jié)石，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛、α受體阻滯劑（如坦索羅辛）擴(kuò)張輸尿管，并輔以水利尿（每日尿量＞2L）。治療周期一般為2-4周，需密切隨訪影像學(xué)檢查確認(rèn)結(jié)石排出進(jìn)度，避免長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致腎功能損害。藥物排石療法（MET）針對(duì)輸尿管上段結(jié)石或中段頑固性結(jié)石，若直徑在5-15mm且無(wú)嚴(yán)重嵌頓，可選擇ESWL。術(shù)前需通過(guò)CT評(píng)估結(jié)石硬度及周圍組織情況，術(shù)后可能需留置雙J管預(yù)防石街形成，并配合體位排石（如倒立位）提高成功率。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）對(duì)于ESWL失敗、結(jié)石嵌頓伴嚴(yán)重水腫或合并感染的患者，需緊急行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中需注意保護(hù)輸尿管黏膜，術(shù)后留置支架管2-4周，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）適用于大多數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性膀胱結(jié)石，采用鈥激光、氣壓彈道或超聲碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎后沖洗排出。若結(jié)石過(guò)大（＞4cm）或合并膀胱出口梗阻（如前列腺增生），需同期處理原發(fā)病因，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。膀胱/尿道結(jié)石（腔鏡取石）經(jīng)尿道膀胱鏡碎石術(shù)對(duì)于前尿道結(jié)石，可嘗試注入利多卡因凝膠后輕柔推擠取出；后尿道結(jié)石則需推回膀胱后按膀胱結(jié)石處理。若結(jié)石嵌頓嚴(yán)重，需緊急行尿道鏡碎石，避免尿道撕裂或假性憩室形成。尿道結(jié)石手法或器械取石兒童原發(fā)性膀胱結(jié)石多與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，需優(yōu)先糾正低蛋白飲食。手術(shù)首選微創(chuàng)經(jīng)尿道途徑，避免開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪尿流動(dòng)力學(xué)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防復(fù)發(fā)。兒童膀胱結(jié)石的特殊處理05急診干預(yù)措施體外沖擊波碎石（ESWL）非侵入性治療通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生高能沖擊波，經(jīng)皮膚和軟組織聚焦于結(jié)石，無(wú)需手術(shù)切口，適用于直徑≤2cm的腎盂或輸尿管上段結(jié)石。術(shù)后管理需密切監(jiān)測(cè)排石情況，輔以止痛、利尿及抗感染治療，部分患者需重復(fù)治療或聯(lián)合輸尿管支架置入。適應(yīng)癥與禁忌癥適用于腎功能正常、無(wú)尿路感染及凝血功能障礙的患者；禁忌癥包括妊娠、嚴(yán)重肥胖、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻及未控制的泌尿系感染。輸尿管鏡取石（URS）術(shù)中注意事項(xiàng)需評(píng)估輸尿管通路是否通暢，術(shù)中避免暴力操作導(dǎo)致輸尿管穿孔，必要時(shí)留置雙J管預(yù)防狹窄或尿外滲。術(shù)后并發(fā)癥防治常見(jiàn)并發(fā)癥包括血尿、感染及輸尿管損傷，術(shù)后需抗生素預(yù)防感染，并定期復(fù)查影像學(xué)確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石。微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)尿道置入輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，結(jié)合激光或氣壓彈道碎石設(shè)備粉碎結(jié)石，適用于中下段輸尿管結(jié)石或ESWL失敗病例。經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）復(fù)雜性結(jié)石首選通過(guò)經(jīng)皮腎通道建立工作鞘，直接穿刺腎臟集合系統(tǒng)碎石，適用于＞2cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石或合并腎積膿者。術(shù)前評(píng)估關(guān)鍵術(shù)中需超聲或X線引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞，避免胸膜或腸管損傷；術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注出血、感染及腎周血腫，必要時(shí)行介入栓塞止血。需完善CT尿路造影（CTU）明確結(jié)石位置及腎盂解剖，評(píng)估凝血功能及心肺耐受性，必要時(shí)術(shù)前栓塞腎血管降低出血風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)06出院與隨訪排石藥物指導(dǎo)03利尿劑與水利尿建議鼓勵(lì)每日飲水2.5-3升，可配合噻嗪類利尿劑減少鈣排泄，但需注意電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，尤其低鉀血癥的預(yù)防。02堿性枸櫞酸鹽制劑用于尿酸結(jié)石的溶石治療，需長(zhǎng)期服用以維持尿液pH值在6.5-7.0，服藥期間需定期復(fù)查尿pH值及腎功能。01α受體阻滯劑（如坦索羅辛）通過(guò)松弛輸尿管平滑肌促進(jìn)結(jié)石排出，適用于輸尿管下段結(jié)石，需遵醫(yī)囑每日固定時(shí)間服用，注意監(jiān)測(cè)體位性低血壓等副作用。飲食與生活習(xí)慣建議草酸鈣結(jié)石患者需保持正常鈣攝入（800-1200mg/日），避免低鈣飲食反而增加草酸吸收，優(yōu)先選擇乳制品等優(yōu)質(zhì)鈣源。鈣攝入控制鈉鹽攝入應(yīng)低于5g/日，高動(dòng)物蛋白飲食會(huì)升高尿鈣和尿酸，建議每日蛋白攝入量為0.8-1.0g/kg，以植物蛋白替代部分動(dòng)物蛋白。限鹽與限蛋白菠菜、堅(jiān)果等高草酸食物需限制，痛風(fēng)患者需減少內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物，同時(shí)禁飲含糖飲料及酒精。草酸與嘌呤管理01