演講人：日期:急診科溶栓治療腦卒中護(hù)理措施目錄CATALOGUE01病情初步評(píng)估02診斷與篩選流程03溶栓治療準(zhǔn)備04溶栓實(shí)施過(guò)程05護(hù)理干預(yù)措施06后續(xù)護(hù)理與隨訪PART01病情初步評(píng)估重點(diǎn)詢問(wèn)患者突發(fā)癥狀的起始時(shí)間、進(jìn)展特點(diǎn)及伴隨表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等），需排除外傷或藥物中毒等干擾因素。主訴與現(xiàn)病史詳細(xì)記錄高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病，以及抗凝/抗血小板藥物使用情況，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及溶栓禁忌證。既往病史與用藥史了解腦血管病家族遺傳傾向，詢問(wèn)吸煙、飲酒等生活習(xí)慣對(duì)疾病發(fā)展的潛在影響。家族史與生活習(xí)慣病史快速收集神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與定向力采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化評(píng)估意識(shí)水平，觀察是否存在時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙。運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能檢查肢體肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、肌張力及病理反射，測(cè)試痛覺(jué)、觸覺(jué)等淺感覺(jué)是否對(duì)稱缺失。語(yǔ)言與高級(jí)認(rèn)知功能通過(guò)指令執(zhí)行、命名、復(fù)述等測(cè)試判斷失語(yǔ)類型（如運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)）。生命體征監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，溶栓治療需維持收縮壓<185mmHg、舒張壓<110mmHg，警惕心律失?；蛐菘苏飨?。呼吸與氧合狀態(tài)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，必要時(shí)給予氧療或氣道支持，預(yù)防誤吸及低氧性腦損傷。體溫與代謝參數(shù)監(jiān)測(cè)體溫異常升高（可能提示感染或中樞性高熱），定期檢測(cè)血糖、電解質(zhì)以糾正代謝紊亂。PART02診斷與篩選流程非增強(qiáng)CT掃描包括灌注成像和血管成像，明確缺血半暗帶范圍和責(zé)任血管閉塞部位，為溶栓決策提供精準(zhǔn)依據(jù)。多模式CT/MRI檢查影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化采用ASPECTS評(píng)分或DWI-FLAIR不匹配原則量化缺血病灶范圍，避免主觀判斷誤差?？焖倥懦X出血，評(píng)估早期缺血性改變，如灰白質(zhì)界限模糊或腦溝消失等征象。影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)溶栓禁忌癥排除特殊人群禁忌妊娠期、惡性腫瘤晚期或合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者需個(gè)體化評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)比。合并癥評(píng)估嚴(yán)格排查活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等可能增加溶栓風(fēng)險(xiǎn)的疾病。出血風(fēng)險(xiǎn)篩查詳細(xì)詢問(wèn)抗凝藥物使用史、近期手術(shù)/創(chuàng)傷史，實(shí)驗(yàn)室檢查需排除血小板減少、凝血功能異常等情況。治療時(shí)間窗確認(rèn)通過(guò)家屬問(wèn)診、目擊者陳述及最后正常時(shí)間確認(rèn)，確保時(shí)間窗計(jì)算誤差不超過(guò)10分鐘。發(fā)病時(shí)間精確記錄對(duì)疑似醒后卒中患者，需結(jié)合影像學(xué)篩選是否存在可挽救腦組織，部分病例可考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。超窗患者評(píng)估建立"綠色通道"縮短影像檢查至給藥時(shí)間（Door-to-NeedleTime），目標(biāo)控制在60分鐘內(nèi)完成全流程。院內(nèi)流程優(yōu)化PART03溶栓治療準(zhǔn)備藥物配置與核對(duì)溶栓藥物精準(zhǔn)計(jì)算根據(jù)患者體重、凝血功能等指標(biāo)嚴(yán)格計(jì)算藥物劑量，確保用藥安全性和有效性，避免過(guò)量或不足導(dǎo)致治療失敗或出血風(fēng)險(xiǎn)。雙人核對(duì)制度執(zhí)行溶栓藥物配置時(shí)需由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)藥物名稱、濃度、有效期及給藥途徑，并簽字確認(rèn)，防止用藥錯(cuò)誤。藥物輸注系統(tǒng)檢查提前測(cè)試輸液泵流速準(zhǔn)確性，確保藥物能按預(yù)設(shè)速率持續(xù)輸注，避免因設(shè)備故障導(dǎo)致治療中斷或劑量偏差。病情與風(fēng)險(xiǎn)充分告知在患者或家屬明確知曉治療信息后，需簽署正式知情同意文件，并留存病歷存檔，符合醫(yī)療法規(guī)要求。簽署書面同意書心理支持與溝通針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，提供專業(yè)心理疏導(dǎo)，解答疑問(wèn)，建立信任關(guān)系，提高治療依從性。向患者及家屬詳細(xì)解釋溶栓治療的適應(yīng)癥、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的出血、過(guò)敏等并發(fā)癥，確保其理解治療的必要性與風(fēng)險(xiǎn)。患者知情同意急救設(shè)備預(yù)備生命監(jiān)測(cè)儀器就位溶栓專用耗材檢查搶救藥品與器械準(zhǔn)備備好心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀及血壓計(jì)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。提前備好腎上腺素、抗過(guò)敏藥物及氣管插管套裝等急救物品，確保一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)可立即實(shí)施搶救。確認(rèn)靜脈通路建立所需的留置針、三通閥、無(wú)菌敷貼等耗材齊全且無(wú)菌有效，避免因物資短缺延誤治療時(shí)機(jī)。PART04溶栓實(shí)施過(guò)程根據(jù)患者體重、凝血功能等指標(biāo)嚴(yán)格計(jì)算溶栓藥物劑量，確保給藥準(zhǔn)確性，避免因劑量不足影響療效或過(guò)量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。給藥方案執(zhí)行精確藥物劑量計(jì)算選擇大靜脈建立專用通路，確保藥物輸注通暢，定時(shí)檢查穿刺部位有無(wú)滲漏或腫脹，防止外滲性組織損傷。靜脈通路建立與維護(hù)依據(jù)患者血壓、心率等生命體征實(shí)時(shí)調(diào)整輸注速率，初期快速輸注以快速起效，后期減速維持治療穩(wěn)定性。輸注速度動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)時(shí)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)出血傾向重點(diǎn)觀察每小時(shí)評(píng)估皮膚黏膜、牙齦、尿液及嘔吐物顏色，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并暫停給藥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀追蹤持續(xù)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言能力，對(duì)比基線數(shù)據(jù)，警惕溶栓后腦水腫或二次栓塞的可能。過(guò)敏反應(yīng)識(shí)別與處理密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫或血壓驟降等過(guò)敏癥狀，備齊腎上腺素及抗組胺藥物以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。并發(fā)癥早期預(yù)警顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判通過(guò)頻繁的神經(jīng)功能評(píng)估（如NIHSS評(píng)分）及影像學(xué)復(fù)查，識(shí)別頭痛加重、瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高征象。01系統(tǒng)性栓塞防控監(jiān)測(cè)心電圖及血氧飽和度，關(guān)注突發(fā)胸痛、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)，或肢體疼痛、蒼白等外周動(dòng)脈栓塞癥狀。02再灌注損傷管理控制血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常＜180/105mmHg），避免過(guò)高血壓導(dǎo)致血管破裂，同時(shí)維持腦灌注防止缺血加重。03PART05護(hù)理干預(yù)措施采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)追蹤患者血壓變化，維持收縮壓在特定安全范圍，避免溶栓后出血或灌注不足等并發(fā)癥。持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)與調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)管理通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫、室性早搏等異常節(jié)律，并配合醫(yī)生給予抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。心電監(jiān)護(hù)與心律失常處理精確記錄出入量，避免容量負(fù)荷過(guò)重或脫水，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估調(diào)整輸液速度及類型。液體平衡管理神經(jīng)功能變化觀察NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)進(jìn)行一次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，監(jiān)測(cè)意識(shí)水平、肢體肌力、語(yǔ)言功能等變化，識(shí)別神經(jīng)功能惡化跡象。瞳孔與意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱性，結(jié)合格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，警惕腦疝或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓后出血征象篩查密切觀察有無(wú)頭痛加重、嘔吐、血壓驟升等表現(xiàn)，配合CT復(fù)查排除腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。多學(xué)科協(xié)作溝通與神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科團(tuán)隊(duì)共享患者病情進(jìn)展，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，確保治療連貫性?；颊呓箲]情緒疏導(dǎo)采用放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等非藥物干預(yù)緩解患者緊張情緒，解釋治療流程以增強(qiáng)其配合度。家屬健康教育向家屬詳細(xì)說(shuō)明溶栓治療的預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)其參與患者肢體康復(fù)訓(xùn)練及語(yǔ)言功能鍛煉。心理支持與溝通PART06后續(xù)護(hù)理與隨訪康復(fù)評(píng)估計(jì)劃神經(jīng)功能評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如NIHSS、mRS）定期評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知功能恢復(fù)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。日常生活能力訓(xùn)練制定階梯式ADL訓(xùn)練計(jì)劃，包括穿衣、進(jìn)食、如廁等基礎(chǔ)技能，結(jié)合OT（作業(yè)治療）提升獨(dú)立性。心理與社會(huì)適應(yīng)評(píng)估通過(guò)HADS量表篩查焦慮抑郁傾向，聯(lián)合心理科開(kāi)展認(rèn)知行為干預(yù)，促進(jìn)患者回歸社會(huì)角色。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控重點(diǎn)監(jiān)測(cè)深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施如體位管理、呼吸訓(xùn)練。出院指導(dǎo)要點(diǎn)用藥依從性管理詳細(xì)講解抗凝藥（如華法林）、降壓藥的使用方法及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，提供用藥記錄表并安排藥師隨訪。家庭環(huán)境改造建議指導(dǎo)家屬移除地毯、加裝浴室扶手等防跌倒措施，推薦輔助器具（如四腳拐杖）的使用培訓(xùn)。緊急情況應(yīng)對(duì)流程教育患者識(shí)別再發(fā)卒中征兆（如FAST原則），明確急救聯(lián)系方式及轉(zhuǎn)運(yùn)路線圖。營(yíng)養(yǎng)與生活方式干預(yù)制定低鹽低脂飲食方案，設(shè)計(jì)漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如每天步行30分鐘），強(qiáng)調(diào)戒煙限酒必要性。利用智能穿戴設(shè)備追蹤血壓、心率等指標(biāo)，通過(guò)云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)預(yù)警及醫(yī)護(hù)實(shí)時(shí)反饋。遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)