依法執(zhí)業(yè)管理制度

當今社會，隨著醫(yī)學的飛躍發(fā)展，因醫(yī)療問題引發(fā)的糾紛及法律訴訟急劇上升，為了更加有效

地規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提島我院的醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，特制

定依法執(zhí)業(yè)管理制度。

1.積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識,

嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保護患者合法權益的同時，也依法保護自身的合法權益。

2.根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，凡沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)務人員，一律做為輪

轉見習生安排工作，不得單獨值班，無處方權，并要在規(guī)定的時間內取得相關執(zhí)業(yè)資格證如

到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關人事制度處理.

3、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，相關專業(yè)

的醫(yī)技人員可出具數(shù)字，形態(tài)描述等客觀描述的檢查報告。

4、根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)務部建立醫(yī)師外出會診管理檔案，嚴格掌握和辦理

醫(yī)師外出會診手續(xù)，有下列情形之一的，不得派出醫(yī)師會診：

(1)、會診邀請超出本院診療科目或本院不具備相應資質的；

(2)、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

(3)、邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；

(4)、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形：

5.醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條列》的規(guī)

定進行處理。

6.凡本院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務部批準，擅自外出手術、麻醉、化驗會診的，依法給予行政處分或者紀律

處分，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

7、根據(jù)《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法(試行)》的規(guī)定，臨床醫(yī)師可

根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應用限制性使用抗菌藥物治療時,

應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應用特疚使用

抗菌藥物，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿證據(jù)，經(jīng)感染科或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具

有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。

臨床醫(yī)師必須遵循抗菌藥物分級原則，做到因病施治，合理用藥，禁止濫用抗菌藥物，對違反管

理辦法規(guī)定，侵害患者權益造成嚴重后果的，除按院字[2008]36號文件《違規(guī)使用抗南藥物

處罰措施》進行處理外，所增加的醫(yī)藥費用和責任人、責任科室績效掛鉤。同一年度發(fā)生2次

或2次以上違規(guī)行為的，停止責任人處方權3至6月或予以解聘。

8、沒有取得執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員，一律做為實習護士安排工作，不得單獨值班，并要在規(guī)

定的時間內取得執(zhí)業(yè)護士及格，如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關人事制度處理”

9、嚴禁利用“B超”鑒定胎兒性別，各B超室要掛有“禁止非醫(yī)學需要進行胎兒性別鑒定”的

警示標牌。出具的需要終止妊娠的醫(yī)學意見，診斷證明書福超聲科主任(或副主任)、婦產科主

任(或副主任)、醫(yī)務部主任3名以上人員簽名。

10、婦產科對孕14周以上孕婦實施終止妊娠手術時，要嚴格查驗受術者身份證，有關證明、介

紹信等資信材料，在孕婦各項證明齊全，并持有市級以上醫(yī)院出具的需要終止妊娠的醫(yī)學意見

書，方可實施手術。

11.設備科、采購中心要堅決執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的“三證三期”檢查驗收工作，杜絕無生產資

質證書、無注冊許可證的產品進入我院，井重點做好對骨科、介入中心等相關科室植入性器械

及耗材的申請、審批、采購、使用、跟蹤工作，杜絕非準入醫(yī)療器械進入我院。

12、請院外專家會診(包括手術、查房)，必須經(jīng)醫(yī)務部宙核批準后方可進行。

13、未經(jīng)醫(yī)務部批準，任何臨床、醫(yī)技科室不得擅自接納外來人員見習、實習、進修。

14.禁止“出租科室”、“外包科室”。

醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)院實行全面質量管理.，堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群

的不同需求。

2.醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理三級網(wǎng)絡，制定質量控制方案、質量督查方案及質量考評指標，實行質

審管理責任制，進行質審控制、質鼠評價、質策監(jiān)督和質景否決，將督察結果與績效掛鉤.

3.嚴格認真地執(zhí)行臨床疾病診療常規(guī)、手術操作規(guī)范及醫(yī)療技術操作規(guī)程。

4.樹立質量管理的人本原則。加強對職工的質量教育，提府全員質量管理意識，調動職工的積極

性，使職工自覺參與質量管理。落實全員閔位質量控制職責，落實全員質量考核。

5.在質量管理中必須重視緊抓基礎質量、注重環(huán)節(jié)質量、提高終末質量，實行全程優(yōu)質控制，預

防質量缺陷的產生和發(fā)展。對醫(yī)療服務的每一個匚作環(huán)節(jié)，每一項操作都必須進行嚴格的質量

控制。

6.醫(yī)院質量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減

少醫(yī)院的經(jīng)濟風險及醫(yī)務人員的職'也風險。

7、質量管理要貫徹質量成本原則。讓病人以較低的費用，獲得較高質量的醫(yī)療服務。

8、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

醫(yī)療質量控制方案

為切實推行“以病人為中心”和“優(yōu)質、高效、低耗”的總體管理目標，貫徹“以質量求生存，以

質量求發(fā)展”的管理方針，將質量意識滲透到每位醫(yī)護人員的日常醫(yī)療行為中去，結合我院實際

特制定本控制方案。

1.醫(yī)療質量管理目標

(1)、增強全員的業(yè)務素質和質量意識，對各級專業(yè)技術人員進行質量教育，使其在醫(yī)療工作中自

覺的執(zhí)行質量標準，實行質量自我控制。

(2)、建立健全三級質控網(wǎng)絡，使醫(yī)療工作的全程質量得到保證。

(3)、制定并完善醫(yī)療質量管理的各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)程。

2.醫(yī)療質量管理內容

(1)、診斷是否正確、及時、全面。

(2)、治療是否及時、合理、全面、有效。

(3)、治療時間的長短。

(4)、有無醫(yī)、護、技管理措施不當而給病人帶來不必要(心理、生理)的痛苦、損害、感染和

差錯事故。

(5)、醫(yī)療工作效率的高低。

(6)、醫(yī)療技術經(jīng)濟效果和合理程度。

(7)、對病人的其他服務(如心理、環(huán)境、生活)的滿意程度。

3.醫(yī)療質量的管理措施

(1)、健全醫(yī)療管理組織體系

建立以院領導為核心，中層領導干部及醫(yī)學專家為骨干，各級醫(yī)務人員為基礎的三級質控網(wǎng)絡

系統(tǒng)。

①、醫(yī)療質量的自主管理：各科室以診療組為單位實施醫(yī)務人員醫(yī)療質量自主管理，實行診療組

長負責制。

②、科室質量管理組織：科室建立以科主任、診療組長、護士長和質控醫(yī)師、質控護士為核心

的質控(QC)小組，負責制定本科室質量管理各項有關規(guī)章制度、技術操作規(guī)程，修訂各項質

量標準。教育、監(jiān)督、檢比各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。定期收集匯總質量管

理有關材料，進行分析研究并隨時向院級質量管理委員會、質管科、醫(yī)務部匯報。

③、院級質量管理組織：醫(yī)院科學技術委員會、醫(yī)護質量管理委員會、病案管理委員會、藥事

管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等是醫(yī)院質量管理的核心組織，醫(yī)務部、質管科、教研辦、

護理部、人資部、醫(yī)院感染管理科作為職能機構負責日常工作，其主要任務是制定全院性的質

量管理規(guī)劃、標準及制度，組織實施醫(yī)院的灰療質量檢查和評比工作，監(jiān)督各科室、各部門的質

量管理工作，研討提高醫(yī)療質量的措施和方案，提出獎懲意見，調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療護理

缺陷的原因以及判定醫(yī)療護理缺陷的性質。

(2)、院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理組織架構圖

(3)、建立并完善各項質量管理制度和操作規(guī)程

建立并完善各項質量管理制度和操作規(guī)程是保證各項醫(yī)療質量指標完成，提高醫(yī)療質量，克服

醫(yī)療缺陷的基礎，從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個質量環(huán)節(jié)有章可循，有法可依，并

使病人得到最佳技術、最低成本、最高效率的診治效果。

(4)、醫(yī)療質量管理的重點環(huán)節(jié)

①、醫(yī)療基礎質量：醫(yī)院工作質量的四要素即醫(yī)務人員素質、醫(yī)療技術水平、藥品物資的質量

和供給、儀器設備的先進性和良好的運作狀態(tài)。這些要素的質量高低直接影響甚至決定整體質

量，而人員的服務態(tài)度和業(yè)務水平對醫(yī)療質量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確崗位

職責，加強業(yè)務學習，提高自身素質。各科室要結合本科實際制定切實可行的業(yè)務學習計劃和人

才培養(yǎng)方案。醫(yī)院根據(jù)各類人員技術水平現(xiàn)狀和業(yè)務技術建設規(guī)劃的需要，進?步健全維續(xù)教

育的措施和制度，同時加強職業(yè)道他教育、規(guī)范行為、嚴謹作風，使我院擁有一批德才兼?zhèn)涞募?/p>

術型人才，為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供堅實的保障。

②、藥品物資：醫(yī)院所需要的物資要齊全，對于藥品、試劑的管理制定嚴格的規(guī)章制度，藥品要

進行質量鑒定。

③、儀器設備：先進的儀器設備對提高診斷和治療效果起著很大的作用。

大型、貴重的醫(yī)療設備要求配備專職保管人員建立儀器設備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設備處于良

好的工作狀態(tài)，對于不合要求的設備要及時更換。

(5)、診療環(huán)節(jié)質量管理

診斷治療是整個醫(yī)院醫(yī)療質量的基礎，要抓好門診、急診、病房和手術四個環(huán)節(jié)的質量。

門診：要保證門診的醫(yī)療質量應做到：堅持首診負責制，不推諉病人；

①、保證各?？泼刻炀懈吣曩Y主治醫(yī)師以上人員出門診，掛號室應做好分診，指導患者掛相應

的門診號；

②、門診醫(yī)師應認真書寫門診病歷，符合“六有一簽名”要求，合格率290%,完整的門診病歷

給首診患者就診時提供參考依據(jù)。

急診：抓好急診診療應做到：

①、充實急診科醫(yī)務人員，開通急診綠色通道，保證24小時內均能隨時接診；同時加強業(yè)務培

訓，制定常見病搶救規(guī)范程序，并不斷開展新技術，提高他們對各種急診的搶救水平。

②、急診科的搶救設備要完備，通訊線路暢通并備好各類急救藥品，做到能應急使用。

③、堅持首診負責制，協(xié)調好急診科和各?？撇》块g關系，使需住院和手術的患者能及時轉入相

應的病房，不能安排本院住院的患者應及時與相關醫(yī)院聯(lián)系，并協(xié)助護送患者，確保途中安全。

④、危重病人搶救工作應有主治醫(yī)師或以上人員參與，急診病人5分鐘內處置，危重病人搶救成

功率應＞80%.

病房：對住院患者的診治應做到：

①、對住院患者應及時檢查、及時確診、及時正確處置、認真履行告知義務：

②、堅持三級醫(yī)師查房、轉難病例討論、會診制度。對疑難病例上級醫(yī)師在查房中應提出診斷

依據(jù)、鑒別診斷和治療意見。對一些疑難病例應及時組織科內會診，涉及其他科室應請相關科

室會診，保證病人的診療質量；

③、對危重患者重點檢查，隨時巡視，井及時發(fā)出書面通知單，向患者家屬交代，使其在精神上

有所準備，取得配合與理解，并上報醫(yī)務部，醫(yī)務部對所報患者進行調杳，據(jù)情協(xié)調組織全院性

會診，對下一步搶救進行指導；

④、做好病房搶救工作：不僅要做好搶救藥品和設備的準備，而且要提高醫(yī)務人員應急搶救能力,

掌握各種搶救技術；

⑤、按照《單病種質量指標》做好單病種質量管理，提高治愈率及診斷符合率，縮短平均確診天

數(shù)和治愈者平均住院天數(shù)。

手術：手術質量應抓好以下工作：

①、圍手術期管理：

術前：診斷過程合理、明確，手術適應癥明確，手術方式選擇正確，抗菌藥物預防性應用合理,

病人術前準備充分。及時簽訂手術知情同息書。擇期手術患者術前平均住院日〈3天。

術中：手術過程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術中改變方案需取得患者家屬或代理人

同意，手術查對無誤。

術后：醫(yī)囑下達及時正確，病情觀察仔細，記錄認真，并發(fā)癥處理及時規(guī)范，手術前后診斷及病

理診斷符合率＞90%。

②、麻醉管理:a、建立術前麻醉訪視制度：b、簽訂麻醉知情同意書；c、選擇麻醉方式合理；d、

麻醉過程符合?？萍夹g操作規(guī)范；e、麻醉意外處理及時、有效：f、麻醉實施過程實行全程觀

察；g、建立術后隨訪制度和術后病人交接制度。

③、履行手術審批手續(xù)；

④、實行手術分級管理.，對不同類別的手術安排相應職稱的手術者，保證手術質量；

⑤、術中手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護I:等要密切配合：手術人員應嚴格執(zhí)行無菌技術和手術

操作規(guī)程，注意易出血及帶來手術副損傷的環(huán)節(jié)；麻醉醫(yī)師要密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常

情況立即采取有效措施；手術結束，有美醫(yī)師和護士應認真清點核對器械、敷料，最后由麻醉醫(yī)

師共同護送患者回病房。全麻患者易出危險，應嚴格掌握拔管指征和病人送回病房的標準：

⑥、做好患者術后的監(jiān)護、治療和護理，做到密切觀察，精心治療和護理，防止術后感染，促進

傷口愈合。

(6)、病歷和處方的書寫

提高醫(yī)療質量，加強質量控制，應立足于目標，著眼于環(huán)節(jié)，使每個醫(yī)護人員都能認真貫徹落實

好每一個環(huán)節(jié)質量，把影響質量的因素控制在環(huán)節(jié)之中。我院在環(huán)節(jié)質量控制中，以抓病歷質量

為突破口，嚴格按照《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求，狠抓病歷質量管理，實行三級檢查制度：一

是科主任、科室質控人員對本科病歷進行審閱、修改和評分定級，將檢查結果記錄在《質量管

理記錄本》，并對病歷出現(xiàn)的問題提出改進措施；二是質管科定期組織人員抽查在院病歷，檢查

結果及時反饋，限期改正，并與獎懲掛鉤；三是由質量管理委員會每季度組織人員對歸檔病歷進

行審閱評分檢查，同時醫(yī)院返聘高年資醫(yī)師專職檢查所有歸檔前病歷，檢查結果獎懲兌現(xiàn).

門診病歷必須“六有一簽名”，書寫時要抓住要點，扼要的記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、主要部位

檢查、影像或診斷及處理意見。

處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項重要書寫文件，具有法律、技術和經(jīng)濟上的意義，處方的字跡必須

清楚明了，項目填寫完整、規(guī)范。質管科每月抽查處方，檢查結果與獎懲掛鉤。

(7)、醫(yī)院感染監(jiān)控

預防醫(yī)院感染應在健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)的前提下主要抓好以下方面的工作：

①、開展院內感染前瞻性監(jiān)測，首先臨床醫(yī)師應熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標準：其次對確認醫(yī)

院感染病例要及時填卡上報醫(yī)院感染管理科，并在病程記錄中記錄何時確診為何種醫(yī)院感染，

診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時，應對發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及

預防對策進行分析討論，提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染危害性的認識，對不能認定的醫(yī)院感染應于

感染管理科研究后確診；第三是醫(yī)院感染管理科對所報的W院感染病例要及時深入病房了解原

因并進行技術指導。

②、在醫(yī)院感染管理工作中，產科病房和新生兒病房尤為宜要，這方面要抓好以下工作：

a、所有產婦在臨產前兩周要進行免疫學的有關化驗檢查，未做到的不應收住病房；如產婦未作

檢行而又臨產時，為安全起見可收入，但必須進行嚴格的隔離，產前、產后及生下的嬰兒都應與

正常產婦及嬰兒分開，同時產婦補做有關化驗檢查。

b、實行母嬰同室，推行母乳喂養(yǎng)，鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動。

c、新生兒病房如發(fā)現(xiàn)新生兒腹瀉或其他傳染病時;應及時化驗，采取相應消毒措施，必要時關

閉病房。

③、感染率、漏報率的監(jiān)測：感染管理科根據(jù)科室填報的《醫(yī)院感染情況調資表》按月統(tǒng)計感

染率并公布。每一出院病歷都要經(jīng)過感染管理科的檢查，對發(fā)生漏報的科室和個人采取有效的

措施加以督促。

④、對感染病例，要盡可能做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，這對分析判斷耐藥菌株和有效藥品進而提

高治療效果頗有意義。

⑤、開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測，即醫(yī)院重點部門醫(yī)護人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的

監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液的殘存活菌監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。

⑥、合理使用抗生素是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會和質

管科、藥劑科要定期檢查抗生素使用情況，提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認識，通過各

種方式加強宣傳教育。

⑦、嚴格消毒隔離制度，認真執(zhí)行無菌操作技術。

(8)、單病種質量管理

病種質量管理是對各分類病種的診斷、療效、平均住院日、費用評價所構成的系列質量進行管

理。我院根據(jù)醫(yī)院實際情況，結合衛(wèi)生部《病種質量控制標準》中規(guī)定的102種病種，選擇各專

科常見病、名發(fā)病日無并發(fā)痛并能反映各專科的技術水平和醫(yī)療特長的病種作為我院質每控制

的單病種。將單病種的四項指標作為評價指標。質管科、醫(yī)務部、信息科制定我院病種質量控

制標準，以其衡量、檢行、考評各科室病種質量的依據(jù)，對科室未達到標準的部分，及時反饋尋

找并分析原因，采取相應措施。

(9)、終末質量管理

醫(yī)療終末質量管理是反映整個醫(yī)療過程結束時的醫(yī)療質量，反映醫(yī)院綜合醫(yī)療水平和管理水

平。信息科、病案室負責全院各項醫(yī)療質量指標的統(tǒng)計、分析、上報及信息反饋工作，院領導、

醫(yī)務部、護理部、質管科等通過各項質量統(tǒng)計指標，了解全院各科室的診斷、治療終末質量，對

未達標者，明確環(huán)節(jié)中的問題所在，有針對性地制定整改措施，通過各項效率指標了解各科床

位使用動態(tài)，盡可能縮短確診時間，使病人得到合理治療，減少并發(fā)癥、降低院內感染率、加快

病床周轉、提高床位利用率、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、增加衛(wèi)生資源的利用：各科室通

過反饋各項醫(yī)療質量指標，找出差距，及時改進。

(10)、質量保證方案

①、質量意識。醫(yī)院各級領導對醫(yī)療質量問題要做到時時講、處處訓:、反復訓:，教育職工要把

醫(yī)療質量視為醫(yī)院的生命，在醫(yī)院內形成人人關心醫(yī)療質量、人人參與質量控制、人人把好質

量關的局面。

②、努力提高醫(yī)務人員素質，對青年醫(yī)師加強“三基三嚴”的訓練，按醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育

對青年醫(yī)師進行相關專業(yè)考試輪轉。

③、實行院長業(yè)務查房制度：院長及業(yè)務院長組織質管科、醫(yī)務部、護理部實施定期查房，發(fā)

現(xiàn)問題現(xiàn)場解決。

④、實行病案三級審查制度。

⑤，發(fā)揮院科兩級度量管理組織的作用：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會每季度分析一次全院醫(yī)療質

量，科室質控小組每月分析一次本科的醫(yī)療質量。為把可能發(fā)生的醫(yī)療差錯和事故消滅在萌芽

狀態(tài)中，科室質控小組的責任尤為重要，而科主任最了解每位醫(yī)師在診療過程中的表現(xiàn)，因此

督促科主任重視醫(yī)療質量管理，充分發(fā)揮科室質控小組作用至關重要。

⑥、重點科室：重點科室指容易發(fā)生問題的科室，通常包括急診科、兒科、婦產科、手術室、麻

醉科和一些手術科室等，院領導及各相關職能科室經(jīng)常到這些科室檢資，幫助他們解決具體困

難，并協(xié)助管理。

⑦、應抓重點人：重點人指那些素質較差，或杳房、手術、書寫病歷不認真、不堅守工作崗位，或

屢次違反規(guī)章制度，不按操作規(guī)程進行診治的少數(shù)醫(yī)師，科主任要經(jīng)常進行檢查和教育。

⑧、規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實：很多差錯和事故是由于沒有認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)

程所造成的，因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質量的重要措施，必須做到反復強調，反復抓，一是

抓學習，經(jīng)常組織醫(yī)務人員學習有關制度和規(guī)程，加深其印象；二是抓落實，要經(jīng)常檢查醫(yī)務人

員執(zhí)行情況；三是抓教育，對違反者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時批評，嚴重者應處罰，不能任其發(fā)展，等出

現(xiàn)差錯事故再抓已為時太晚。

(11)、質量的控制與評價

①、臨床醫(yī)療質量的控制

住院醫(yī)療服務，有五個醫(yī)療程存：入院、修斷、治療、觀察和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)

是檢診、查房、病歷書寫、會診、搶救和大手術。檢診是質量的第一道關，疑難危重病人的檢

診尤為重要；查房是收集信息、判斷疾病、產生治療計劃的形式，更是醫(yī)患、護患交流的時機:

完善三級醫(yī)師查房制度，提高查房質量會決定病人整個治療效果；會診是集體診斷與治療；搶

救是治療水平的集中檢驗，也是診療組織活動能力和技術的具體體現(xiàn)；病歷是診療活動的記錄,

也是醫(yī)務人員思維活動的再現(xiàn)，是質量評價的重要依據(jù)也是醫(yī)務人員進行診療活動的法律依

據(jù)。這些環(huán)節(jié)應作為質量控制的重點環(huán)節(jié)來抓。

②、重點服務對象和工作對象的監(jiān)控

診療中的重點對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的

疑難病人、新入院病人和開展新技術項目的病人，抓重點病人，會帶動一般病人治療。在臨床醫(yī)

療活動中，需要重點監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的醫(yī)師和護乜科學作風差、發(fā)牛事故較多的醫(yī)師

和護士，對經(jīng)濟收入看得重于醫(yī)療效果的醫(yī)師，以及樂于新技術、新療法而又不重視醫(yī)療安全的

醫(yī)師。

a、病例分型：一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例。病例分型一是作為制定診療計劃和

護理計劃的依據(jù)；二是作為判斷病例醫(yī)療質量的“內生變量”；三是作為衡量病例組合的客觀依

據(jù)；

b、’計劃醫(yī)療：根據(jù)不同病例，診療計劃有?次性診療計劃、階段性診療計劃和隨機性診療計劃；

c、質量監(jiān)控：包括醫(yī)療缺陷的控制和建立質量監(jiān)控點的質控。質量控點是各項工作的關鍵點及

容易發(fā)生質量缺陷的薄弱點。各科室確定質控點后，實行自我控制、逐級控制和監(jiān)督檢控。

(12)、臨床醫(yī)療質量的評價

①、病員的評價：病員的評價是醫(yī)療服務質量時最終衡量，科室應每月召開病員工休座談會，每

季度對病人進行?次滿意度調查，以便使各科室在醫(yī)療、于理及服務萬間能得到更多、更客觀

的反饋意見和建議，提高醫(yī)療服務質量；

②、醫(yī)療質量的評價：我院采用傳統(tǒng)的醫(yī)療服務綜合指標對臨床科室質量進行評估，即以診斷

符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術感染率、病床使用率、病床周轉率.、平均住

院日、門診人次、差錯事故發(fā)生次數(shù)等指標組成的評價體系、標準化評估方法。(依據(jù)《疾病診

斷要點及療效判定標準》、《危重病人搶救成功標準》、《病歷書寫規(guī)范》、《單病種質量管理，《護

理質量標準》、《院內感染控制標準》以及衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》等構成了我院醫(yī)療質量

的評價體系。

全員質量教育方案

醫(yī)療質量是各項工作的核心，對全體職工進行經(jīng)常性的質量管理教育，提高全院質量管理意識,

樹立“質量第一”，一切為病人服務的思想，使職工自覺參與質量管理。

1.定期召開全院醫(yī)務工作會議，組織學習有關醫(yī)療質量管理的材料，分析研究提高醫(yī)療質量管

理工作的方法，落實確保質量的具體措施。

2.在院周會上通報每季度醫(yī)療質量督查情況，表揚醫(yī)療質量達標的科室和個人，對存在缺陷的

科室或個人提出批評和整改要求，使全院各科室對如何進一步做好醫(yī)療質量管理有進一步的認

識。

3.每季度醫(yī)療質量督察意見及時反饋給科室，針對存在的問題，由科室組織全院討論，找出差錯,

總結經(jīng)驗，提高認識，統(tǒng)一思想，增強提高醫(yī)療質量的自覺性。

4、在每周一次的科主任例會上，及時傳達學習有關醫(yī)療質量管理的新材料，認真布置落實措施,

并要求會后立即在科內組織學習，貫徹學習。

5、不定期地邀請有關專家、學者，做關于醫(yī)療質量管理的專題學術報告、講座，不定期地開展

如病歷、處方展覽，通報單病種監(jiān)控情況等醫(yī)療質量教育活動。

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。為進一步加強醫(yī)療質量管理，加大醫(yī)療質量持續(xù)改進力度，提高醫(yī)

院內涵質審建設，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、衛(wèi)生廳《安徽省三級綜合醫(yī)

院評價標準（2010年版）》及衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的要求，在院字

[2008]41號文件《醫(yī)療質量控制方案》的基礎上，制定本方案。

一、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要（參照院字[2008J41號文件）。

二、加強全員醫(yī)療質量教育。牢固樹立質量意識，營造質量氛圍，提高全員質量參與能力，質量

培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓

計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員

的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病

歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各

類人員崗位職責。

五、加強重點部門及重點環(huán)節(jié)的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU、新生

兒病房、血液凈化室、手術科室、麻醉科手術室、中心供應室、介入治療室、病理科、醫(yī)院感

染控制十項工作重點，以及圍手術期、輸血、抗菌藥物臨床應用、門診處方、單病種臨床路徑

的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每

季度有檢查、有監(jiān)控記錄。

六、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手

段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保

證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

七、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質

量安全管埋與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管埋

與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

八、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

⑴非手術科室⑵手術科室⑶門診⑷急診

⑸重癥監(jiān)護病房

（6）感染性疾病科⑺臨床檢驗⑻病理⑼醫(yī)學影像

⑩藥事

（11）輸血?醫(yī)院感染03）介入診療（14）血液凈化

（15）病案質量

（-）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

L實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和

評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時在擬診討論

中書寫，上級醫(yī)師查房時應對患者病情進行反復評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員

確定，疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調

整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。

2.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、

有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及

時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制

度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控醫(yī)師，明晰責任分二?？浦魅谓M織質控醫(yī)師及相關人員,

及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3.落實三級醫(yī)師負責制，加強查房管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履

行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級

醫(yī)師杳房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查

房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

4.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指

南。

考核方法及改進措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥

物管理制度》等，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學制定相應的檢查落實

方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

5、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染

事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能

及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須280%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范

不良事件報告制他和信息反饋制度。并形成重大、豆雜事件科級、院級分級響應機制。

6.按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面

管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。

7、開展臨床路徑試點工作。

考核方法及改進措施措施：根據(jù)衛(wèi)生廳《安徽省臨床路徑試點工作方案》的要求，開展臨床路徑

試點工作。試點科室（婦產科、呼吸內科等）結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路竹、指

南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰

當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

（二）手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和

評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時在擬診討論

中書寫，上級醫(yī)師查房時應對患者病情進行反復評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員

確定，疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調

整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。

2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：制定醫(yī)院手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手

術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門

檢查落實情況，反饋、改進。

3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、手術安全核查、操作規(guī)范、

術后觀察及并發(fā)癥的預防旨處理，醫(yī)患溝通制度的落實v犬前：診斷、手術適應癥明確，術式選

擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前安全核查

無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或

委托人。術后：觀察及時.、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后

環(huán)節(jié)控制力度，建立II類以上手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預

警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

4.麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前訪視與

術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇

及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、

有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及

時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制

度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控醫(yī)師，明晰其分工?？浦魅谓M織質控醫(yī)師及相關人員，及

時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

6.落實三級醫(yī)師負責制，加強查房管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履

行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級

醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師

查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

7、規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、

指南。

考核方法及改進措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥

物管理制度》等，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學制定相應的檢查落實方

案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

8、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染

事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能

及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須280%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件

報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

9、采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準

備，并預約住院日、手術日。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。

（三）門診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1.門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜耍?/p>

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間＜10分鐘；

（2）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查項目，自檢查始到出具結果時

間W30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目白檢查開始到出具結果時間W6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等突發(fā)事件預警制度和處置預

案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事

項等。

（3）完善門診就診路標弓指示牌，做到釀目、易懂、準確、規(guī)范v

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

2.有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地杳看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢

服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

3、依據(jù)工作量及需求，合埋配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提

高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。

（2）查看普通門診、?？瓶谠\、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師比例260%。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病

會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就憐率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率260%“

（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。

4、落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。

⑶門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量：②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各

專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情

況一覽表。

（4）每月進行一次門診全面質量督查，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進

門診醫(yī)療服務質量。

5.制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓，做到人人知曉、人人會做。

6、開展預約診療服務及多種形式的門診診療服務，滿足患者小同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）檢查預約診療服務規(guī)范及流程。

（2）開展癲癇、疼痛專病'］診及方便門診，滿足不同患者的就醫(yī)需求。

（3）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度290%。

改進措施：

（1）規(guī)范預約診療規(guī)范和流程（電話預約、網(wǎng)上預約掛號），為病人提供優(yōu)質、快捷的診療服

務。

（2）進一步加強疼痛、癲癇等專病門診，新開設方便門診。

（3）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心,

以醫(yī)療為聿點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科

和全社會參與。

（4）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水

平。

7、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率ICO%。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識卻技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習

及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實

執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

L急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工

作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）專業(yè)隊伍相對固定，急診人員資質符合要求。

（2）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（3）每月召開質量管理與待續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備

案。

2.急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)

師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：定期檢行急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診電救工作記錄，瓷看標準執(zhí)行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝仟急診搶救T.作，急診搶救工作做到由書治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指

導下進行;加強二級查房制度的落實，加強急危重病人的病情告知制度的落實。

3.急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心

肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置：查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保

養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及

隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記

錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備

性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急

救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶

救藥品等，完好率100%）

（3）定期組織醫(yī)護人員進行救援及急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練學

握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

4.加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制

度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科

間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰

竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況:

查看重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥，急性心肌梗死，心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程弓規(guī)范文

件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通

暢，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒

絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師杳房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師行房,

指導診治，確保急危重病人搶救成功率280%。

（4）建立創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶

救工作及時:確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間W72小時、院內急會診到位時間

W10分鐘的各項質量指標。

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超、CT、MRI按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、

住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。

5.加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72

小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間

平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病歷中必須記錄生命體

征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次（白班、夜班至少各一次），急、危、重癥隨時

記錄：24小時內要有上級醫(yī)師杳房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診

記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；病人離開時應記錄去向；每月組織疑難、死亡病例討論。

6.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄

抽查情況。

改進措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性、重要性的教育。要求首診

醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；

對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關

科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送相關科室進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師

負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和

總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應

將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病

人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每

張?zhí)幏叫∧芏嘤?種藥品（包拈液體）；處方上小能與化學符號和代碼；診斷處嚴禁與“取藥”。

7、落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言,

應當保護尊重和維護患者的知情同意權、除私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和

風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應

履行告知義務.

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的

問題和不治療可能的結果V

（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1.重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障

診療丁作需要C

（核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。

（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢資，做到定期檢杳、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保隙設備

性能良好，處「應急狀態(tài)：嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備

案。

2、建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。

3、醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度，醫(yī)師、護士及技師人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，土

任必須具有副高以上職稱。

（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保

熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。

4.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢瓷執(zhí)行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。

（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危

重程度評分”的記載。

5.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)牛規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離，對呼

吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感

染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按上.生

部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。

（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控機措施,

實行監(jiān)控。

6.加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職貢，規(guī)范全程管理.，嚴密觀察、及時處理患

者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履

行告知義務，患者及其家屬放棄復蘇和治療，簽署拒絕治療同意書。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是宋旁交接班制、三級查房制、崗位責

任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控醫(yī)師履行職責，重點質控危重病人處理情況的汜錄；

履行告知義務，患者及其家屬放棄復蘇和治療的知情同意書。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題力?座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1.感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設施和I：作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并

取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質量管理與奪續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備

案。

2.嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有

效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制

傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系