2025年保險(xiǎn)企業(yè)核賠管理辦法一、總則第一條為規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作，提升核賠工作質(zhì)量與效率，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及監(jiān)管規(guī)定，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。第二條本辦法所稱核賠，是指保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，對(duì)保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)進(jìn)行審核、調(diào)查、理算并作出賠付、拒賠或豁免等決定的過(guò)程。核賠管理涵蓋從受理索賠申請(qǐng)到支付賠款或發(fā)出拒賠通知的全流程管理活動(dòng)。第三條本辦法適用于公司經(jīng)營(yíng)的所有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)條線的核賠管理工作，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)等。各級(jí)核賠人員、相關(guān)業(yè)務(wù)及支持部門均需遵守本辦法。第四條核賠工作應(yīng)遵循以下基本原則：（一）合法合規(guī)原則。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和保險(xiǎn)合同條款。（二）客觀公正原則。以事實(shí)為依據(jù)，以合同為準(zhǔn)繩，公平對(duì)待每一位客戶。（三）效率與質(zhì)量并重原則。在保證核賠質(zhì)量的前提下，不斷提升處理效率，優(yōu)化客戶體驗(yàn)。（四）風(fēng)險(xiǎn)控制原則。有效識(shí)別、評(píng)估和管理理賠過(guò)程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，防止欺詐和濫賠。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工第五條公司建立分級(jí)授權(quán)、專業(yè)分工的核賠組織體系。總公司設(shè)立理賠管理部，作為核賠工作的歸口管理部門。各分公司設(shè)立理賠部或指定相關(guān)部門，負(fù)責(zé)轄內(nèi)核賠工作的具體執(zhí)行。第六條總公司理賠管理部主要職責(zé)包括：（一）制定和修訂公司核賠政策、制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)。（二）設(shè)定各層級(jí)核賠人員的權(quán)限和金額審批閾值。（三）監(jiān)督、檢查和考核各分公司的核賠工作質(zhì)量與效率。（四）組織核賠專業(yè)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍專業(yè)能力。（五）負(fù)責(zé)重大、疑難、復(fù)雜賠案的處理指導(dǎo)與復(fù)核。（六）推動(dòng)核賠技術(shù)、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用與創(chuàng)新。第七條分公司理賠部（或相關(guān)部門）主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行總公司制定的核賠管理制度和流程。（二）在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立開(kāi)展賠案的審核、調(diào)查、理算和審批。（三）確保理賠案件處理的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（四）負(fù)責(zé)與客戶、公估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位等的溝通協(xié)調(diào)。（五）定期向總公司報(bào)告核賠工作情況和數(shù)據(jù)。第八條根據(jù)賠案金額、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，設(shè)置不同級(jí)別的核賠崗位，如初級(jí)核賠員、中級(jí)核賠員、高級(jí)核賠員、核賠主管、核賠經(jīng)理等，并明確各崗位的核賠權(quán)限。具體權(quán)限設(shè)置由總公司理賠管理部另行制定細(xì)則。三、核賠流程管理第九條索賠受理。客戶服務(wù)部門或指定渠道在接到客戶報(bào)案或索賠申請(qǐng)后，應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)完成信息登記，生成賠案編號(hào)，并將索賠材料移交至核賠部門。受理標(biāo)準(zhǔn)包括索賠申請(qǐng)表格填寫完整、基本身份及保險(xiǎn)合同證明文件齊全。第十條立案審核。核賠人員應(yīng)在收到完整索賠材料后的1個(gè)工作日內(nèi)完成立案審核。審核內(nèi)容包括保險(xiǎn)合同的有效性、保險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)、索賠時(shí)效是否符合規(guī)定等。對(duì)于不符合立案條件的，應(yīng)向客戶發(fā)出書面通知并說(shuō)明理由。第十一條案件調(diào)查。對(duì)于需要調(diào)查取證的案件，核賠人員應(yīng)根據(jù)案件性質(zhì)啟動(dòng)調(diào)查程序。調(diào)查方式包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)查勘、詢問(wèn)當(dāng)事人、調(diào)取第三方證明（如交警事故認(rèn)定書、醫(yī)院病歷、公估報(bào)告等）。簡(jiǎn)單案件調(diào)查應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成，復(fù)雜案件可視情況延長(zhǎng)，但需向客戶說(shuō)明進(jìn)展情況。第十二條責(zé)任審定。核賠人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果和保險(xiǎn)合同條款，對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，進(jìn)入理算階段；對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在責(zé)任免除情形的，應(yīng)準(zhǔn)備拒賠理由說(shuō)明。第十三條損失理算。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和實(shí)際損失情況，計(jì)算應(yīng)賠付的金額。理算過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確適用條款、費(fèi)率和免賠額等規(guī)定。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)需核定損失程度和修復(fù)費(fèi)用，人身險(xiǎn)需核定傷殘等級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用或身故保險(xiǎn)金等。第十四條審批支付。理算完成后，根據(jù)核賠權(quán)限進(jìn)行審批。金額在權(quán)限范圍內(nèi)的，由相應(yīng)級(jí)別核賠人員審批；超出權(quán)限的，需提交上一級(jí)核賠人員或核賠委員會(huì)審批。審批通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成賠款支付。第十五條結(jié)案歸檔。賠款支付或拒賠決定作出后，核賠人員應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成案件材料整理、系統(tǒng)狀態(tài)更新和檔案歸檔工作。檔案保存期限應(yīng)符合監(jiān)管規(guī)定，通常不低于保險(xiǎn)合同終止后五年。四、核賠標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)要求第十六條核賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)。公司對(duì)不同類型的理賠案件設(shè)定明確的處理時(shí)效要求。小額簡(jiǎn)易賠案（例如車險(xiǎn)小額擦碰、醫(yī)療險(xiǎn)小額門診費(fèi)用）原則上應(yīng)在收齊索賠資料后3個(gè)工作日內(nèi)作出核定；普通賠案應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)作出核定；重大、復(fù)雜賠案最長(zhǎng)不超過(guò)30個(gè)工作日，但需定期向客戶反饋處理進(jìn)度。第十七條人身保險(xiǎn)核賠要點(diǎn)。重點(diǎn)審核保險(xiǎn)事故的真實(shí)性、事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)、是否存在責(zé)任免除情形（如投保人故意傷害被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人故意自傷、兩年內(nèi)自殺等）、受益人身份及資格的合法性。涉及醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，需審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性和必要性。第十八條財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)核賠要點(diǎn)。重點(diǎn)審核保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)性及價(jià)值、保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和原因、損失程度和范圍、是否存在不足額投?；蛑貜?fù)投保、施救費(fèi)用的合理性。對(duì)于火災(zāi)、水災(zāi)等重大事故，必要時(shí)委托公估行進(jìn)行損失評(píng)估。第十九條證據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)。核賠人員應(yīng)審慎審核各類證據(jù)材料的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性。對(duì)于關(guān)鍵證據(jù)，如死亡證明、傷殘鑒定書、重大事故證明等，應(yīng)通過(guò)官方渠道核實(shí)。對(duì)存在疑點(diǎn)的證據(jù)，應(yīng)要求客戶補(bǔ)充提供或啟動(dòng)專項(xiàng)調(diào)查。第二十條技術(shù)應(yīng)用要求。充分利用保險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、反欺詐系統(tǒng)、醫(yī)療信息查詢平臺(tái)等技術(shù)工具，提高核賠的準(zhǔn)確性和效率。推廣使用移動(dòng)查勘、圖像識(shí)別、電子簽名等技術(shù)，優(yōu)化客戶體驗(yàn)。五、重大疑難案件管理第二十一條重大疑難案件界定。符合以下條件之一的，可認(rèn)定為重大疑難案件：索賠金額超過(guò)人民幣100萬(wàn)元；保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定存在重大爭(zhēng)議；涉及法律訴訟或仲裁風(fēng)險(xiǎn)；可能引發(fā)群訴或重大聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)；案情特別復(fù)雜，調(diào)查取證困難。第二十二條重大疑難案件處理機(jī)制。對(duì)于重大疑難案件，應(yīng)成立由核賠、法務(wù)、合規(guī)、業(yè)務(wù)等部門人員組成的專項(xiàng)工作小組。工作小組負(fù)責(zé)制定處理方案，必要時(shí)可聘請(qǐng)外部律師、公估師或醫(yī)療專家提供專業(yè)意見(jiàn)。第二十三條報(bào)告與審批。重大疑難案件的處理方案及初步結(jié)論，須報(bào)分公司總經(jīng)理及總公司理賠管理部審批。對(duì)于可能產(chǎn)生重大影響的案件，須上報(bào)總公司管理層審定。六、理賠服務(wù)質(zhì)量與客戶溝通第二十四條服務(wù)規(guī)范。核賠人員在接觸客戶過(guò)程中，應(yīng)使用文明用語(yǔ)，耐心解答客戶疑問(wèn)，尊重客戶隱私。對(duì)于客戶的合理訴求，應(yīng)及時(shí)響應(yīng)和處理。第二十五條溝通要求。在理賠處理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如受理立案、需要補(bǔ)充材料、作出核定決定等，應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)通知客戶。拒賠案件必須向客戶出具書面拒賠通知書，詳細(xì)說(shuō)明拒賠理由和法律依據(jù)。第二十六條投訴處理。客戶對(duì)理賠決定有異議的，應(yīng)引導(dǎo)其通過(guò)正規(guī)投訴渠道反映。投訴處理部門應(yīng)在收到投訴后及時(shí)與核賠部門溝通，核實(shí)情況，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（通常為10個(gè)工作日）給予客戶答復(fù)。七、風(fēng)險(xiǎn)控制與反欺詐管理第二十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。核賠人員應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：投保時(shí)間與出險(xiǎn)時(shí)間間隔過(guò)短；投保金額異常偏高；索賠材料存在偽造、變?cè)旌圹E；多個(gè)關(guān)聯(lián)案件同時(shí)索賠；客戶或相關(guān)人員陳述前后矛盾。第二十八條反欺詐措施。建立理賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)庫(kù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)篩查可疑案件。對(duì)于可疑案件，應(yīng)啟動(dòng)深入調(diào)查。發(fā)現(xiàn)涉嫌保險(xiǎn)詐騙的，應(yīng)按照監(jiān)管要求向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。第二十九條內(nèi)部監(jiān)督?？偣纠碣r管理部定期對(duì)分公司的核賠案件進(jìn)行抽樣復(fù)查，復(fù)查比例不低于當(dāng)期結(jié)案量的百分之五。重點(diǎn)檢查核賠程序的合規(guī)性、證據(jù)審核的嚴(yán)謹(jǐn)性、金額理算的準(zhǔn)確性等。八、監(jiān)督考核與責(zé)任追究第三十條考核指標(biāo)。公司對(duì)核賠工作設(shè)立關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行考核，主要包括：理賠時(shí)效達(dá)成率、理賠獲賠率、客戶滿意度、理賠差錯(cuò)率、反欺詐成效等?？己私Y(jié)果與核賠部門及人員的績(jī)效薪酬掛鉤。第三十一條責(zé)任追究。對(duì)于違反本辦法規(guī)定，出現(xiàn)以下行為之一的，公司將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、調(diào)離崗位直至解除勞動(dòng)合同等處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理：（一）故意或重大過(guò)失造成錯(cuò)賠、濫賠或不應(yīng)賠而賠的。（二）與客戶或第三方串通，騙取保險(xiǎn)金的。（三）無(wú)正當(dāng)理由拖延