急診科高血糖危象處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急處理措施03液體復蘇管理04胰島素治療方案05并發(fā)癥防治06處置與后續(xù)管理01識別與初步診斷01識別與初步診斷PART生命體征快速評估意識狀態(tài)監(jiān)測評估患者意識清晰度、定向力及反應能力，嚴重高血糖可導致意識模糊或昏迷，需立即干預。觀察是否存在深大呼吸（Kussmaul呼吸），這是酮癥酸中毒的典型表現(xiàn)，提示嚴重代謝性酸中毒。監(jiān)測心率、血壓及皮膚彈性，脫水可能導致心動過速、低血壓或皮膚干燥，需快速補液糾正。排除感染或其他誘因，高血糖危象患者可能因應激或感染出現(xiàn)發(fā)熱或四肢厥冷。呼吸頻率與深度循環(huán)穩(wěn)定性檢查體溫與末梢灌注酮體陽性提示糖尿病酮癥酸中毒（DKA），需定量評估β-羥基丁酸水平以指導治療。血酮或尿酮體分析評估酸堿平衡狀態(tài)，DKA患者常見代謝性酸中毒（pH<7.3，HCO??<18mmol/L），而HHS患者通常無顯著酸中毒。動脈血氣分析01020304快速獲取血糖值，血糖≥16.7mmol/L（300mg/dL）時需警惕高血糖危象，但需結合其他指標綜合判斷。床旁血糖檢測檢測血鉀、鈉、氯及尿素氮，嚴重高血糖常伴電解質紊亂（如低鉀或高鈉）及腎前性氮質血癥。電解質與腎功能關鍵實驗室檢查（血糖/酮體/血氣）危象類型鑒別（DKA/HHS）DKA核心特征血糖升高伴酮癥（血酮≥3mmol/L或尿酮強陽性）、代謝性酸中毒（pH<7.3），常見于1型糖尿病或胰島素絕對缺乏患者。HHS典型表現(xiàn)極高血糖（通?！?3.3mmol/L，600mg/dL）、血漿滲透壓≥320mOsm/kg、無顯著酮癥或酸中毒，多見于老年2型糖尿病患者。混合型危象識別部分患者可能同時具備DKA與HHS特征，需根據(jù)酮體水平、滲透壓及pH值綜合判斷，制定個體化治療方案。誘因排查感染、胰島素治療中斷、急性疾?。ㄈ缫认傺祝┗蛩幬铮ㄈ缣瞧べ|激素）均可誘發(fā)高血糖危象，需針對性處理原發(fā)病因。02緊急處理措施PART氣道與呼吸支持氧療管理對于血氧飽和度低于90%的患者，立即給予高流量鼻導管吸氧或面罩吸氧，嚴重呼吸衰竭需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。監(jiān)測呼吸頻率與深度密切觀察患者是否存在庫斯莫爾呼吸（深大呼吸）等異常呼吸模式，及時糾正酸堿失衡導致的呼吸代償。評估氣道通暢性快速判斷患者是否存在舌后墜、分泌物阻塞等導致氣道梗阻的風險，必要時采用仰頭抬頦法或放置口咽通氣道。030201建立雙靜脈通路首選大靜脈穿刺選擇肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈建立通路，確?？焖佥斪⒁后w和藥物，避免外周小靜脈因高滲液體導致靜脈炎。液體復蘇策略明確標注每條通路的用途，定期檢查輸液速度及穿刺部位有無滲出、紅腫，防止醫(yī)源性并發(fā)癥。第一條通路用于輸注生理鹽水或乳酸林格液糾正脫水，第二條通路用于胰島素泵入及電解質補充，雙通路同步運行提高救治效率。通路標識與管理持續(xù)心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測心律失常高血糖危象易合并低鉀血癥，可能誘發(fā)室性早搏、尖端扭轉型室速等惡性心律失常，需實時捕捉心電圖變化。設置報警閾值針對心率、血壓、血氧參數(shù)設定合理報警范圍，確保醫(yī)護人員及時響應異常生命體征。ST-T段分析高滲狀態(tài)可導致非特異性ST-T改變，需與急性冠脈綜合征鑒別，結合心肌酶譜和臨床表現(xiàn)綜合判斷。03液體復蘇管理PART等滲鹽水輸注方案初始快速輸注對于嚴重脫水的患者，優(yōu)先以15-20mL/kg/h的速度輸注等滲鹽水，持續(xù)1-2小時，以迅速恢復有效循環(huán)血容量，糾正低血壓和器官灌注不足。速率調整依據(jù)根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)（如血壓、心率、尿量）及實驗室指標（如血鈉、血滲透壓）動態(tài)調整輸注速率，避免液體超負荷或容量不足。特殊人群考量合并心力衰竭或腎功能不全者需謹慎控制輸注速率，必要時通過中心靜脈壓監(jiān)測指導補液，防止肺水腫或心功能惡化。過渡至低滲溶液若血糖降至11.1mmol/L且代謝穩(wěn)定，需在補液中加入5%葡萄糖，同時維持胰島素靜脈滴注，防止低血糖和腦水腫風險。葡萄糖添加時機個體化調整策略根據(jù)電解質結果（如血鉀、血鈉）調整補液成分，例如合并低鉀血癥時需優(yōu)先補充含鉀溶液。當血糖降至13.9mmol/L以下時，可切換至0.45%氯化鈉溶液，以糾正高滲狀態(tài)并避免血鈉快速升高導致的神經(jīng)損傷。后續(xù)補液類型調整補鉀原則與監(jiān)測靜脈與口服聯(lián)合嚴重低鉀血癥（血鉀<3.0mmol/L）時需靜脈補鉀聯(lián)合口服制劑，靜脈補鉀濃度不超過40mEq/L，輸注速率不超過20mEq/h。動態(tài)監(jiān)測頻率每小時監(jiān)測血鉀水平，尤其是腎功能不全或酸中毒患者，避免高鉀或低鉀血癥引發(fā)的致命性心律失常。早期預防性補鉀即使血鉀正常，只要尿量充足（>30mL/h），應在胰島素治療開始后即刻補鉀（20-30mEq/L液體），因胰島素會促進鉀向細胞內(nèi)轉移。04胰島素治療方案PART靜脈胰島素持續(xù)滴注初始劑量設定根據(jù)患者體重和血糖水平計算初始胰島素劑量，通常采用每小時固定單位輸注，同時密切監(jiān)測血糖變化以調整劑量。01輸注設備要求必須使用專用輸液泵控制胰島素輸注速度，確保劑量精準，避免因輸注不穩(wěn)定導致血糖波動或低血糖風險。02聯(lián)合補液治療在胰島素滴注的同時需同步進行生理鹽水或葡萄糖溶液輸注，以糾正脫水狀態(tài)并維持電解質平衡。03血糖下降速率控制血糖應控制在每小時下降一定范圍內(nèi)，避免快速下降引發(fā)腦水腫或低血糖等嚴重并發(fā)癥。每1小時監(jiān)測一次血糖水平，根據(jù)結果調整胰島素輸注速率，確保血糖平穩(wěn)下降至安全范圍。對于合并心腦血管疾病或腎功能不全的患者，需進一步減緩血糖下降速度，降低器官功能損傷風險。目標下降速度動態(tài)監(jiān)測機制個體化調整策略血糖穩(wěn)定標準在停止靜脈滴注前1-2小時給予首劑皮下胰島素，確保體內(nèi)胰島素水平平穩(wěn)過渡，避免血糖反彈。過渡方案設計后續(xù)劑量調整根據(jù)患者進食情況、血糖監(jiān)測結果及胰島素敏感性，制定個體化的基礎-餐時胰島素方案，并指導患者自我管理。當血糖降至目標范圍且維持穩(wěn)定至少4小時，同時患者能夠正常進食時，可考慮轉為皮下胰島素注射治療。轉皮下注射時機05并發(fā)癥防治PART腦水腫風險防控重點關注患者意識狀態(tài)、瞳孔反應及頭痛程度，若出現(xiàn)嗜睡、嘔吐或視乳頭水腫等體征，需立即采取降顱壓措施。嚴密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀避免血糖水平驟降，建議每小時血糖下降幅度不超過一定范圍，防止血漿滲透壓急劇變化誘發(fā)腦細胞水腫?？刂蒲窍陆邓俣仍诿鞔_腦水腫診斷后，可謹慎使用甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓，同時需監(jiān)測腎功能及電解質平衡。滲透性利尿劑應用010203電解質紊亂糾正高血糖危象常伴隨鉀離子細胞內(nèi)轉移或腎臟丟失，需根據(jù)血鉀結果及時補鉀，避免低鉀血癥引發(fā)心律失?；蚣o力。動態(tài)監(jiān)測血鉀水平糾正高滲狀態(tài)時需同步關注血鈉變化，采用生理鹽水或低滲溶液需個體化調整，防止過快糾正導致滲透性脫髓鞘綜合征。鈉與氯離子平衡管理長期高血糖可能導致鎂、磷缺乏，需通過靜脈或口服途徑補充，以維持神經(jīng)肌肉功能及能量代謝穩(wěn)定。鎂與磷的補充包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰涂片及影像學檢查，明確是否存在肺部、泌尿系統(tǒng)或軟組織感染等潛在感染灶。全面病原學檢查在感染征象明顯但病原未明確前，應基于常見致病菌選擇廣譜抗生素，后續(xù)根據(jù)藥敏結果調整方案。經(jīng)驗性抗生素覆蓋高血糖危象患者免疫功能可能受損，需評估營養(yǎng)狀態(tài)并給予免疫調節(jié)治療，如靜脈丙種球蛋白或粒細胞集落刺激因子。免疫狀態(tài)評估與支持感染源排查與處理06處置與后續(xù)管理PART收住院標準判定患者出現(xiàn)顯著酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)，需持續(xù)靜脈補液及胰島素治療，且生命體征不穩(wěn)定者必須收治入院。嚴重代謝紊亂合并急性腎功能衰竭、心肌損傷或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如昏迷、抽搐）時，需住院進行多學科聯(lián)合干預。存在嚴重感染、胰腺炎等基礎疾病，需住院控制原發(fā)病并同步處理高血糖危象。器官功能損害血鉀、血鈉等關鍵電解質水平異常且門診無法快速糾正，需住院監(jiān)測并調整治療方案。難以控制的電解質失衡01020403合并感染或其他并發(fā)癥出院指征與隨訪血糖持續(xù)低于13.9mmol/L，血酮陰性，酸堿平衡及電解質恢復正常范圍達24小時以上。代謝指標穩(wěn)定無新發(fā)感染、心血管事件等需住院處理的并發(fā)癥，且患者具備基本自我管理能力。并發(fā)癥風險可控患者能夠自主進食，且皮下胰島素或口服降糖藥方案已調整至穩(wěn)定狀態(tài)，無需靜脈治療。治療方案可延續(xù)010302出院后48小時內(nèi)需內(nèi)分泌科復診，并制定個性化血糖監(jiān)測頻率及藥物調整方案。隨訪計劃明確04指導患者正確使用血糖儀，強調空腹、餐后及睡前監(jiān)測的重要性，并記錄數(shù)據(jù)