手足口病診療指南（2024年版）一、總則1.1指南背景與修訂依據(jù)手足口?。℉and-foot-mouthDisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)丙類(lèi)傳染病，2024年全國(guó)疫情呈現(xiàn)“流行強(qiáng)度高、重癥病原轉(zhuǎn)型”特征——4月單月報(bào)告病例超10萬(wàn)例，柯薩奇病毒A6（CVA6）取代腸道病毒71型（EV71）成為重癥主要病原體。本指南基于2024年病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、臨床診療新經(jīng)驗(yàn)及防控實(shí)踐，重點(diǎn)優(yōu)化重癥識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)與多病原應(yīng)對(duì)策略，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化診療依據(jù)。1.2適用范圍本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科、感染科、急診科等科室醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)手足口病普通病例、重癥病例的診斷、治療及院感防控，尤其適用于托幼機(jī)構(gòu)聚集性病例的應(yīng)急處置。二、病原學(xué)與流行病學(xué)特征2.1病原學(xué)分類(lèi)與特性引起手足口病的病毒屬小RNA病毒科腸道病毒屬，2024年監(jiān)測(cè)顯示主要流行毒株呈現(xiàn)以下特征：病毒類(lèi)型流行占比臨床特點(diǎn)抵抗力特性柯薩奇病毒A6（CVA6）重癥病例占比≥60%皮損廣泛（累及軀干、四肢），易出現(xiàn)大皰性皰疹，重癥可致腦炎、肺出血耐75%酒精、乙醚，56℃30分鐘可滅活，外環(huán)境存活期長(zhǎng)腸道病毒71型（EV71）普通病例占比約20%典型手足口皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)受累風(fēng)險(xiǎn)高（疫苗可預(yù)防）同CVA6，對(duì)紫外線、漂白粉敏感柯薩奇病毒A16（CVA16）普通病例占比約15%癥狀輕微，皮疹局限于手、足、口，極少發(fā)展為重癥同CVA6，4℃可存活1年2.2流行病學(xué)關(guān)鍵特征傳染源：患者及隱性感染者為主要傳染源，發(fā)病前數(shù)天至病程1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)，隱性感染者占比超60%，防控難度大；傳播途徑：以糞-口途徑（污染手、物品）、呼吸道飛沫傳播為主，接觸皰疹液也可致感染，尚無(wú)明確水或食物傳播證據(jù)；易感人群：5歲及以下兒童占發(fā)病總數(shù)90%以上，1-2歲兒童發(fā)病率最高，不同血清型間無(wú)交叉免疫；流行規(guī)律：2024年呈現(xiàn)“雙峰分布”——主峰5-7月，次峰10-11月，托幼機(jī)構(gòu)聚集性病例占突發(fā)公共衛(wèi)生事件的72%。三、臨床表現(xiàn)與分型3.1潛伏期與病程潛伏期2-10天（平均3-5天），普通病例病程7-10天，重癥病例可在發(fā)病1-5天內(nèi)快速進(jìn)展至危重癥。3.2臨床分型與特征3.2.1普通病例（占比≥95%）核心癥狀：發(fā)熱（體溫37.5-39℃），口腔黏膜（舌、頰、硬腭）出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍，手、足、臀部出現(xiàn)斑丘疹（5天左右變暗消退）或皰疹（皰液少、無(wú)癢痛感）；伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振，嬰兒可因口腔疼痛拒食、流涎；部分病例無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。3.2.2重癥病例（占比＜5%，CVA6為主因）發(fā)病1-5天內(nèi)出現(xiàn)以下系統(tǒng)受累表現(xiàn)，進(jìn)展迅速需緊急干預(yù)：神經(jīng)系統(tǒng)受累：精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、腦膜刺激征（病理征陽(yáng)性），CVA6感染易合并腦干腦炎；呼吸系統(tǒng)受累：呼吸淺促、節(jié)律異常，咳白色/粉紅色泡沫痰，肺部聞及濕啰音，警惕神經(jīng)源性肺水腫；循環(huán)系統(tǒng)受累：面色蒼白、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒），心率增快/減慢、血壓波動(dòng)。3.2.3危重癥病例（病死率高）出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高（劇烈頭痛、瞳孔不等大）、呼吸循環(huán)衰竭（口唇發(fā)紺、血壓下降）、急性弛緩性麻痹，存活者易留后遺癥。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷4.1診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷類(lèi)型診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)要求臨床診斷病例流行季節(jié)（5-7月、10-11月）+5歲以下兒童+手/足/口/臀皮疹（可無(wú)發(fā)熱）無(wú)需實(shí)驗(yàn)室確診，無(wú)皮疹者不宜診斷實(shí)驗(yàn)室確診病例臨床診斷病例+以下任一陽(yáng)性：1.標(biāo)本分離出腸道病毒（CVA6/CVA16/EV71等）2.標(biāo)本檢測(cè)到病毒特異性核酸3.急性期與恢復(fù)期血清中和抗體滴度4倍及以上升高重癥/死亡病例必須采樣檢測(cè)，普通病例可選擇性檢測(cè)聚集性病例1周內(nèi)同一集體單位（托幼機(jī)構(gòu)/班級(jí)/家庭）出現(xiàn)：-集體單位5例及以上-班級(jí)/宿舍2例及以上家庭2例及以上需立即開(kāi)展病原學(xué)監(jiān)測(cè)與流行病學(xué)調(diào)查4.2鑒別診斷皰疹性咽峽炎：僅口腔咽峽部出現(xiàn)皰疹，無(wú)手、足、臀部皮疹，多由柯薩奇病毒A組引起；水痘：皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），伴瘙癢，皰疹內(nèi)液清亮且易破，可累及頭皮；重癥鑒別：EV71感染易早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，CVA6感染以廣泛皮損+后期重癥為特點(diǎn)，需通過(guò)病原檢測(cè)區(qū)分。五、治療原則與方案5.1治療總體原則無(wú)特異性抗病毒藥物，以“對(duì)癥支持、重癥預(yù)警、多學(xué)科協(xié)作”為核心，普通病例居家治療，重癥病例立即收入ICU。5.2分類(lèi)型治療方案5.2.1普通病例治療（居家/門(mén)診）一般護(hù)理：清淡飲食，避免刺激性食物；口腔護(hù)理（用生理鹽水或康復(fù)新液含漱，嬰兒可涂蒙脫石散保護(hù)黏膜）；皮疹保持清潔，避免抓撓；對(duì)癥處理：發(fā)熱＞38.5℃時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，避免使用阿司匹林；拒食者靜脈補(bǔ)液（維持電解質(zhì)平衡）；用藥禁忌：禁用抗病毒藥物（如利巴韋林）、糖皮質(zhì)激素（普通病例），不推薦中成藥盲目使用。5.2.2重癥病例治療（住院/ICU）神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)：甘露醇降顱壓（0.5-1g/kg/次，q4-6h），嚴(yán)重者聯(lián)用呋塞米；驚厥者予地西泮或苯巴比妥止驚；呼吸循環(huán)支持：神經(jīng)源性肺水腫者予機(jī)械通氣（PEEP5-10cmH?O），循環(huán)衰竭者使用血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素）；病原與對(duì)癥：無(wú)需常規(guī)抗病毒治療，CVA6重癥病例可予丙種球蛋白（2g/kg，單次輸注）調(diào)節(jié)免疫；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血糖（重癥易出現(xiàn)血糖升高）、腦脊液常規(guī)。5.3出院標(biāo)準(zhǔn)普通病例：體溫正常、皮疹消退、食欲恢復(fù)；重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、脫離呼吸機(jī)≥24小時(shí)，無(wú)后遺癥或病情穩(wěn)定。六、重癥預(yù)警與應(yīng)急處置6.1重癥高危因素（2024年重點(diǎn)關(guān)注）病原學(xué)：CVA6或EV71陽(yáng)性病例；臨床特征：持續(xù)高熱（＞39℃超3天）、精神萎靡、肢體抖動(dòng)、嘔吐、驚跳；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：外周血白細(xì)胞＞15×10?/L、血糖＞11.1mmol/L、腦脊液壓力升高；人群特征：3歲以下嬰幼兒、免疫功能低下者。6.2聚集性病例應(yīng)急處置報(bào)告時(shí)限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)/托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)聚集性病例，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)轄區(qū)疾控中心；防控措施：患病兒童隔離至癥狀消退后1周；托幼機(jī)構(gòu)開(kāi)展環(huán)境消毒（含氯消毒劑擦拭玩具、餐具，紫外線照射空氣）；健康監(jiān)測(cè)：對(duì)密切接觸者開(kāi)展7天醫(yī)學(xué)觀察，每日監(jiān)測(cè)體溫與皮疹情況。七、預(yù)防與健康宣教7.1核心預(yù)防措施手衛(wèi)生：兒童飯前便后、接觸公共物品后用流動(dòng)水+肥皂洗手（≥20秒），家長(zhǎng)接觸患兒后需徹底消毒雙手；疫苗接種：EV71疫苗對(duì)EV71相關(guān)重癥保護(hù)率達(dá)97%，推薦6月齡-5歲兒童接種（越早越好，基礎(chǔ)免疫2劑次）；環(huán)境防控：流行季避免帶兒童去人群密集場(chǎng)所；托幼機(jī)構(gòu)每日開(kāi)窗通風(fēng)≥3次，每次≥30分鐘；消毒要點(diǎn)：患兒糞便、皰疹液用含氯消毒劑（有效氯500mg/L）浸泡消毒，衣物、玩具暴曬或煮沸消毒。7.2健康宣教重點(diǎn)告知家長(zhǎng)“皮疹+發(fā)熱”需及時(shí)就醫(yī)，警惕“精神差、肢體抖、拒食”等重癥信號(hào)；強(qiáng)調(diào)CVA6感染皮疹雖廣泛但多數(shù)預(yù)后良好，避免過(guò)度恐慌，同時(shí)重視重癥監(jiān)測(cè)；糾正誤區(qū)：手足口病不是“終身免疫”，不同病毒型可重復(fù)感染，需持續(xù)做好預(yù)防。八、附則本指南自發(fā)布之日起實(shí)施，原2008