創(chuàng)傷外科顱腦外傷護理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02急性期干預措施03并發(fā)癥預防重點04治療配合要點05康復護理策略06延續(xù)護理計劃01基礎評估與監(jiān)測01基礎評估與監(jiān)測PART生命體征動態(tài)監(jiān)測呼吸模式觀察關注異常呼吸（如潮式呼吸、長吸式呼吸）可能反映腦干受壓，需及時報告并準備氣道干預。03監(jiān)測核心體溫，采用物理降溫或藥物控制高熱，避免腦代謝需求增加導致二次損傷。02體溫調(diào)控與發(fā)熱管理持續(xù)心電監(jiān)護與血壓監(jiān)測每15-30分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，警惕庫欣反應（血壓升高伴心率減慢）提示顱內(nèi)壓升高。01每小時評估睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）及運動反應（1-6分），總分≤8分需考慮氣管插管保護氣道。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評估(GCS)格拉斯哥昏迷評分（GCS）標準化執(zhí)行使用筆式手電筒觀察瞳孔直徑（正常2-4mm）、對光反射及是否出現(xiàn)瞳孔不等大（提示腦疝風險）。瞳孔反應與對稱性檢查評估雙側(cè)肢體自主活動能力，按0-5級記錄肌力，單側(cè)肌力下降可能提示對側(cè)大腦半球損傷。肢體活動度與肌力分級患者主訴劇烈頭痛且嘔吐呈噴射狀時，需結(jié)合影像學排除腦水腫或血腫擴大。頭痛與噴射性嘔吐眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫是慢性顱高壓特征，急性期可能表現(xiàn)為一過性黑朦。視乳頭水腫與視力變化從嗜睡發(fā)展為昏迷伴GCS評分下降≥2分，需緊急CT復查并準備甘露醇脫水治療。意識障礙進行性加重顱高壓早期識別征象02急性期干預措施PART氣道開放與分泌物清除立即評估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或氣管插管確保氣道開放，及時吸除口腔及呼吸道分泌物，避免窒息或低氧血癥。對昏迷患者需放置口咽通氣管或行氣管切開術。氧療與機械通氣支持根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果給予高流量鼻導管吸氧或無創(chuàng)通氣，嚴重呼吸衰竭者需行有創(chuàng)機械通氣，維持PaO?>60mmHg、SpO?≥95%，避免腦組織繼發(fā)性缺氧損傷。血氣分析與呼吸參數(shù)調(diào)整動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，調(diào)整呼吸機參數(shù)（如PEEP、FiO?），防止過度通氣導致腦血管痙攣或二氧化碳蓄積加重顱內(nèi)高壓。呼吸道管理與氧合保障容量復蘇與血流動力學監(jiān)測建立中心靜脈通路，快速輸注晶體液（如生理鹽水）或膠體液（如羥乙基淀粉）糾正低血容量，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓≥80mmHg，確保腦灌注壓（CPP）>60mmHg。出血控制與凝血功能管理對開放性顱腦損傷行加壓包扎或手術止血，監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、血小板計數(shù)），輸注新鮮冰凍血漿或血小板糾正凝血障礙，避免繼發(fā)性顱內(nèi)出血。尿量與器官灌注評估留置導尿管監(jiān)測每小時尿量（目標>0.5ml/kg/h），結(jié)合乳酸水平及中心靜脈壓（CVP）評估組織灌注，預防急性腎損傷或多器官功能障礙。循環(huán)穩(wěn)定與休克防治2014顱內(nèi)壓控制關鍵操作04010203體位與頭位管理抬高床頭30°以促進靜脈回流，避免頸部屈曲或受壓，保持頭頸部中立位，減少頸靜脈回流阻力導致的顱內(nèi)壓（ICP）升高。滲透性脫水治療靜脈輸注20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲鹽水（3%或7.5%），每6-8小時一次，通過滲透梯度降低腦組織含水量，同時監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，避免過度脫水。鎮(zhèn)靜與低溫療法使用丙泊酚或咪達唑侖深度鎮(zhèn)靜，必要時聯(lián)合肌松藥，降低腦代謝率；對難治性顱內(nèi)高壓可采用亞低溫治療（32-34℃），但需警惕心律失常或感染風險。腦室引流與監(jiān)測技術對腦室出血或腦積水患者行腦室外引流術（EVD），實時監(jiān)測ICP并引流腦脊液，維持ICP<20mmHg，同時預防引流過度引發(fā)腦疝。03并發(fā)癥預防重點PART顱內(nèi)壓升高預防策略體位管理保持患者頭高腳低位（15°-30°），促進腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，防止頸靜脈受壓導致顱壓驟升?？刂埔后w平衡保持環(huán)境安靜，避免疼痛、咳嗽或躁動等誘發(fā)顱壓升高的因素，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。限制過量輸液，避免使用低滲溶液，維持血漿滲透壓在300-320mOsm/L，必要時使用甘露醇或高滲鹽水脫水治療。減少刺激因素嚴格無菌操作對開放性傷口清創(chuàng)時需徹底清除異物及壞死組織，術中遵循無菌原則，術后定期更換敷料，避免交叉感染?？股仡A防性應用根據(jù)傷口污染程度選擇廣譜抗生素（如頭孢三代），覆蓋常見致病菌（金黃色葡萄球菌、鏈球菌等），療程通常為5-7天。腦脊液漏管理對耳漏或鼻漏患者禁止填塞，采取頭高位并避免擤鼻、咳嗽等動作，必要時行腰椎穿刺引流或手術修補硬腦膜缺損。環(huán)境與器械消毒病房空氣定期紫外線消毒，呼吸機管路、吸痰設備等嚴格滅菌，降低醫(yī)源性感染風險。顱內(nèi)感染風險防控癲癇發(fā)作預防管理抗癲癇藥物（AEDs）預防對中重度顱腦損傷（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）患者早期靜脈給予丙戊酸鈉或左乙拉西坦，后續(xù)過渡至口服維持治療3-6個月。01腦電監(jiān)測對高風險患者（如顳葉損傷、GCS評分＜8分）行持續(xù)腦電圖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇發(fā)作并調(diào)整用藥方案。02避免誘發(fā)因素糾正電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鈣血癥），控制體溫＜38°C，減少聲光刺激，維持血糖在正常范圍。03應急處理預案床旁備齊苯二氮卓類藥物（如地西泮）及吸痰設備，護士需熟練掌握癲癇發(fā)作時的呼吸道管理及藥物注射流程。0404治療配合要點PART藥物使用監(jiān)護規(guī)范脫水劑與利尿劑管理嚴格監(jiān)測甘露醇、呋塞米等藥物的輸注速度及尿量變化，防止電解質(zhì)紊亂和腎功能損傷，同時評估顱內(nèi)壓降低效果?？股貞靡?guī)范根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇穿透血腦屏障的廣譜抗生素，定時監(jiān)測血藥濃度，預防開放性損傷導致的顱內(nèi)感染。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控采用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）控制躁動，避免加重顱內(nèi)出血；疼痛管理需平衡鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制風險，持續(xù)評估GCS評分。抗癲癇藥物預防性使用對中重度顱腦損傷患者早期給予苯妥英鈉或左乙拉西坦，監(jiān)測血藥濃度及癲癇發(fā)作先兆癥狀。手術前后護理銜接術后24小時由神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、康復科共同制定階梯式治療計劃，包括顱內(nèi)壓靶向管理及早期康復介入。多學科聯(lián)合查房機制術后6小時內(nèi)每15分鐘記錄一次意識狀態(tài)、肢體活動及引流液性狀，重點觀察有無遲發(fā)性血腫或腦脊液漏。術后過渡期監(jiān)護通過多功能監(jiān)護儀實時傳輸血壓、血氧、顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)至手術室，確保麻醉師與外科團隊協(xié)同調(diào)整手術策略。術中生命體征遠程傳輸完成急診CT后30分鐘內(nèi)建立雙靜脈通路，備皮、交叉配血及簽署知情同意書，同步監(jiān)測生命體征與瞳孔變化。術前快速評估與準備CT動態(tài)掃描配合腦血管造影護理轉(zhuǎn)運前固定氣管插管及引流管，攜帶便攜式呼吸機與監(jiān)護設備，掃描時技師需全程觀察患者狀態(tài)，優(yōu)先完成顱腦薄層掃描。穿刺部位加壓包扎后沙袋壓迫6小時，監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚溫度，警惕對比劑腎病與血栓栓塞并發(fā)癥。特殊檢查配合流程顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器校準每4小時進行傳感器零點校正，保持引流袋懸掛于外耳道水平線上10-15cm，記錄波形形態(tài)與數(shù)值趨勢。腦電圖監(jiān)測準備檢查前72小時逐步減停鎮(zhèn)靜藥物，清潔頭皮降低電阻抗，標注癲癇放電重點監(jiān)測區(qū)域（如顳葉導聯(lián)）。05康復護理策略PART多感官刺激療法通過聽覺（播放熟悉聲音或音樂）、視覺（光線變化或親人照片）、觸覺（肢體按摩）等綜合刺激，激活大腦皮層功能，促進神經(jīng)通路重建。需根據(jù)患者反應調(diào)整刺激強度與頻率，避免過度疲勞。意識障礙促醒護理藥物輔助促醒在神經(jīng)科醫(yī)生指導下使用促醒藥物（如多巴胺受體激動劑、納美芬等），同時監(jiān)測藥物副作用（如血壓波動、心律失常），結(jié)合腦電圖評估療效。高壓氧治療配合通過提高血氧分壓改善腦組織缺氧狀態(tài)，促進受損細胞修復。治療前需評估患者顱內(nèi)壓及生命體征，避免氣壓傷或氧中毒風險。肢體功能康復介入早期床邊康復訓練任務導向性訓練神經(jīng)肌肉電刺激技術在病情穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動被動關節(jié)活動（如肩、髖、膝關節(jié)屈伸），預防肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。使用電動起立床逐步調(diào)整傾斜角度，促進體位適應性訓練。針對弛緩性癱瘓肢體，采用低頻電刺激靶向肌肉群（如脛前肌、股四頭?。鰪娂∪馐湛s能力，同時結(jié)合生物反饋訓練提升患者主動參與度。根據(jù)Brunnstrom分期制定個性化方案，如偏癱患者從臥位平衡過渡到坐位平衡，再進階到輔助站立及步態(tài)訓練，使用減重步行系統(tǒng)降低跌倒風險。吞咽功能評估與分級每日記錄熱量攝入（目標30-35kcal/kg）、蛋白質(zhì)（1.5-2g/kg）及微量元素（如鋅、硒），定期檢測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，預防負氮平衡。營養(yǎng)代謝監(jiān)測吞咽康復訓練包括冷刺激（冰棉簽觸壓咽弓）、Shaker訓練（抬頭抗阻練習）及舌壓抗阻練習，改善咽期啟動延遲和喉上抬幅度，逐步過渡到經(jīng)口進食。采用VFSS（電視透視吞咽檢查）或FEES（纖維內(nèi)鏡吞咽評估）明確誤吸風險，制定安全進食方案。如Ⅰ級患者可嘗試糊狀食物，Ⅲ級以上需鼻飼或胃造瘺營養(yǎng)支持。吞咽與營養(yǎng)支持管理06延續(xù)護理計劃PART123出院指導要點傷口護理與感染預防指導家屬或患者正確清潔和消毒頭部傷口，定期更換敷料，觀察有無紅腫、滲液等感染跡象，避免接觸污染物。強調(diào)保持傷口干燥的重要性，尤其是開放性顱腦外傷患者需嚴格遵循無菌操作原則。藥物管理與不良反應監(jiān)測詳細說明抗癲癇藥、脫水劑、抗生素等藥物的用法、劑量及用藥時間，提醒患者不可擅自停藥或調(diào)整劑量。重點培訓家屬識別藥物不良反應（如皮疹、嗜睡、肝功能異常等），并建立緊急聯(lián)系渠道。癥狀識別與應急處理教會患者及家屬識別顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、意識模糊）、癲癇發(fā)作等危險癥狀，制定應急流程（如保持呼吸道通暢、立即就醫(yī)），并提供24小時醫(yī)療咨詢電話。家庭護理能力培訓日常生活活動輔助技巧針對運動功能障礙患者，培訓家屬協(xié)助翻身、坐起、轉(zhuǎn)移等動作的正確方法，避免拖拽導致二次損傷。指導使用輔助器具（如輪椅、防滑墊）以提升安全性。認知與情緒障礙干預營養(yǎng)與吞咽安全管理教授家屬應對患者記憶減退、情緒波動（易怒、抑郁）的非藥物干預策略，如建立規(guī)律作息、使用記憶輔助工具、進行正向激勵溝通等，必要時建議聯(lián)系心理?？浦С?。根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，制定個性化飲食方案（如糊狀食物、增稠劑使用），培訓家屬掌握喂食體位（坐位30°傾斜）、嗆咳急救手法（海姆立克法）及營養(yǎng)監(jiān)測方法。123長期隨訪機制建立功能康復進度追蹤通過標準化量表（如GCS評分、FIM量表）定期評估患者運動、語言、認