第一講全科醫(yī)學(xué)概述

AnintroductiontoGeneralPractice

內(nèi)容

第節(jié)全科醫(yī)學(xué)及其產(chǎn)生的歷史背景

第二節(jié)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)在大陸的發(fā)展前景

第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)及其產(chǎn)生的歷史背景

一、全科醫(yī)學(xué)的定義和學(xué)科特點(diǎn)

1、全科醫(yī)學(xué)的定義

-產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代

-是門新型臨床二級(jí)學(xué)科

-對(duì)于全科醫(yī)學(xué)定義并不統(tǒng)一

常用的定義：全科醫(yī)學(xué)(Generalpractice)

是一個(gè)面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)

內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類

健康問題和疾病。

1、全科醫(yī)學(xué)的定義

有學(xué)者將全科醫(yī)學(xué)定義為：全科醫(yī)學(xué)是在整合生物醫(yī)學(xué)，行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的最新

研究成果以及通科醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一門具有獨(dú)特的價(jià)值觀和方法論的、綜合

性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是傳統(tǒng)通科醫(yī)療的升華，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物。

2、全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)

-高度綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，知識(shí)不僅跨越了

臨床各專業(yè)學(xué)科，而且還涉及人文相關(guān)學(xué)科

-定位于基層衛(wèi)生保健領(lǐng)域

-踐行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，具有整體醫(yī)學(xué)觀

-高度重視人文服務(wù)

-具有民族和地域特點(diǎn)

3、全科醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容

■全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究

■健康問題或疾病的流行病學(xué)研究

■衛(wèi)生服務(wù)研究

■全科醫(yī)學(xué)教育研究

■行為學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)方面的研究

■人類學(xué)研究

Why全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科？

■具有獨(dú)特理論體系和知識(shí)技能體系

■有獨(dú)特教育內(nèi)容和教育體系

■培養(yǎng)的全科醫(yī)生隊(duì)伍定位于基層衛(wèi)生服務(wù)保健

■服務(wù)人群和健康問題具有獨(dú)特的流行病學(xué)特征

■全科醫(yī)療與社區(qū)有很強(qiáng)的聯(lián)系

■病人、醫(yī)生、社區(qū)對(duì)病人的健康均有責(zé)任

二、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的歷史背景

1.全科醫(yī)學(xué)的歷史起源

☆起源于18世中葉的通科醫(yī)療(generalpractice)

☆在歐洲，18世紀(jì)初才出現(xiàn)以行醫(yī)為終生職業(yè)的醫(yī)生

在這以前都叫“治療者(healers)”

☆18世紀(jì)中葉，美洲移民熱，出現(xiàn)了“多面手''醫(yī)生

☆19世紀(jì)初《Lancet》雜志第一次把那些受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練而個(gè)體開業(yè)的行醫(yī)者成為“通科醫(yī)生

(generalpractitioner)

*里程碑：

1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名

AmericanAcademyofFamily

Physicians(AAFP)

generalpractice/familymedicine

J

generalpractitioner/familyphysician

AmericanAcademyofFamily

Physicians(AAFP)

generalpractice/familymedicine

J

generalpractitioner/familyphysician

目前：英國是世界上全科醫(yī)生制度最完善的國家

2.全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史背景

(20世紀(jì)50—60年代)

一人口老齡化/衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變：

第一次0第二次(慢性病、退行性疾病T)

社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸：

一醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變

無病T三維“完好”狀態(tài)

：c民眾健康觀轉(zhuǎn)變、健康權(quán)利意識(shí)與

服務(wù)需求的增加，要求醫(yī)生的數(shù)量

與分布更趨合理、更多地面向社區(qū)

C醫(yī)療費(fèi)用過快增長的壓力和衛(wèi)生改

的要求

各國醫(yī)療保健服務(wù)的共同趨勢

-病人的年齡更趨向于老化

-各種生活方式疾病的患病增加

—服務(wù)地點(diǎn)更多地從

病房移向社區(qū)診所和家庭

一采用managedcare模式的國家增多

衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)合理性得到強(qiáng)調(diào)

3.世界性學(xué)術(shù)組織及其在世界的發(fā)展

世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)

(WONCA)

GlobalFamilyDoctor

1972年于墨爾本成立

全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生=1：1

Wonca=theWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsof

GeneralPractitioners/FamilyPhysicians

三、全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系

1.全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)(communitymedicine)

社區(qū)醫(yī)學(xué)是關(guān)于特定人群健康的醫(yī)學(xué)學(xué)科；關(guān)注作為整體(非個(gè)體的)的社區(qū)健康；包

括流行病學(xué)、篩檢、環(huán)境衛(wèi)生等內(nèi)容，涉及健康促進(jìn)、疾病與殘疾預(yù)防、康復(fù)等工作，常由

國家或衛(wèi)生當(dāng)局通過社會(huì)集體行動(dòng)予以實(shí)施。

全科醫(yī)療服務(wù)借鑒了社區(qū)醫(yī)學(xué)群體健康照顧的理論和方法；全科醫(yī)生在中國，是社區(qū)醫(yī)

學(xué)實(shí)踐的載體之一。

2.全科醫(yī)學(xué)與替代醫(yī)學(xué)(alternativemedicine)

替代醫(yī)學(xué)又稱為類醫(yī)學(xué)，亦稱作補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(complementarymedicine),或非主流醫(yī)

學(xué)(unconventionalmedicine

?在西方國家指中醫(yī)、中藥、針灸、自然療

法、順勢療法等非西方傳統(tǒng)的療法。

?不排斥、了解、為病人咨詢和指導(dǎo)

3.全科醫(yī)學(xué)與其它?？漆t(yī)學(xué)(如內(nèi)科學(xué))

?知識(shí)和技能的深度與廣度不同

?照顧病人的內(nèi)容有交叉

,業(yè)務(wù)上合作

需要澄清和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問題

--全科醫(yī)學(xué)是否設(shè)有，，亞?？?，，？

全科醫(yī)生是否應(yīng)該建立自己的“獨(dú)特的興趣領(lǐng)域”

全科醫(yī)學(xué)不應(yīng)該下設(shè)亞學(xué)科

■以人群健康為基礎(chǔ)發(fā)展的“獨(dú)特興趣領(lǐng)域”

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)

老年醫(yī)學(xué)婦女保健

旅游醫(yī)學(xué)青春期保健

臨床技能操作

教學(xué)的基本技能

不鼓勵(lì)每一個(gè)全科醫(yī)生必須有自己的興趣領(lǐng)域

第二節(jié)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

1.全科醫(yī)生的概念

英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院：在患者家里、診所或醫(yī)院里向個(gè)人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)

性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。他承擔(dān)對(duì)自己的患者所陳述的任何問題作出初步?jīng)Q定的責(zé)任，并在適當(dāng)

的時(shí)候請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診。為了共同的目標(biāo)，通常與其他全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一起工作…其診斷由

生物、心里、社會(huì)幾個(gè)方面組成，并為了促進(jìn)患者健康而對(duì)其進(jìn)行教育學(xué)、預(yù)防性和治療性

的干預(yù)。

2.全科醫(yī)生的培養(yǎng)

?醫(yī)學(xué)本科生（基礎(chǔ)和臨床階段）

?畢業(yè)后/住院醫(yī)師培訓(xùn)（主要途徑）

（中國大陸：全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）

?全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

?全科醫(yī)師專業(yè)會(huì)員資格教育

?全科醫(yī)學(xué)研究生教育（碩士）

全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的目標(biāo)

?與疾病相關(guān)的目標(biāo)-各種醫(yī)學(xué)知識(shí)技能

,與病人相關(guān)的目標(biāo)

-考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等

?與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo)

-服務(wù)體系利用、醫(yī)療/社區(qū)管理、團(tuán)隊(duì)合作等

?與職業(yè)價(jià)值觀和性質(zhì)相關(guān)的目標(biāo)

-態(tài)度、價(jià)值觀、責(zé)任等

?與業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的目標(biāo)

-自學(xué)、評(píng)估/質(zhì)量保證、教學(xué)/研究、信息評(píng)價(jià)等

教學(xué)基地及其功能

綜合相關(guān)科室-健康問題診斷和處理技能

社區(qū)基地-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用技能

疾病預(yù)防技能

常見健康問題管理技能

鑒別診斷及轉(zhuǎn)診技能

管理技能

大學(xué)/培訓(xùn)中心--基礎(chǔ)理論培訓(xùn)

誰將整個(gè)知識(shí)點(diǎn)連接起來？？

3全科醫(yī)生的角色

?經(jīng)過培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生應(yīng)勝任以下角色：

■醫(yī)生?健康監(jiān)護(hù)人、支持者

■咨詢者■教育者

■衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者?守門人

■團(tuán)隊(duì)管理者■社區(qū)成員

■社區(qū)健康行動(dòng)組織者與監(jiān)測者

■研究者、學(xué)習(xí)者

第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)在中國大陸的發(fā)展

1986-1988開始接觸全科醫(yī)學(xué)的概念（WONCA）

1989年10月建立了中國第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心

1992年嘗試全科醫(yī)療服務(wù)模式和教學(xué)模式

1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

意味著:全科醫(yī)學(xué)學(xué)科在我國正式建立

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目

?全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目（5+3；兩軌合一）

?助理全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目（3+2）

?全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)

?全科醫(yī)學(xué)骨干/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)

?全科醫(yī)學(xué)在校教育項(xiàng)目

?全科醫(yī)學(xué)研、博士研究生培養(yǎng)項(xiàng)目

?全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)項(xiàng)目

發(fā)展

?2006年2月24日國務(wù)院召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議

《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》

2011年7月出臺(tái)《GP制度意見》一

政府為全科醫(yī)生提供有效激勵(lì)。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，立足我國國情，創(chuàng)新機(jī)制，建立充

滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)一批下得去、留得住、用得好的全科醫(yī)

生，已成為一項(xiàng)重要而緊迫的歷史任務(wù)

全科醫(yī)生多種方式執(zhí)業(yè)/簽約服務(wù)/保險(xiǎn)支付人頭服務(wù)費(fèi)/政府提供基層服務(wù)平

臺(tái)

人人擁有家庭醫(yī)生

三類基地建設(shè)

■理論培訓(xùn)基地：校本部全科醫(yī)學(xué)系基礎(chǔ)與管理教研室

■臨床培訓(xùn)基地：附屬醫(yī)院：7家

教學(xué)醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）：8家

■基層實(shí)踐基地：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：8家

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院：18家

全科醫(yī)學(xué)系師資隊(duì)伍情況

■雙師職稱人數(shù):300名

■導(dǎo)師隊(duì)伍：59人，其中博導(dǎo)8人

師資集中培訓(xùn)：臨床師資56學(xué)時(shí)

社區(qū)師資集中培訓(xùn)：88學(xué)時(shí)

基層醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基礎(chǔ)

醫(yī)院

疾病確診

治療方案確定

疑難重癥救治

基層社區(qū)

生活方式管理

疾病篩查/常見病診療

慢性病隨訪管理

并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)供診前處理

出院后康復(fù)

WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標(biāo)概括為

衛(wèi)生服務(wù)朝著

-優(yōu)質(zhì)(quality)

-公平(equity)

-相關(guān)性(relevance)

-經(jīng)濟(jì)有效(cost-effectiveness)

更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展

小結(jié)：

全科醫(yī)學(xué)概念、學(xué)科定位

2.全科醫(yī)生的主要培養(yǎng)途徑

3.全科醫(yī)療服務(wù)與其它?？漆t(yī)療的主要區(qū)別

4.全科醫(yī)療服務(wù)在我國的發(fā)展概況

第二講全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論(2)

AnintroductiontoGeneralPractice

主要內(nèi)容：

?全科醫(yī)生的歷史使命

全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生的比較

全科醫(yī)療及其基本原則與特征

?全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的異同

全科醫(yī)生的工作方式(舉例)

復(fù)習(xí)-全科醫(yī)生的角色

經(jīng)過培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生應(yīng)勝任以下角色:

?醫(yī)生■健康監(jiān)護(hù)人、支持者

■咨詢者■教育者

■衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者■守門人

■團(tuán)隊(duì)管理者■社區(qū)成員

■社區(qū)健康行動(dòng)組織者與監(jiān)測者

■研究者、學(xué)習(xí)者

一、全科醫(yī)生的特殊使命

■承擔(dān)一、二、三級(jí)預(yù)防

■發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)：cure-care

■提供基本醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)衛(wèi)生改革

二、全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別

□猊log口以全科醫(yī)師其他專科醫(yī)師

琰苣DU

訓(xùn)1練全科醫(yī)生專門訓(xùn)練?？萍膊≈委熡?xùn)練

服務(wù)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式

工作重點(diǎn)照顧治療

服務(wù)對(duì)象病人、亞健康與健康人群就診的病人

服務(wù)內(nèi)容防、治、保、康、教、計(jì)生某一?？频募膊≈委?/p>

診療手段以物理學(xué)手段為主依賴高科技

工作目標(biāo)滿足病人需要，維護(hù)病人利益診斷與治療疾病，注重研究方

向

全科醫(yī)療(generalpractice)的定義

是將全科醫(yī)學(xué)的基本理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)照顧、主要由全科醫(yī)生提供的、以解

決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療；

是整合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技能于一體的臨床專業(yè)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國

公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳模式。

三、全科醫(yī)療的基本特征

1.定位于基層醫(yī)療

一首診(負(fù)責(zé)制)醫(yī)療

“守門人”：

管理服務(wù)/費(fèi)用/健康

2.綜合性服務(wù)(comprehensivecare)

跨?？埔徊环挚埔桓骺瞥Ｒ妴栴}、常見病、多發(fā)病

全方位一立體性

服務(wù)對(duì)象：所有的人

服務(wù)內(nèi)容：防治保康教一體化

服務(wù)層面：生物一心理一社會(huì)

服務(wù)單位：個(gè)人一家庭一社區(qū)

3.連續(xù)性服務(wù)(continuityofcare

從生到死一生命周期

健康-疾病-康復(fù)一疾病周期(三級(jí)預(yù)防)

持續(xù)責(zé)任一任何時(shí)間地點(diǎn)

生命的孕育-誕生-生長發(fā)育

4.協(xié)調(diào)性服務(wù)(coordinatedcare)

全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐

-家庭資源

-社區(qū)資源

-各種醫(yī)療資源

5.可及性服務(wù)(accessiblecare)

地理上：接近使用上：方便

關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效

價(jià)格上：便宜(可接受)

6.個(gè)體和群體相結(jié)合的服務(wù)

以家庭、社區(qū)為單位的照顧

7.以預(yù)防為導(dǎo)向照顧

（preventiveorientedcare）

一級(jí)預(yù)防：病人教育和咨詢

二級(jí)預(yù)防：周期性健康檢查

個(gè)案發(fā)現(xiàn)

三級(jí)預(yù)防:評(píng)價(jià)與改善生活質(zhì)量（qualityoflife）

（人類學(xué)/社會(huì)學(xué)/流行病學(xué)概念―醫(yī)學(xué)?。?/p>

8.以病人為中心的服務(wù)（patient-centeredcare）

-新衛(wèi)生服務(wù)模式（生物-心理-社會(huì)）

-在接診時(shí)將病人看做整體的人（充分尊重）

-正確處理治療疾病與管理病人的關(guān)系

-同時(shí)關(guān)注疾病和病人的患病背景

-作出整體評(píng)價(jià)和個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃

-盡力滿足病人的衛(wèi)生需求。

—WONCA

9.采用團(tuán)隊(duì)合作形式（teamwork）

如：英國的-一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、

公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、

心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、

社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…

四、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要區(qū)別

特性全科醫(yī)療專科醫(yī)療

1.服務(wù)人口較少而穩(wěn)定（1:2500）大而流動(dòng)性強(qiáng)

2.照顧范圍寬（生物心理社會(huì)）窄（系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）

3.疾患類型常見問題疑難急重問題

4.技術(shù)基本技術(shù)，不昂貴高新技術(shù)，昂貴

五、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療服務(wù)的比較

全科醫(yī)生在病人管理中的角色

案例：

單側(cè)突發(fā)性耳聾的患者在社區(qū)如何照顧？

成人？

兒童？

醫(yī)院里的治療：

使用藥物：擴(kuò)血管藥；抗凝血藥；溶血栓藥；地塞米松/強(qiáng)的松龍治療10天，神經(jīng)

營養(yǎng)藥，生物制劑類藥物（如細(xì)胞生長肽）

物理療法：高壓氧吸入

單側(cè)突發(fā)性耳聾的患者在社區(qū)如何照顧？

成人？

耳聾狀態(tài)的適應(yīng)？治療最新進(jìn)展？再次治愈有無希望？

兒童？

孩子對(duì)耳聾狀態(tài)的適應(yīng)？治療最新進(jìn)展？再次治愈有無希望？

治療本身的后繼反應(yīng)及其檢測指標(biāo)？家庭對(duì)孩子擔(dān)心？父母的擔(dān)心對(duì)孩子可能的影響？

除了對(duì)患者和家人的考慮，作為全科醫(yī)生還用想到什么？

需要澄清和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問題

…-全科醫(yī)生與專科醫(yī)生處理問題思維框架的不同

突發(fā)性單側(cè)耳聾的8歲兒童

生物學(xué)：激素治療后的副作用檢測

服用其它藥物的副作用

延續(xù)的藥物治療

可能的手術(shù)治理方法

心理：單耳上課、生活的適應(yīng)？

心理壓力？同學(xué)、老師

家庭及社會(huì)：家長的擔(dān)心？家長的心理壓力？

未來生活中對(duì)孩子的獨(dú)立性的養(yǎng)育警示？

單側(cè)突發(fā)性耳聾的患者在社區(qū)如何照顧？

成人？兒童？

醫(yī)院里的治療：

使用藥物：擴(kuò)血管藥；抗凝血藥；溶血栓藥；地塞米松/強(qiáng)的松龍治療10天，神經(jīng)營養(yǎng)

藥，生物制劑類藥物（如細(xì)胞生長肽）

物理療法：高壓氧吸入

1.耳聾狀態(tài)的適應(yīng)？

2.治療最新進(jìn)展？再次治愈有無希望？

3.治療本身的后繼反應(yīng)及其檢測指標(biāo)？

4.家庭對(duì)孩子擔(dān)心？父母的擔(dān)心對(duì)孩子可能的影響？

生物學(xué)：激素治療后的副作用檢測

服用其它藥物的副作用

延續(xù)的藥物治療

可能的手術(shù)治理方法

心理：單耳上課、生活的適應(yīng)？

心理壓力？同學(xué)、老師

家庭及社會(huì)：

家長的擔(dān)心？家長的心理壓力？

未來生活中對(duì)孩子的獨(dú)立性的養(yǎng)育警示？

小結(jié)：

1.全科醫(yī)學(xué)概念、學(xué)科定位

2,全科醫(yī)生的主要培養(yǎng)途徑

3.全科醫(yī)療的基本原則與特征

4.全科醫(yī)生與其它?？漆t(yī)生的區(qū)別

5.全科醫(yī)療服務(wù)與其它?？漆t(yī)療的主要區(qū)別

6.全科醫(yī)療服務(wù)在我國的發(fā)展概況

?第二章以人為中心的健康照顧

?以個(gè)人為中心的照顧目錄

?疾病與病人--兩個(gè)不同的臨床服務(wù)中心

?以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則

?以病人為中心的應(yīng)診過程及服務(wù)內(nèi)容

?以病人為中心的服務(wù)模式和應(yīng)診任務(wù)

?慢性病管理框架

?病人管理與教育

學(xué)習(xí)提要

以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物-心理-社會(huì)模式來開

展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和解決病

人的現(xiàn)患問題，同時(shí)管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預(yù)防疾

病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為

?以病人為中心的照顧的定義

2001年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)(theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica)

和國家醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了以病人為中心的照顧的定義：

■“提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人，要對(duì)病人的偏好、需求和價(jià)值觀做

出回應(yīng)，并確實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨床決策。”

?案例

一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于數(shù)種

口服降糖藥物同時(shí)合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰

島素治療。患者不僅不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不

理想。1.分析糖尿病的危險(xiǎn)因素和生物學(xué)診斷。

2.糖尿病的并發(fā)癥和預(yù)后，治療方案。

3.試分析患者對(duì)用胰島素治療不能接受的原因？

1、糖尿病的危險(xiǎn)因素

2、糖尿病的生物學(xué)診斷

餐后/服糖后兩小時(shí)

診斷空腹(mmol/L)

(mmol/L)

糖尿病27.0^11.1

糖耐量受損(IGT)<7.07.8-11.1

空腹血糖受損(IFG)6.1?7.0<7.8

?3、并發(fā)癥和預(yù)后

糖尿病的并發(fā)癥

腦-腦出血、血

管栓塞、中風(fēng)

心臟-冠狀動(dòng)脈

栓塞、心絞痛

足部-神經(jīng)病變

、血管病變、潰

瘍、感染、截肢

4、糖尿病的治療

5、可能影響患者的因素

6、全科醫(yī)生的診療過程

第一節(jié)概述

■醫(yī)學(xué)模式——醫(yī)學(xué)觀

又稱醫(yī)學(xué)觀，指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。

■醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是歷史的必然

當(dāng)一種醫(yī)學(xué)模式對(duì)其領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的變化不能做出合理解釋與適當(dāng)處理時(shí)，就會(huì)被另一種

更有生命力的醫(yī)學(xué)模式所取代。

一、兩種醫(yī)學(xué)模式和兩個(gè)中心

?(-)生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心

(Biomedicalmodel)

(二)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一一以人為中心

(Bio-psychosocialmodel)

(一)生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心

?傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的健康概念：

---健康=無疾病

WHO(1948年)健康概念：

一健康不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是身體的、精神的健康和社會(huì)適應(yīng)良好的總稱。

人存在于自然和社會(huì)所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。宏觀世界與微

觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會(huì)對(duì)人的健康產(chǎn)生重大的影響。作為人類

存在的人有共同的自然性和社會(huì)性規(guī)律，但作為個(gè)體存在的人又有其獨(dú)特的個(gè)性，這是人的

宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的，個(gè)性也是影響人健康的重要因素

醫(yī)學(xué)的目的：保護(hù)人類健康，提高生命質(zhì)量

?生物醫(yī)學(xué)模式的不足和缺陷

＞成為導(dǎo)致過度醫(yī)療的因素之一

＞忽視了病人的需要

＞限制和封閉了醫(yī)生的思維

＞醫(yī)患關(guān)系淡漠，病人依從性低下

＞忽視了預(yù)防的作用

（二）生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

——以人為中心

?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

＞是人類發(fā)展的必然趨勢；

＞是生物醫(yī)學(xué)模式的延伸；

＞強(qiáng)調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系；

＞用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式：進(jìn)入病人的世界

兩種醫(yī)學(xué)模式，兩個(gè)中心

醫(yī)生的診斷、處理共識(shí)、處理方式

總結(jié)

?以疾病為中心

醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)師自己的世界中來，以醫(yī)師自己的病理學(xué)參照框架去解

釋病人的疾患。

?以人為中心

用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時(shí)強(qiáng)調(diào)病人的

自主性。

全科醫(yī)療

病人第一，疾病第二

?病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外,

還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征

“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多”

——希波克拉底

以人為中心

20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)

生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會(huì)變化，心理和社會(huì)壓力便成為疾病和要求診

治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題

西醫(yī)：

籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、

職業(yè)、經(jīng)濟(jì)

中醫(yī)：

整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整

體，人體各部分結(jié)構(gòu)上不可分割，

功能上相互協(xié)同，病理上相互影響

陰陽五行等學(xué)說

注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一

全人照顧模式（Wholepersoncare）

A生物學(xué)評(píng)價(jià)——解決軀體問題

>心理社會(huì)評(píng)價(jià)——關(guān)注心理需求與社會(huì)狀況

>家庭評(píng)價(jià)——關(guān)注病患與家庭間的相互影響

>提供人性化的照顧

第二節(jié)以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則

一、關(guān)注病人也關(guān)注疾病

一、全面收集病人的“三維”資料

首先應(yīng)全面了解、理解病人，進(jìn)入病人的世界

----medicalanthropology

醫(yī)學(xué)人類學(xué)

（-）病人背景

個(gè)人背景

家庭背景

社區(qū)背景社會(huì)背景

（二）病人的問題

“疾病”——disease（生物學(xué)定位）

“疾患”——illness（有不適癥狀）

“患病”——sickness（社會(huì)角色障礙）

（學(xué)童腹痛）

生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)對(duì)三種

情況同等對(duì)待?？傊漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)具有三種眼光

-用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶

-用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗(yàn)

-用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)背景情況

二、了解并調(diào)整病人的角色和行為

（-）病人角色：

1、病人的權(quán)利（基本醫(yī)療保健、人格受到尊重、知情同意、社會(huì)資助、批評(píng)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

醫(yī)療事故損害獲得賠償）

2、病人的義務(wù)

3、病人角色行為

角色行為沖突、適應(yīng)、減退、強(qiáng)化

病人角色：《社會(huì)制度》

1.病人可從其常態(tài)的社會(huì)角色中解脫出來

2.病人對(duì)自己陷入疾病狀態(tài)沒有責(zé)任

3.病人應(yīng)具有力圖使自己痊愈的愿望

4.病人應(yīng)尋求技術(shù)上可靠的幫助

(-)病人的患病行為

1.患病行為

2.病人的求醫(yī)行為

3.病人的遵醫(yī)行為

□病人的行為包括：

患病行為(illnessbehavior)

就(求)醫(yī)行為(生理性、心理性、社會(huì)性)

(主動(dòng)性、被動(dòng)性、強(qiáng)制性)

遵醫(yī)行為(依從性,compliance)

□健康信念模式：知-信-行，人們對(duì)自己健康的價(jià)值觀念，反映了人們對(duì)自身健康的

關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為的價(jià)值和可能性。

?包括兩變量：對(duì)疾病威脅的感受；對(duì)防治與保健行為帶來的利益的認(rèn)識(shí)。

(患病體驗(yàn),illnessexperience)

以病人為中心的方法的基本點(diǎn)是，醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，

而不是試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的世界中來，并以他們的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾

患。包括：軀體與精神上的感受，心理與社會(huì)方面的感受。

拒絕接受癥狀

精神與軀體的分離

與世界逐漸隔離

1.一般的患病體驗(yàn)恐懼與焦慮

對(duì)健康的羨慕

對(duì)理性本能的損害

容易被激惹

無時(shí)間感

2.疼痛與痛苦

二、進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)

(-)判斷疾病的存在及性質(zhì)

□生理性為主的疾病

病史(56%)、體檢(17%)、實(shí)驗(yàn)室檢查(5%)

□心理性為主的疾病

心理焦慮過度

?生活壓力過大

(二)分清疾病的輕、重、緩、急

病人角色期望出現(xiàn)變化的8方面原因：

1.因病因人而異

2.因當(dāng)時(shí)對(duì)某病的醫(yī)療條件和可能性而異

3.因?qū)δ撤N社會(huì)人群健康狀況的看法而異

4.因相互的關(guān)系不同而不同

5.因?qū)δ巢〉慕】敌拍畈煌鴳B(tài)度不同

6.因患者的社會(huì)價(jià)值不同而看法不同

7.因病程長短有利害關(guān)系而看法不同

8.因有關(guān)人員離患者住所遠(yuǎn)近不同而期望不同

全科醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中首先要關(guān)心人、了解人、尊重人和理解人，不僅要用“科學(xué)”的

方法去診治疾病，同時(shí)要用“藝術(shù)”的方法了解病人的心理、健康的價(jià)值觀、疾病對(duì)其

的影響及其感受。

以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。

為此應(yīng)從社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)人類學(xué)等方面：

一對(duì)病人角色加以理解

一明確病人就診的真正原因

一以病人的健康和服務(wù)需求為導(dǎo)向

一營造溫馨、安全的就醫(yī)環(huán)境

一盡可能滿足病人的各種需求

三、提供個(gè)體化的整體服務(wù)

提供整體服務(wù)的四種基本能力

健康促進(jìn)與疾病預(yù)防

?常見癥狀與體征的評(píng)價(jià)與診斷

常見急性與慢性問題的處理

?協(xié)調(diào)利用其它必需的衛(wèi)生服務(wù)與適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診

四、尊重病人的權(quán)利

?人格和尊嚴(yán)的權(quán)利（犯人、俘虜）

?治療權(quán)利（2010實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障）

?對(duì)疾病認(rèn)知了解的權(quán)利

?自主與知情同意的權(quán)利

?拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利

?醫(yī)療保密權(quán)

?監(jiān)督醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利

五、發(fā)展穩(wěn)定的病人參與式醫(yī)患關(guān)系

六、以病人需求為導(dǎo)向，注重病人安全，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的健康結(jié)局

病人就診的7個(gè)主要原因：

1.軀體不適難以忍受

2.心理焦慮達(dá)到極限

3.出現(xiàn)信號(hào)行為

4.出于管理上的原因：定期體檢

5.機(jī)會(huì)性就醫(yī)

6.周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無不適

7.隨訪

■病人的需求

例

一位40歲的男性病人因“反復(fù)發(fā)作性頭痛近1年，加重一天”而就診。病人自述近

一年來經(jīng)常沒有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側(cè)顆部，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后癥

狀可以緩解，但他經(jīng)常感覺疲乏無力。他從事銷售員工作，與老板有很大矛盾。結(jié)婚16年，

妻子是一個(gè)工人，夫妻關(guān)系不好，經(jīng)常吵架；有?個(gè)女兒15歲，正在上中學(xué)。他吸煙已有

20年，每天吸煙大約30支；喝酒，每日飲白酒半斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部及神經(jīng)

系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。

全科醫(yī)生為他做的診斷是：①緊張性頭痛；②吸煙者；③酗酒者；④工作壓力承受者;

⑤夫妻關(guān)系緊張。

據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，全科醫(yī)生不僅僅用止痛藥對(duì)癥治療頭痛，還要考慮的問題是：

?緊張性頭痛與工作壓力大、夫妻關(guān)系不和有關(guān)嗎？

?夫妻關(guān)系不好、家庭不和睦的原因是什么？

?酗酒它會(huì)是夫妻關(guān)系不和的原因嗎？

?會(huì)是造成和老板之間矛盾的根源嗎？

。。O

一個(gè)合格的全科醫(yī)生要能夠完整、立體地看待問題，在扎實(shí)地掌握了關(guān)于疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)的

基礎(chǔ)上，不是孤立地將工作對(duì)象——病人看作是某個(gè)“疾病”，而是首先視“病人”為一個(gè)

“人”，?個(gè)有思想、有情感的活生生的人，用真誠的愛心去照顧每個(gè)病人，解除其軀體

的痛苦與不適，并關(guān)注其心理問題和家庭社會(huì)問題，滿足其精神需要。

?第三節(jié)全科醫(yī)師的任務(wù)

?無疾病時(shí)（易感期）

——預(yù)防保健、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的

發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）

?疾病尚未分化（臨床早期）

——盡早識(shí)別問題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程

（二級(jí)預(yù)防）

?疾病確診時(shí)（臨床期）

——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。特別對(duì)于一些不可

治愈的慢性病，建立互動(dòng)協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性（三級(jí)預(yù)防）

?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對(duì)的多是常見病、慢性病、輕癥

病人以及健康人群

各自服務(wù)的對(duì)象不同，決定了全科醫(yī)師的責(zé)任不僅是對(duì)病種或知識(shí)、技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須

對(duì)人負(fù)責(zé)

全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴(yán)格定義上的健康問題，而且全科

醫(yī)生不會(huì)因?yàn)榧膊〉闹斡?，療程的結(jié)束或疾病的不可治性而中止服務(wù)

因此，全科醫(yī)師必須與服務(wù)對(duì)象建立起互動(dòng)式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人

格化的照顧（personalizedcare）

全科醫(yī)師的責(zé)任還在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務(wù)人

群的生活習(xí)慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務(wù)

人群的生命質(zhì)量

全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要,

全科醫(yī)師必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需要提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)

全科醫(yī)師是“守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用

案例

一位48歲的男性病人，近I月來反復(fù)感頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg,他有高

血壓史已半年多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高就服用1?2片開搏通。該病人經(jīng)商已有十

年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙

近2包。母親有高血壓史。

?一、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題

是應(yīng)診的核心任務(wù)

?二、連續(xù)性問題的管理

慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù)

慢性病影響病人形象、地位、他人觀感

因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時(shí)處理病人的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對(duì)連續(xù)性問題如慢性病等

進(jìn)行長期管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標(biāo)，針對(duì)該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，

協(xié)助病人和家屬對(duì)付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各

個(gè)階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題。

?醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問題對(duì)慢性病的影響

?長期用藥

?非藥物方法：低鹽

情緒

隨訪血壓

?三、根據(jù)時(shí)機(jī)，提供預(yù)防性照顧

?全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象既有病人，也有健康與亞健康者，其在提供預(yù)防服務(wù)方面具有

獨(dú)特的優(yōu)勢：

①能把與個(gè)人及其家庭的每一次接觸都作為提供預(yù)防保健服務(wù)的良機(jī)；

②作為教育與咨詢者，能有效地開展一級(jí)預(yù)防，包括健康教育與健康促進(jìn)；

③能有針對(duì)性地提供個(gè)體化的臨床預(yù)防保健，提高患者的依從性；

④疾病康復(fù)有較多機(jī)會(huì)實(shí)施疾病的二級(jí)預(yù)防，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，還大量承擔(dān)

慢性病管理等三級(jí)預(yù)防工作。

?以醫(yī)療為切入點(diǎn)，在病人尚未意識(shí)到不健康的生活方式對(duì)健康的影響時(shí)，要給予解

說與科學(xué)指導(dǎo)，

?醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題的同時(shí)適時(shí)提供個(gè)體化、適當(dāng)?shù)念A(yù)防照顧

一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險(xiǎn)因素和病因

二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

三級(jí)預(yù)防：臨床期預(yù)防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療

例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重

50歲以上的婦女作乳房X線鋁靶檢查

絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)定

家庭醫(yī)師對(duì)因不同原因來求診的病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)估危害健康的各種因素并加以處置，即將

預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作

一加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney

?四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為

教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)

兩個(gè)誤區(qū)：

1.就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費(fèi)資源

2.就醫(yī)過少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治

教育內(nèi)容

?什么情況下就醫(yī)

?什么情況下不該就醫(yī)

?什么情況下尋求哪一個(gè)層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

?如何加強(qiáng)自我管理

第四節(jié)以病人為中心的服務(wù)模式和應(yīng)診(consultation)任務(wù)

一、以病人為中心的服務(wù)模式

1.完整了解病人的背景

2.理解癥狀與問題

3.了解病人的期望與需求

4.進(jìn)行問題的初步分類

5.建立與檢驗(yàn)診斷假設(shè)

6.病家參與確定最佳處理方案-知情同意

7.利用各種資源支持與幫助病人(如卒中單元)

8.提供全人照顧，評(píng)價(jià)服務(wù)能否滿足病人的期望與需求

9.責(zé)任的連續(xù)一保健醫(yī)一維護(hù)病人的最高利益

10.維系長期的伙伴式的關(guān)系一自我保健基石的確立一健康教育

第四節(jié)慢性病管理概念框架

重點(diǎn)：無法根治的慢性病、老年病

目的：提高生活質(zhì)量、改善功能狀態(tài)最佳健康目標(biāo)

特點(diǎn)：超出了疾病的臨床狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人人口學(xué)、生活狀況、生活態(tài)度和健康信念的全方

位把握；醫(yī)療干預(yù)+咨詢干預(yù)，突出醫(yī)生解釋指導(dǎo)作用，醫(yī)患互動(dòng)；重視病人自我管理，體

現(xiàn)病人在慢性病長期管理中的主體和協(xié)同作用；結(jié)果評(píng)價(jià)涉及臨床、三維健康功能、衛(wèi)生服

務(wù)利用與成本、病人滿意度等。

一、慢性病管理框架

病人情境照顧方式結(jié)果評(píng)價(jià)

臨床狀態(tài)綜合、連續(xù)、長期的團(tuán)隊(duì)式臨床狀態(tài)

醫(yī)療保健

人口學(xué)自我管理功能/安好狀態(tài)

生活狀況口猊題口以琰苗nu服務(wù)成果/成本

態(tài)度/信念/行為□藍(lán)log口以琰苣nu病人滿意度

□非蛇口紋琰苣QU□么蜒口以琰苣DU臨床危險(xiǎn)事件發(fā)生率、死亡率

病人情境照顧方式結(jié)果

臨床狀態(tài)：醫(yī)療保?。号R床狀態(tài)：

患某種生理疾病醫(yī)療干預(yù)疾病嚴(yán)重程度

口猶蠅□故琰苣

患某種精神疾病藥物

□U

疾病嚴(yán)重程度手術(shù)功能/安好狀態(tài)

口養(yǎng)蠅□以琰苣nu療法生理功能

□非她口以琰苗DU咨詢干預(yù)角色功能

人口學(xué)：交流、信息社會(huì)功能

年齡人際交流方式認(rèn)知功能

性別讓病人參與決策情感安寧

□養(yǎng)log口段琰苣□

教育疼痛

收入自我管理睡眠問題

種族體育鍛煉疲勞/精力充沛

□獲log口以琰苣DU飲食控制/營養(yǎng)健康意識(shí)

□蔡題□被琰芭

生活狀態(tài)：酒精酒物濫用

□U

社會(huì)支持煙草服務(wù)利用/成本

婚姻狀況遵醫(yī)用藥社區(qū)門診

生活事件生物反饋醫(yī)院病房

口藍(lán)蛇口以琰苣nu松弛技術(shù)護(hù)理院/家庭服務(wù)

□狄log口以琰苗

態(tài)度/信念：尋求信息、資源

□U

控制整體健康的意識(shí)解決問題技術(shù)病人滿意度

□非蜒口會(huì)琰苣

自我效能認(rèn)知技術(shù)

□U

對(duì)控制疾患的期望癥狀監(jiān)測死亡率

第五節(jié)病人管理與教育

一、病人管理的原則與基本內(nèi)容

(-)病人管理的原則

1.充分利用社區(qū)和家庭資源對(duì)病人進(jìn)行合理處置

2.向病人詳細(xì)說明病情、診斷、治療，獲取同意

3.改善病人和家屬自我保健的意識(shí)能力

4.治療要考慮不良反應(yīng)和花費(fèi)

5.合并使用非藥物療法

6.重視病人問題對(duì)其本人和家庭的影響

-)病人管理的基本內(nèi)容

RAPRIOP

□支持(reassurance)

□告誡(advice)*

□處方(prescription)

□轉(zhuǎn)診(referral)

□實(shí)驗(yàn)室檢查(investigation)

□隨訪(observation)

□預(yù)防(prevention)

二、病人健康教育

三、病人遵醫(yī)行為的改進(jìn)

(-)遵醫(yī)行為的影響因素

1.病人知識(shí)不足

2.病人健康信念問題

3.藥物處方的特性

4.經(jīng)濟(jì)狀況和人際支持

5.醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式

(二)改善遵醫(yī)行為的策略

1.醫(yī)師方面

2.醫(yī)療行政方面

3.病人方面

以人為中心照顧模式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)Advantages:

?改善依從性Improvecompliance

?改善服務(wù)的連續(xù)性Improvecontinuityofcare

?改善健康結(jié)局(尤其是慢性病)Improvehealthoutcomesforchronicdiseases

不足Disadvantages:

?醫(yī)務(wù)人員需要接受更多的培訓(xùn)才能勝任Requireslotsoftraining

?開始階段需用很多時(shí)間Time-consuminginthebeginning

?醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則

?有利原則

?尊重原則

?知情同意原則

?公正原則

?保密原則

第二早

以家庭為單位的照顧

本講主要內(nèi)容

?第一節(jié)家庭的定義、結(jié)構(gòu)和功能

?第二節(jié)家庭與健康

?第三節(jié)家庭生活周期

?第四節(jié)家庭評(píng)估

?第五節(jié)家庭照顧

以家庭為單位的照顧的含義

要在家庭背景下來了解個(gè)人的健康問題，只有這樣才能找到真正

的原因、真正的問題和真正的病人，才能更有效地維護(hù)個(gè)人的健

康。

第一節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)和功能

家庭的定義

?傳統(tǒng)定義

在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系在一起

的兩個(gè)或更多的人組成的單位。

?能夠提供社會(huì)支持，其成員在遭遇軀體或情感危機(jī)時(shí)能向

其尋求幫助的，一些親密者所組成的團(tuán)體。

?現(xiàn)代定義

家庭是通過生物學(xué)關(guān)系、情感關(guān)系或法律關(guān)系連接在一

起的一個(gè)群體。

家庭的特點(diǎn)

?終身性

?相似性

?情感性

兒種家庭形式

1、一名30歲的獨(dú)身男子

2、一對(duì)年輕的夫婦和他們?nèi)龤q的女兒

3、一對(duì)老年夫婦、兒子和媳婦、小孫子

4、一名未婚女子和她一歲的兒子

5、一名離異男子和他的女兒

6、一對(duì)年邁未經(jīng)過婚姻登記的老人

7、兩位年輕的同性戀男性

8、一對(duì)夫婦和他們養(yǎng)子

9、一位鰥夫和他的保姆

家庭的結(jié)構(gòu)

?包括家庭的外在結(jié)構(gòu)與內(nèi)在結(jié)構(gòu)

?家庭的外部結(jié)構(gòu)又稱家庭的類型，分為3類

?家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭的界限、家

庭角色、溝通方式、家庭關(guān)系、家庭價(jià)值觀

家庭的類型

,核心家庭(NuclearFamily)

1.父母及其未婚子女組成的家庭，包括無子女家庭(DINK家

庭)和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭。

2.特點(diǎn)：人口少，結(jié)構(gòu)簡單，便于相處，家庭資源少，對(duì)社

會(huì)各種服務(wù)依賴程度較大，對(duì)親屬關(guān)系網(wǎng)絡(luò)依賴性小。

,擴(kuò)展家庭(ExtendedFamily)

1.由兩對(duì)或兩對(duì)以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭

2.類型：主干家庭和聯(lián)合家庭

3.特點(diǎn)：人數(shù)多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，家庭資源較多，家庭功能受多

重關(guān)系的影響。

主干家庭：由一對(duì)已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹

構(gòu)成的家庭，一對(duì)夫婦中包括一方去世或離婚者。目前仍舊是一

種重要的家庭形式。

聯(lián)合家庭：由至少兩對(duì)或兩對(duì)以上同代夫婦及其未婚子女組成的

家庭，包括同代夫婦中一方去世或離婚者。已少見。

?其他類型的家庭

包括單身家庭、同居家庭、群居體及同性戀家庭等。這些家

庭雖然不具備傳統(tǒng)的家庭形式，但也表現(xiàn)出家庭的主要特征，執(zhí)

行著類似的功能，但多數(shù)缺乏牢固的基礎(chǔ)。

家庭的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

1.權(quán)力結(jié)構(gòu)

家庭的決策主體與決策方式，分為四種類型：

(1)傳統(tǒng)權(quán)威型

(2)工具權(quán)威型

(3)分享權(quán)威型

(4)感情權(quán)威型

2.家庭的界限

太寬或太窄都會(huì)給家庭成員帶來身心健康問題。

3.家庭角色

家庭角色是其成員在家庭中的特定身份、

相對(duì)位置和相互關(guān)系。

角色期待角色學(xué)習(xí)

角色認(rèn)知角色沖突

?角色期待：家庭角色如同其他社會(huì)角色一樣，要按照社會(huì)

和家庭為其規(guī)定的特定模式去規(guī)范角色的行為，這些特定

模式的行為，稱為角色期待。

?角色學(xué)習(xí)：家庭角色要實(shí)現(xiàn)角色期待，完成相應(yīng)的角色行

為，需要一個(gè)學(xué)習(xí)、發(fā)展的過程。

?角色認(rèn)識(shí)：指對(duì)家庭各種角色的認(rèn)識(shí)、態(tài)度和理解。包括

對(duì)他人角色扮演的認(rèn)同和對(duì)自己扮演角色的認(rèn)識(shí)等。如丈

夫會(huì)評(píng)價(jià)妻子是否是合格的，自己是否勝任了丈夫的角色

等。

?角色沖突：當(dāng)一個(gè)家庭成員實(shí)現(xiàn)不了對(duì)其的角色期待，或

適應(yīng)不了角色轉(zhuǎn)變時(shí)，便會(huì)在內(nèi)心產(chǎn)生矛盾、沖突的心理。

應(yīng)依據(jù)以下五個(gè)指標(biāo)來判斷家庭角色的功能

?家庭對(duì)某一角色的期望是否一致

?各個(gè)家庭成員是否都能適應(yīng)自己的角色模式

?家庭的角色模式是否符合社會(huì)規(guī)范，能否被社會(huì)接受

?家庭成員的角色是否能滿足成員的心理需要

?家庭角色是否具有一定的彈性，能否適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換并承擔(dān)

各種不同的角色

4.家庭交往方式-溝通

是家庭成員間交換信息、溝通感情和行為調(diào)控的有效手段，

也是維持家庭正常功能的重要途徑。

根據(jù)溝通的內(nèi)容分為情感性溝通利機(jī)械性溝通

根據(jù)信息的表達(dá)是否清晰，是否經(jīng)過掩飾分為清晰性溝通

和模糊性溝通

根據(jù)信息是否直接指向接受者分為直接性溝通和間接性溝

通

5.家庭的價(jià)值觀

主要指家庭的疾病觀、健康觀等健康信念模式，這些直接影

響著家庭成員的就醫(yī)與遵醫(yī)行為、不良生活方式的改變及預(yù)防保

健措施的執(zhí)行等方面，因而幫助家庭樹立正確的健康觀，對(duì)維護(hù)

和促進(jìn)家庭成員的健康意義重大。

6.家庭關(guān)系

?婚姻關(guān)系

?血緣關(guān)系

?親緣關(guān)系（婆媳）

?情感關(guān)系

?伙伴關(guān)系

?經(jīng)濟(jì)關(guān)系

?人口生產(chǎn)

?社會(huì)化

家庭的功能

?撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的功能

?滿足情感需要的功能

?滿足生殖和性需要的功能

?賦予家庭成員地位的功能

,社會(huì)化的功能

?經(jīng)濟(jì)功能

第二節(jié)

家庭與健康

家庭資源

?家庭為了維持基本功能，應(yīng)對(duì)壓力事件或危機(jī)狀態(tài)所必需

的物質(zhì)上、精神上的支持。

?家庭資源的充足與否，直接關(guān)系到家庭及其成員對(duì)壓力及

危機(jī)的適應(yīng)能力。

?分為家庭內(nèi)資源利家庭外資源。

家庭內(nèi)資源-FAMLIS

,經(jīng)濟(jì)支持(Financialsupport)：家庭對(duì)成員提供的各種金

錢和財(cái)物的支持。

?維護(hù)(Advocacy)：家庭對(duì)其成員名譽(yù)、地位、權(quán)利和健康

的維護(hù)和支持。

,醫(yī)療處理(Medicalsupport)：為家人提供及安排醫(yī)療照顧。

?情感支持(Lovesupport)：家人對(duì)成員的關(guān)懷及精神支持,

以滿足家人的感情需要。

,信息和教育(Informationandeducationsupport)：為家人

提供醫(yī)療咨詢及建議，及家庭內(nèi)部的健康教育。

,結(jié)構(gòu)支持(Structuralsupport)：家庭住所或設(shè)施的改變，

以適應(yīng)患病成員需求。

,社會(huì)資源(Socialresources)：親朋好友及社會(huì)團(tuán)體的關(guān)懷

與支持。

,文化資源(Culturalresources)：文化、傳統(tǒng)、習(xí)俗教育等

方面的支持。

,宗教資源(Religiousresources)：來自宗教信仰、宗教團(tuán)體

的支持。

,經(jīng)濟(jì)資源(Economicresources)：來自家庭之外的收入、

贊助、保險(xiǎn)、福利等。

,教育資源(Educationalresources)：教育制度、方式、水

平等。

,環(huán)境資源(Environmentalresources)：居所的環(huán)境、社區(qū)

設(shè)施、公共環(huán)境等。

,醫(yī)療資源(Medicalresources)：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健

制度及衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可用性。

了解家庭資源的意義

?全科醫(yī)生可通過與病人、家屬會(huì)談或家訪等方式，了解病

人家庭的資源狀況，評(píng)估可利用的家庭內(nèi)、外資源的豐富

程度，必要時(shí)可將結(jié)果記錄下來，存入健康檔案。

?當(dāng)家庭內(nèi)資源不足或缺乏時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)

者的作用，幫助病人及家庭尋找利利用家庭外資源。

家庭生活壓力事件

,家庭生活壓力事件

1.家庭是提供生活資源的重要場所，同時(shí)也是絕大多數(shù)人遭

受壓力事件的重要來源。

2.家庭生活壓力事件可粗分為四類：家庭生活事件、個(gè)人生

活事件、工作生活事件、經(jīng)濟(jì)生活事件。

家庭危機(jī)

生活壓力事件作為壓力源作用于個(gè)人與家庭，會(huì)導(dǎo)致兩者調(diào)適不

良，功能障礙或進(jìn)入病態(tài)。

壓力事件不一定導(dǎo)致家庭危機(jī)，與家庭的調(diào)適能力有關(guān)。

引發(fā)家庭危機(jī)的常見原因

?家庭成員的增加

?家庭成員的減少

?不道德事件

?地位改變

常見的家庭危機(jī)可分為四類

1、意外事件引發(fā)的危機(jī)

這是由家庭外部的作用引起的，一般無法預(yù)料的危機(jī)，是各

類危機(jī)中最不常發(fā)生、最單純的一種。如意外死亡、火災(zāi)、遭綁

架等等。

2、家庭發(fā)展伴隨的危機(jī)

此類危機(jī)是由家庭生活周期各階段特有的變化所引發(fā)的，具

有可預(yù)見的特點(diǎn)。一類是無法避免的，如結(jié)婚、生子、入學(xué)、退

休和喪偶等；另一類是可以預(yù)防的，如青少年性行為、中年離婚

等等。

3、與照顧有關(guān)的危機(jī)

家庭因某些原因而長期依賴外部力量，如家庭依靠福利結(jié)構(gòu)

救濟(jì)、家庭有慢性病人長期需要醫(yī)生的照顧等第。一旦外部力量

發(fā)生改變，而家庭并沒有作好準(zhǔn)備，常會(huì)產(chǎn)生危機(jī)。

4、家庭內(nèi)在結(jié)構(gòu)造成的危機(jī)

這類危機(jī)源于家庭內(nèi)在結(jié)構(gòu)存在的問題，可以造成家庭矛盾

的突變與惡化。由于起因在內(nèi)部，故有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。常見于

暴力家庭、酗酒家庭、通奸家庭，以及常用離婚、自殺、離家出

走等來應(yīng)付普通壓力的家庭。處理這類危機(jī)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)透過表面

現(xiàn)象，探究家庭深層的根本原因。

家庭失衡的表現(xiàn)

?婚姻方面的障礙

?某個(gè)（多個(gè)）家庭成員患病

?孩子的異常行為

?病人不遵醫(yī)囑

?家庭成員物質(zhì)濫用等

家庭對(duì)健康和疾病的影響

?對(duì)遺傳的影響

-全科醫(yī)師對(duì)疾病遺傳的知識(shí)，應(yīng)足以使之適時(shí)地將易

感家庭轉(zhuǎn)診給遺傳病專家；并能夠讓該家庭在轉(zhuǎn)診后

清楚地了解專家建議的含義。

?對(duì)兒童發(fā)育（特別是心理發(fā)育）的影響

-家庭作為兒童生理、心理和社會(huì)等方面成熟的條件，

家庭的缺陷與兒童的軀體、行為上的疾病密切相關(guān)。

在3個(gè)月至4歲的兒童發(fā)育關(guān)鍵期要盡量避免與孩子

的長期分離；若無法避免則需采取補(bǔ)救措施，如找替

代母親等，盡量減少對(duì)孩子的傷害。

?對(duì)疾病傳播的影響

-疾病在家庭中的傳播多見于細(xì)菌、病毒的感染，以及

各種神經(jīng)癥。全科醫(yī)師對(duì)于此類病人的家庭情況應(yīng)適

當(dāng)了解和干預(yù)，以減少疾病的家庭傳播，改善病人照

顧。

?對(duì)成人發(fā)病率、死亡率的影響

-許多研究表明，婚姻情況和家庭壓力事件會(huì)影響成人

疾病的發(fā)生和死亡率；還會(huì)影響到病人及家庭對(duì)醫(yī)療

服務(wù)的利用程度，一般家庭壓力增加時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)

的利用也增加。全科醫(yī)師應(yīng)善于在診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)與

發(fā)病和求醫(yī)相關(guān)的家庭壓力問題，并適當(dāng)進(jìn)行干預(yù)。

?瑞典的一個(gè)對(duì)喪偶影響健康的前瞻性研究(1968—1980)

發(fā)現(xiàn)喪偶組比對(duì)照組：男性死亡率上升48%,女性死亡率

上升22%；死因：三個(gè)月內(nèi)死亡主要為自殺、意外事故、

急性心腦血管疾病，三個(gè)月以后主要為