上環(huán)手術(shù)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[具體編號(hào)]乙方（受術(shù)者）：姓名：[受術(shù)者姓名]性別：[受術(shù)者性別]年齡：[受術(shù)者年齡]身份證號(hào)：[受術(shù)者身份證號(hào)碼]地址：[受術(shù)者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[受術(shù)者聯(lián)系電話]鑒于乙方有進(jìn)行上環(huán)手術(shù)的需求，甲方具備開展上環(huán)手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供上環(huán)手術(shù)服務(wù)，具體包括但不限于：1.術(shù)前檢查：在手術(shù)前，甲方將對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查項(xiàng)目，以確定乙方是否適合進(jìn)行上環(huán)手術(shù)。2.手術(shù)實(shí)施：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，由甲方具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生為乙方實(shí)施上環(huán)手術(shù)，使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宮內(nèi)節(jié)育器。3.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：手術(shù)后，甲方將為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括休息建議、飲食注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等，并告知乙方術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和注意事項(xiàng)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取上環(huán)手術(shù)及相關(guān)服務(wù)的費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方身體狀況出現(xiàn)異常，可能影響手術(shù)安全或效果時(shí)，有權(quán)決定暫?；蚪K止手術(shù)，并及時(shí)告知乙方。對(duì)乙方的病歷等醫(yī)療資料進(jìn)行妥善保管，但應(yīng)依法保護(hù)乙方的隱私。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向乙方充分說(shuō)明上環(huán)手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等情況，并解答乙方的疑問(wèn)，確保乙方在充分知情的情況下簽署本協(xié)議。配備具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)理人員為乙方實(shí)施手術(shù)和提供護(hù)理服務(wù)。保證所使用的宮內(nèi)節(jié)育器等醫(yī)療器械和藥品符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后按照規(guī)定對(duì)乙方進(jìn)行隨訪和復(fù)查，及時(shí)了解乙方的身體恢復(fù)情況。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解上環(huán)手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)要求甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生為其實(shí)施手術(shù)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。簽署本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療文件，明確表示同意接受上環(huán)手術(shù)。按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行休息和調(diào)養(yǎng)，按時(shí)進(jìn)行復(fù)查。按照約定向甲方支付手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付的費(fèi)用包括術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、宮內(nèi)節(jié)育器費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。具體收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)見甲方提供的收費(fèi)清單。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部費(fèi)用。支付方式可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)的安全和成功，但上環(huán)手術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：術(shù)中出血：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)少量或大量出血，需要采取相應(yīng)的止血措施。感染：術(shù)后可能發(fā)生感染，如子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等，需要進(jìn)行抗感染治療。子宮穿孔：手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生子宮穿孔，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。節(jié)育器異位：節(jié)育器可能發(fā)生移位、嵌頓或斷裂，需要進(jìn)行進(jìn)一步的處理。月經(jīng)異常：術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血等月經(jīng)異常情況。帶器妊娠：即使放置了宮內(nèi)節(jié)育器，仍有一定的懷孕幾率。2.免責(zé)條款：若因以下原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任：乙方隱瞞或虛報(bào)自己的健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等信息，影響手術(shù)的判斷和實(shí)施。乙方不遵守甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，如過(guò)早進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、性生活等，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響或出現(xiàn)并發(fā)癥。不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供服務(wù)，如未進(jìn)行必要的術(shù)前檢查、使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宮內(nèi)節(jié)育器等，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的隱私信息，給乙方造成精神損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定向甲方支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方隱瞞或虛報(bào)自己的健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本