疼痛評(píng)估與管理查房一、背景：從”忍一忍”到”主動(dòng)管”的醫(yī)學(xué)理念變革在病房里，我曾見過(guò)一位術(shù)后患者攥著被角，額頭滲著冷汗，卻硬撐著說(shuō)”不疼”；也遇到過(guò)晚期腫瘤患者因?yàn)樘弁礋o(wú)法進(jìn)食，家屬紅著眼問(wèn)：“能不能讓他少遭點(diǎn)罪？”這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：疼痛不是疾病的”附屬品”，而是需要被認(rèn)真對(duì)待的”第五大生命體征”。隨著醫(yī)學(xué)模式從”以疾病為中心”向”以患者為中心”轉(zhuǎn)變，疼痛管理逐漸成為臨床診療的核心環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織早將疼痛定義為”與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)，或類似的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)”，而我國(guó)近年出臺(tái)的《疼痛綜合管理試點(diǎn)工作方案》更明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立疼痛評(píng)估與管理規(guī)范。對(duì)于一線醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，查房時(shí)不再只是問(wèn)”傷口怎么樣”，更要問(wèn)”現(xiàn)在疼不疼？有多疼？“——這種轉(zhuǎn)變，既是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)，更是對(duì)患者感受的尊重。二、現(xiàn)狀：理想與現(xiàn)實(shí)的”溫差”（一）評(píng)估工具的”會(huì)用”與”用好”臨床中最常用的數(shù)字評(píng)分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）和文字描述法（VRS），看似簡(jiǎn)單卻常被簡(jiǎn)化使用。我曾觀察到，有的護(hù)士為了節(jié)省時(shí)間，直接問(wèn)患者”疼不疼？“，而不是”如果0分是不疼，10分是疼到受不了，您現(xiàn)在大概幾分？“；還有的醫(yī)生面對(duì)老年患者或兒童，仍堅(jiān)持用數(shù)字評(píng)分法，忽略了認(rèn)知障礙或語(yǔ)言表達(dá)能力不足的特殊情況。（二）患者主訴的”隱瞞”與”夸大”門診隨訪數(shù)據(jù)顯示，約40%的術(shù)后患者存在”疼痛隱瞞”現(xiàn)象。一位胃癌術(shù)后的大爺告訴我：“護(hù)士忙得腳不沾地，我再喊疼，不是添亂嗎？”而另一方面，部分慢性疼痛患者因長(zhǎng)期受病痛折磨，會(huì)出現(xiàn)”疼痛放大”傾向，比如把3分的疼描述成8分，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果失真。這種主觀偏差，讓疼痛管理像”隔層紗”，難以精準(zhǔn)施策。（三）多學(xué)科協(xié)作的”形式”與”實(shí)質(zhì)”雖然很多醫(yī)院成立了疼痛管理小組，但實(shí)際運(yùn)作中常出現(xiàn)”單兵作戰(zhàn)”現(xiàn)象。外科醫(yī)生更關(guān)注手術(shù)效果，可能低估術(shù)后疼痛對(duì)康復(fù)的影響；麻醉科醫(yī)師擅長(zhǎng)藥物鎮(zhèn)痛，卻未必了解患者心理狀態(tài)；康復(fù)師側(cè)重功能鍛煉，可能忽視疼痛對(duì)活動(dòng)依從性的制約。記得有位腰椎術(shù)后患者，因疼痛不敢翻身導(dǎo)致壓瘡，就是因?yàn)獒t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)未及時(shí)溝通疼痛控制與體位管理的關(guān)系。三、分析：痛點(diǎn)背后的”根源密碼”（一）認(rèn)知偏差：從”必要代價(jià)”到”可管理癥狀”的觀念鴻溝部分醫(yī)護(hù)人員仍將疼痛視為”疾病的自然結(jié)果”，認(rèn)為”術(shù)后疼幾天很正常”。某三甲醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查顯示，28%的低年資護(hù)士認(rèn)為”患者說(shuō)疼，但沒(méi)到呻吟程度就不用處理”。這種認(rèn)知導(dǎo)致疼痛評(píng)估流于形式，干預(yù)措施滯后——往往要等患者疼得坐立難安，才想起調(diào)整用藥。（二）培訓(xùn)缺口：從”經(jīng)驗(yàn)主義”到”標(biāo)準(zhǔn)化操作”的能力短板某醫(yī)科大學(xué)對(duì)10家醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，僅有15%的醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)系統(tǒng)的疼痛評(píng)估培訓(xùn)，多數(shù)人靠”師傅帶徒弟”積累經(jīng)驗(yàn)。比如對(duì)癌痛患者的”爆發(fā)痛”識(shí)別，很多護(hù)士分不清是”突破性疼痛”還是”藥物劑量不足”，導(dǎo)致處理方式要么保守、要么激進(jìn)。（三）工具局限：從”通用工具”到”個(gè)體化評(píng)估”的匹配難題現(xiàn)有的評(píng)估工具多適用于普通成人，對(duì)特殊人群（如嬰幼兒、意識(shí)障礙者、語(yǔ)言障礙者）的評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程。曾有位阿爾茨海默病患者因疼痛出現(xiàn)攻擊行為，家屬和護(hù)士都以為是”病情加重”，后來(lái)通過(guò)觀察其進(jìn)食減少、睡眠紊亂等行為學(xué)指標(biāo)，才確認(rèn)是髖關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致。四、措施：構(gòu)建”全鏈條”管理體系（一）標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估：讓”模糊感受”變”可測(cè)量數(shù)據(jù)”建立”三步驟”評(píng)估流程：第一步是初始評(píng)估（入院/術(shù)后2小時(shí)內(nèi)），使用適合患者的工具（如兒童用FPS-R，老年人用VRS）；第二步是動(dòng)態(tài)評(píng)估（每4小時(shí)/疼痛變化時(shí)），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如惡心、失眠）；第三步是總結(jié)評(píng)估（出院前/治療周期結(jié)束），分析疼痛控制效果及影響因素。某醫(yī)院推行這套流程后，疼痛干預(yù)及時(shí)性提升了35%。（二）規(guī)范化培訓(xùn)：從”知其然”到”知其所以然”開展”分層+案例”培訓(xùn)：低年資醫(yī)護(hù)重點(diǎn)學(xué)習(xí)評(píng)估工具使用、基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)；高年資人員側(cè)重復(fù)雜疼痛（如神經(jīng)病理性疼痛）的鑒別診斷和多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)。培訓(xùn)中加入情景模擬，比如模擬”癌癥患者爆發(fā)痛”場(chǎng)景，讓護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)判斷疼痛程度、聯(lián)系醫(yī)生、調(diào)整用藥，通過(guò)反復(fù)演練強(qiáng)化應(yīng)急能力。（三）多學(xué)科聯(lián)動(dòng)：從”各自為戰(zhàn)”到”協(xié)同作戰(zhàn)”成立由疼痛科、外科、麻醉科、心理科、康復(fù)科組成的MDT團(tuán)隊(duì)，每周固定時(shí)間開展疼痛管理查房。查房前由責(zé)任護(hù)士收集患者疼痛日記（記錄每日疼痛評(píng)分、用藥時(shí)間、效果及副作用）；查房中各學(xué)科專家共同分析：外科醫(yī)生關(guān)注疼痛是否與傷口愈合相關(guān)，心理師評(píng)估焦慮抑郁對(duì)疼痛的放大作用，康復(fù)師指導(dǎo)如何在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉。這種模式讓某骨科病房的術(shù)后疼痛控制滿意度從72%提升至91%。五、應(yīng)對(duì)：不同場(chǎng)景下的”精準(zhǔn)施策”（一）術(shù)后疼痛：“防”大于”治”的關(guān)鍵期術(shù)后6-24小時(shí)是疼痛管理的黃金窗口。某胸外科的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前1天由護(hù)士用模型講解疼痛評(píng)估方法，教會(huì)患者”疼的時(shí)候要及時(shí)說(shuō)，別等受不了再喊”；術(shù)后采用”多模式鎮(zhèn)痛”——切口局部浸潤(rùn)麻醉+口服非甾體抗炎藥+患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），根據(jù)NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整：3分以下鼓勵(lì)早期活動(dòng)，4-6分增加物理治療（如冷敷、經(jīng)皮電刺激），7分以上聯(lián)合弱阿片類藥物。這種”預(yù)防性鎮(zhèn)痛”讓該科室術(shù)后3天內(nèi)中重度疼痛發(fā)生率從41%降至18%。（二）癌痛管理：“全程化”與”人性化”的平衡對(duì)于晚期腫瘤患者，疼痛管理不僅要”止痛”，更要”提高生活質(zhì)量”。我們的做法是：使用”三階梯鎮(zhèn)痛”原則的同時(shí)，加入”患者參與式?jīng)Q策”。比如80歲的肺癌患者李奶奶，家屬擔(dān)心阿片類藥物成癮，我們就和他們一起分析：“奶奶現(xiàn)在每天只能睡2小時(shí)，吃不下飯，身體越來(lái)越弱，控制疼痛反而能讓她有體力完成最后的心愿?！蓖瑫r(shí)，聯(lián)合心理師用正念療法緩解她的焦慮，康復(fù)師教家屬如何輕柔按摩減輕骨轉(zhuǎn)移部位的疼痛。3周后，李奶奶的NRS評(píng)分從9分降到3分，能坐在床邊和家人聊天了。（三）慢性疼痛：“去標(biāo)簽化”的長(zhǎng)期管理慢性疼痛患者常被貼上”過(guò)度敏感”的標(biāo)簽，其實(shí)他們的疼痛可能與神經(jīng)重塑、心理因素密切相關(guān)。我們?yōu)槁匝椿颊呓ⅰ碧弁礄n案”，記錄疼痛與天氣、活動(dòng)量、情緒的關(guān)系；每周開展”疼痛沙龍”，讓患者分享”今天我用熱敷緩解了半小時(shí)疼痛”之類的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)于合并抑郁的患者，在使用加巴噴丁等神經(jīng)病理性疼痛藥物的同時(shí)，聯(lián)合抗抑郁治療。一位被疼痛困擾5年的阿姨說(shuō)：“以前總覺(jué)得疼是我自己的問(wèn)題，現(xiàn)在知道是身體在’報(bào)警’，我和醫(yī)生一起找原因，反而沒(méi)那么害怕了?！绷⒅笇?dǎo)：查房中的”細(xì)節(jié)為王”（一）查房前：做足”功課”才能”問(wèn)對(duì)問(wèn)題”責(zé)任護(hù)士提前30分鐘查看病歷，重點(diǎn)關(guān)注：患者既往疼痛史（如是否有慢性頭痛）、手術(shù)/創(chuàng)傷部位（評(píng)估可能的疼痛來(lái)源）、用藥記錄（是否有阿片類藥物使用史，有無(wú)耐藥性）。比如一位腰椎術(shù)后患者，病歷顯示他術(shù)前有長(zhǎng)期腰背痛，護(hù)士就會(huì)在查房時(shí)特別詢問(wèn)：“現(xiàn)在的疼和術(shù)前比，是更像酸痛還是電擊樣疼？”這種針對(duì)性提問(wèn)能快速鎖定疼痛性質(zhì)。（二）查房中：“傾聽”比”記錄”更重要查房時(shí)要蹲下來(lái)與患者平視，握著他的手說(shuō)：“您慢慢說(shuō)，我認(rèn)真聽?！睂?duì)于表達(dá)困難的患者，用開放式提問(wèn)引導(dǎo)：“疼起來(lái)是像被針扎，還是像有塊石頭壓著？”對(duì)于兒童，準(zhǔn)備好FPS-R量表，指著”笑臉”問(wèn)：“寶寶現(xiàn)在的疼，和這個(gè)哭臉還是笑臉更像呀？”同時(shí)觀察非語(yǔ)言信號(hào)：皺眉、握拳、呼吸急促都可能提示疼痛未控制。記得有位失語(yǔ)的腦卒中患者，每次護(hù)士觸碰到他的右腿就會(huì)流淚，結(jié)合CT結(jié)果，最終發(fā)現(xiàn)是下肢深靜脈血栓引起的疼痛。（三）查房后：“閉環(huán)管理”才能”持續(xù)改進(jìn)”查房結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士將評(píng)估結(jié)果錄入電子系統(tǒng)，標(biāo)注”紅色（NRS≥7分）““黃色（4-6分）”“綠色（0-3分）”預(yù)警標(biāo)識(shí)；醫(yī)生30分鐘內(nèi)查看預(yù)警，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如增加PCA泵劑量或加用輔助藥物）；2小時(shí)后護(hù)士隨訪評(píng)估效果，記錄”用藥后1小時(shí)疼痛從8分降到5分，患者能安靜入睡”；24小時(shí)內(nèi)由護(hù)士長(zhǎng)抽查記錄，分析是否存在”評(píng)估遺漏”或”干預(yù)延遲”。這種”評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)，讓某急診科的疼痛處理平均時(shí)間從42分鐘縮短至25分鐘。七、總結(jié)：疼痛管理，是技術(shù)更是溫度從最初的”忽視疼痛”到現(xiàn)在的”主動(dòng)管理”，疼痛評(píng)估與管理查房的每一步改進(jìn)，都凝聚著醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者感受的重視。它不僅需要標(biāo)準(zhǔn)化的流程、專業(yè)化的技術(shù)，更需要”將心比心”的共情——當(dāng)我們蹲下來(lái)聽患者說(shuō)”半夜疼醒三次”時(shí)，當(dāng)我們?yōu)槔夏昊颊叻磸?fù)解釋”疼的時(shí)候按這個(gè)按鈕，不會(huì)有依賴”時(shí)，當(dāng)我們聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為一