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住院出院賠償協(xié)議書甲方(賠償方):姓名:性別:身份證號(hào):聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:乙方(受償方):姓名:性別:身份證號(hào):聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:鑒于乙方因[具體事由]在[醫(yī)院名稱]住院治療,現(xiàn)已出院。雙方就此次住院治療相關(guān)事宜,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下賠償協(xié)議:一、住院情況概述乙方于[住院起始日期]因[具體病情描述]入住[醫(yī)院名稱],在住院期間,接受了一系列的檢查、診斷及治療措施,包括但不限于[列舉主要治療項(xiàng)目]。經(jīng)過[住院時(shí)長(zhǎng)]的治療,乙方于[出院日期]出院。出院診斷為[詳細(xì)列出出院診斷結(jié)果]。二、賠償事項(xiàng)及金額1.醫(yī)療費(fèi)用賠償甲方同意賠償乙方在住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料,作為甲方支付賠償款的依據(jù)。2.誤工費(fèi)賠償考慮到乙方因住院治療無法正常工作,甲方同意賠償乙方誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照乙方住院天數(shù)及乙方正常工作期間的平均日工資計(jì)算,共計(jì)人民幣[X]元。乙方需向甲方提供其工作單位出具的誤工證明及工資收入證明,以證實(shí)誤工費(fèi)的合理性。3.護(hù)理費(fèi)賠償因乙方住院期間需要專人護(hù)理,甲方同意賠償乙方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝燃?jí)別護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格確定,共計(jì)人民幣[X]元。若乙方實(shí)際聘請(qǐng)了護(hù)工,應(yīng)提供護(hù)工的身份證明、護(hù)理費(fèi)支付憑證等相關(guān)資料。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)賠償根據(jù)乙方的病情及醫(yī)生建議,甲方同意賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)旨在幫助乙方在康復(fù)期間補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)身體恢復(fù)。5.精神損害撫慰金此次住院經(jīng)歷給乙方帶來了一定的精神痛苦,甲方基于人道主義考慮,同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[X]元(大寫:元整)。三、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與賠償相關(guān)的真實(shí)、完整的資料,如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、誤工證明、工資收入證明等。在支付賠償款后,有權(quán)對(duì)乙方提供的資料進(jìn)行核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料,有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款,并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式,向乙方支付賠償款。尊重乙方的隱私,不得將乙方的個(gè)人信息及此次賠償事宜泄露給無關(guān)第三方。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定,獲得甲方支付的賠償款。有權(quán)要求甲方對(duì)賠償款的支付情況進(jìn)行說明。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與住院治療及賠償相關(guān)的資料。在收到甲方支付的賠償款后,簽署收款確認(rèn)書。承諾不再就此次住院治療相關(guān)事宜向甲方提出任何其他賠償要求,但因甲方故意隱瞞或重大過失導(dǎo)致乙方損失擴(kuò)大的除外。四、賠償款支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:銀行賬號(hào):戶名:五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方提供虛假資料騙取賠償款,乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任,乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù),應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元,并賠償對(duì)方因此遭受的損失。如因違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額的,違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字/蓋章):簽訂日期
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