1例慢性腎臟病5期合并肺部感染患者的護理【摘要】報告了1例慢性腎臟病5期合并肺部感染患者的護理。本例患者于2020年8月2日來我院救治，給予護腎，降肌酐，控制血壓，改善甲旁亢，輸血，改善貧血，血液透析等治療的同時對其進行了針對性的透析護理、抗感染護理、病情觀察、營養(yǎng)支持、環(huán)境護理、心理護理、健康教育及出院指導等護理干預，其中心理護理中的針對性心理疏導、家人陪伴及社會支持不容忽視，進而使患者的血生化、肌酐指標基本控制，未形成出血、血栓及腹膜炎等情況，身體狀況明顯好轉，患者帶藥成功出院?！娟P鍵字】慢性腎臟病5期、肺部感染、護理慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），最終可導致腎臟不能維持基本功能，臨床表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調等[1]。5期是慢性腎臟病的終末期[2]，隨著患者腎臟功能的衰退，并發(fā)癥明顯增加。血液透析是一種常見的腎臟替代治療手段，其可以大大提高慢性腎臟病患者的生存率，是控制、挽救慢性腎臟病5期患者的主要臨床手段，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，血透者的療效不斷增高，患者生存期得以延長[3]。然而，由于患者免疫功能的損害和降低，患者透析過程操作極易誘發(fā)并發(fā)癥，特別是合并肺部感染的情況更為普遍，也成為臨床引起患者死亡的重要原因[4]。對癥治療和科學護理是慢性腎臟病5期合并肺部感染患者疾病控制和唯一有效措施[5]。因此，對慢性腎臟病5期合并肺部感染患者進行針對性的護理干預將具有重要的意義。我院于2020年8月2日收治1例慢性腎臟病5期合并肺部感染患者，給予針對性的治療和護理干預，患者癥狀明顯好轉，效果顯著，順利出院，現詳細報道如下。1病例介紹患者董先生，27歲，農民，3天前因下肢乏力至外院就診，血肌酐升高1939.7umol/L，血紅蛋白55g/L，腎臟彩超顯示雙腎對稱性縮小呈彌漫性病變。2020年8月2日因發(fā)現血肌酐升高3天，發(fā)熱1天而入我院。入院查體：T：36.5℃，P：96次/分；R：20次/分，BP：160/90mmHg。貧血外觀，慢性病容，神志清楚，全身皮膚及粘膜蒼白，瞼粘膜蒼白，口唇蒼白。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許慢性啰音。心臟瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫等。入院診斷：1.慢性腎臟病5期，慢性腎小球炎；2.肺部感染；3.腎性高血壓；4.腎性貧血。診療過程：患者入院后給予護腎，降肌酐，控制血壓，改善甲旁亢，輸血，改善貧血，血液透析等治療。具體為哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，百令膠囊提紅素糾正貧血，苯磺酸左旋氨氯地平降壓等對癥治療，于2020.08.03在局麻下行左側股靜脈臨時置管，并行血液透析6次，患者病情獲得明顯好轉，成功出院?；颊叱鲈簳r無咳嗽，無咳痰，無畏寒，無胸悶，夜間可平臥；心律齊，無額外心音；腹平軟，左下腹可見一長約5cm手術愈合切口，腹部導管口無紅腫，外輔料干燥，無滲血，滲液，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無壓痛，無叩擊痛，雙下肢無水腫。2護理2.1透析護理2.1.1病情觀察加強對本例患者透析過程中生命體征和透析指標的巡視，每半小時巡視1次，鼓勵患者主動反映自我感覺，重視患者的主訴[6]，并觀察血壓是否有異常；此外，嚴密觀察機器運轉及超濾的實際狀況，觀察患者的穿刺處有無滲血、紅腫發(fā)生、血液及透析器顏色是否正常等情況；并使透析機泵將血流量值控制超過200ml/min，靜脈壓值80-200mmHg[7]。如有異常及早發(fā)現、并告知醫(yī)生及早處理。本例患者透析過程中未見明顯異常情況發(fā)生。2.1.2合理配制腹膜透析液根據本例患者的病情，經主治醫(yī)師計算后，進行CAPD模式（持續(xù)不臥床腹膜透析）進行腹膜透析治療，遵醫(yī)囑使用對應的透析液，將加熱好的2200ml葡萄糖透析液予以白天3包，每包透析4h，晚上1包，12小時后予以再次循環(huán)；更換腹透液前要將口罩戴好，至患者床旁并用免洗消毒液七步洗手法進行手消毒；更換腹透液的時候不可觸碰腹透管接口，避免感染；更換腹膜透析液后，予以碘伏帽蓋進行封管并觀察腹透液的顏色、澄清度、有無雜質及腹透超濾量，若顏色淡黃清潔無雜質及腹透超濾量為正數則此次腹透正常，若顏色深黃及腹透液渾濁需通知醫(yī)生進行藥敏實驗，化驗結果若證實是腹膜炎，則需根據醫(yī)囑進行抗感染治療[8]。2.1.3透析管路護理血管通路是血液透析患者的“生命線”，應給予足夠的重視。對此，護士選擇科室技術嫻熟的護士對本例患者進行穿刺，實現了1次性穿刺成功，防止因反復穿刺而損傷內瘺[9]，并定期對患者的血管通路進行評估，重點關注血栓的形成與否，假如出現血栓應用尿激酶加生理鹽水達到1萬單位/ml的濃度進行正壓封管。妥善固定透析管路，避免牽拉、打折、扭曲、移位甚至堵塞等。指導患者在切口徹底愈合之前不要淋浴和盆浴，且避免進行抬舉重物爬樓梯、過度用力牽拉透析管及便秘等活動。告知患者及其家屬注意患者的個人衛(wèi)生，保持皮膚的清潔，定時更換衣物，防止發(fā)生感染[10]。此外，保持敷料干燥，傷口或導管出口處有異常情況時，如切口出血、有明顯壓痛或有滲液時及時告知醫(yī)生。本例患者通過上述護理干預，透析管路維護良好，沒有出現血栓等并發(fā)癥情況。2.1.4并發(fā)癥的觀察與護理在透析過程中患者的脫水不宜過多、過快，且密切觀察水腫等的發(fā)生情況[11]。對此，護士每日定時測量患者的生命體征、體重及尿量，如患者短期內體重迅速增加、出現水腫或水腫加重、血壓升高、意識改變、心率加快、肺底濕羅音以及頸靜脈怒張等情況應采取緊急措施。本例患者透析過程中發(fā)生水腫狀況，對此，護士嚴格控制入液量，每日入量控制在前一日的尿量+500ml，為減輕患者的煩渴現象渴用含冰塊代替飲水，并限制鹽的攝入，控制每日鹽攝入少于5g。此外，為預防本例患者發(fā)生腹脹，護士協(xié)助患者調整體位至平臥位抬高床頭10°-15°進行透析，并取天樞、大橫、腹結、氣海以及關元等穴位進行腹部按摩。雙手先要搓熱，然后以患者的肚臍為中心沿順時針方向做有規(guī)律地環(huán)行按摩，力度控制從輕到重，每次按摩5-10min，每天23次來減輕患者的腹脹情況[12]。通過上述護理干預，本例患者水腫情況獲得了明顯改善，且未見腹脹發(fā)生。2.2抗感染護理2.2.1肺部感染的護理由于本例患者已經并發(fā)肺部感染，護士嚴格遵醫(yī)囑將哌拉西林鈉舒巴坦鈉加入0.9%氯化鈉注射液100ml進行稀釋溶解予以靜脈滴注進行抗感染治療；并2-3h協(xié)助患者翻身拍背1次，防止痰液墜積，右手手指指腹并攏用掌側程杯狀以手腕力量由肺底自下而上，由外向內迅速有節(jié)奏叩擊胸壁，每次5-15分鐘，餐前30分鐘，餐后2小時進行，力度以病人不感覺疼痛為宜，操作后協(xié)助病人排痰，觀察痰液有無出血等異常；教導患者進行有效咳嗽，將床頭抬高使患者呈坐位，雙腳著地，身體稍向前傾，深吸氣末屏氣，縮唇緩慢盡力吐氣，吸氣末屏氣3-5秒，進行2-3次短促有力咳嗽，咳嗽時收縮腹肌，或自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。此外，本例患者痰液粘稠咳嗽無力，鼓勵患者適量飲水并遵醫(yī)囑將2ml普米克令舒加入0.9%氯化鈉注射液20ml進行稀釋予以霧化吸入，降低痰液粘稠，并每日2次進行口鼻腔護理，當痰液粘稠無法咳出時可采用電動負壓吸引器導管吸痰法進行吸痰處理，吸痰頻率為每天2次，并每天觀察痰液的變化，該患者最初痰液粘稠發(fā)黃，經過有效化痰護理措施及口鼻腔護理，痰液恢復至白色較粘稠液體，同時結合體位引流，以保證患者肺部分泌物可以得到充分的引流。本例患者通過上述針對性干預其病情獲得了顯著的改善。2.2.2其它感染的護理為預防感染我們在透析液中適當添加抗生素并嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，對臨時血管通路進行嚴格的消毒換藥，在患者每次進行血液透析之前都利用碘伏消毒液對患者血透所用的導管口、質管處皮膚以及外露導管等進行處理，嚴格無菌封管，盡量減少各種侵入性操作。保持敷料的干凈和整潔，減少患者導管口的暴露時間并加強對導管的日常維護管理。此外，由于本例患者是農民，皮膚污垢較多，護士特對患者嚴格進行皮膚護理，根據該例患者的具體病情及認知水平開展指導，保持患者皮膚的清潔衛(wèi)生，指導患者家屬對患者勤剪指甲、勤洗澡和勤換衣，盡量穿寬松的衣服，不用有刺激性的物品洗浴，在臥床患者排便后及時對患者的肛周及會陰進行清洗，保持患者的皮膚清潔干燥。保障患者病房整潔干凈，室內空氣清新，并定期進行消毒。透析完成之后，保持穿刺部位處于干燥和清潔狀態(tài)。通過上述干預，未發(fā)現該例患者并發(fā)其它感染并發(fā)癥。2.3營養(yǎng)支持慢性腎臟病患者營養(yǎng)不良會導致機體免疫能力下降，導致相關并發(fā)癥多發(fā)，而營養(yǎng)支持在腎病?？谱o理管理中非常重要的組成部分，其有利于提高患者的抵抗力，促進病情的改善。本例患者的營養(yǎng)不良狀況較為嚴重，護士特對該例患者制定針對性的飲食食譜，對飲食中水鹽的攝入進行控制，指導患者盡量進食優(yōu)質蛋白，如魚，蛋，瘦肉等，適量攝入維生素、礦物質以及纖維素和低磷高鈣的飲食，避免食用一些辛辣、油膩帶刺激性的食物，保障患者的營養(yǎng)均衡。此外，因透析過程中進食會導致患者的迷走神經興奮，胃腸血管擴張，使參與有效循環(huán)的血量減少，有可能誘發(fā)低血壓。對此，護士指導透析患者不宜吃得過飽、過晚和速度過快，讓患者進餐時間選擇在透析開始的1-2h，透析后3h內盡量不要進餐[13]。通過上述干預，該患者的營養(yǎng)狀況獲得了明顯改善。2.4環(huán)境護理病房環(huán)境對患者病情的改善也具有一定的影響?；诒纠颊叩木唧w情況，護士在血液透析前對血透室進行4小時的紫外線消毒，且控制血透室的溫度為18-22℃，相對濕度50-60%。保持血透室環(huán)境的干凈整潔、避光、避噪，時刻保證住院環(huán)境的衛(wèi)生、干凈且整潔，定時做好通風換氣等工作。此外，我們還在患者的房間內可播放舒緩的音樂，以利于患者心情放松[14]。通過上述環(huán)境干預我們發(fā)現該例患者血透過程中可以集中精力聽音樂，心情較為放松。2.5心理護理由于該病的病程漫長，患者全身多系統(tǒng)受累，同時生活質量及晚期療效等相對較差，進而導致患者在治療過程中難免產生煩躁、壓力過大等不良情緒，對其治療與康復進程造成嚴重的負面影響。在有效溝通的基礎上，醫(yī)護人員與患者建立良好的護患關系，尊重和關心患者，引導患者熟悉病房環(huán)境，熟悉醫(yī)院規(guī)章制度，引薦主治醫(yī)生，以消除環(huán)境陌生感。護士通過與患者的溝通交流，把握患者存在的具體心理問題并對其進行針對性的護理干預以打消患者的心理顧慮，可以通過向患者介紹以往的成功案例等方式，提高患者的自信心[15]。由家人陪伴和社會支持也是對患者進行心理護理的重要措施，對此我們鼓勵、引導和支持患者、親屬及朋友等對患者進行支持和幫助，滿足患者的情感需求，盡最大化的改善患者的不良心理狀態(tài)。本例患者經心理護理后其治療信心獲得了明顯提升。2.6健康教育健康教育能夠在一定程度上提高患者對疾病的認知水平，改善患者的治療依從性和自我管理能力，引導其學會健康的生活方式，進而可以改善自身的疾病癥狀，促進自身的功能恢復[16]。由于本例患者為農民，對該疾病的認知水平較低，且生活方式不科學，對此護士特對其進行了以下健康教育：告知患者慢性腎臟病的危險因素；培養(yǎng)患者的規(guī)范化用藥習慣；協(xié)助患者建立良好的生活習慣，保持規(guī)律性的生活，適當進行活動鍛煉，指導其以休息為主，活動為輔，休息時半臥位，活動鍛煉以散步、太極等有氧運動位置，忌劇烈運動[17]?？刂骑嬍场⒖刂蒲?，戒除煙酒，防止過度勞累等。通過健康教育和出院指導，本例患者的該病的認知水平獲得了明顯的改善，也逐漸養(yǎng)成了良好的生活習慣。2.7出院指導由于本例患者為農民，文化水平較低，對醫(yī)囑的理解和依從性不是很好。對此，責任護士在出院前對其進行了針對性出院指導，告知患者及其家屬各種藥物的劑量、用法及常見副作用，并以書面的形式對其進行了具體的說明；告知患者及其家屬疾病惡化的常見臨床表現、判斷方法及注意事項，督促患者家屬加強對患者的監(jiān)督。此外，建議患者定期到院復查并提供咨詢電話。3討論慢性腎臟病5期具有較高的發(fā)病率和病死率[18]。血液透析是終末期腎衰竭患者的最主要腎替代治療方法，血液透析的目標不僅要延長病人的生存時間，更在于提高其生存質量。此外，肺部感染也是血液透析過程中的常見并發(fā)癥。針對性的臨床治療和護理對慢性腎臟病5期合并肺部感染患者至關重要。針對本例慢性腎衰竭合并肺部感染患者，護士在綜合考慮患者具體病情及其自身認知水平及衛(wèi)生狀況的基礎上，對于該患者進行了有效的透析護理和肺部抗感染，針對患者的心理護理以及健康宣教也是至關重要的。通過提升患者的心理承受能力和疾病相關知識，從而大大提高了該患者的預后情況。馬慧芳等[19]也進行了相關研究，其通過對患者進行心理干預、營養(yǎng)支持及完善置管管理等干預，結果發(fā)現可以促進患者的康復，而對本例患者的護理較其更為全面。4小結慢性腎臟病5期合并肺部感染患者的病情危急，患者在接受血液透析期間科學的護理干預至關重要?；诒纠颊叩牟∏樘攸c，在疾病治療基礎上，特給予針對性的透析護理、抗感染護理、營養(yǎng)支持、環(huán)境護理、心理護理、健康教育及出院指導等護理干預措施，有效的控制了患者的病情，促進了患者的康復，保障了患者順利出院。參考文獻[1]沈鑫,敖強國,程慶礫,等.慢性腎臟病5期高齡男性患者出血危險因素及預后分析[J].中華醫(yī)學雜志,2017,97(18):1420-1424.[2]宋欣芫,郝潔,肖莉,等.護理專案改善在提高門診慢性腎臟病患者自我管理能力中的應用研究[J].中華護理雜志,2017,52(6):692-697.[3]謝培杰,周怡,張娟娟.血液透析數字化管理系統(tǒng)護理模塊的應用[J].中華現代護理雜志,2015,21(8):977-979.[4]嚴斌.維持性血液透析患者合并肺部感染的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,(4):651-652.[5]謝舲.慢性腎臟病5期血液透析合并感染的臨床分析與護理對策[J].中西醫(yī)結合護理（中英文）,2017，(7)：60-62.[6]劉金鳳,沈建琴.1例梨狀腹綜合征合并慢性腎衰竭病人行維持性血液透析的護理[J].護理研究,2013,27(2):382-383.[7]邊梅芳，張三紅，鐘黎娟等.分析兩種不同穿刺法對血液透析患者動靜脈內瘺的臨床效果評價[J].當代醫(yī)學,2019,25(27):57-59.[8]凃璨，熊飛.影響腹膜透析超濾的因素[J].臨床腎臟病雜志,2015,15(3):189-192.[9]鄒麗華,楊柳.三種內瘺穿刺法在血液透析患者中的應用效果比較[J].齊魯護理雜志,2015,21(14):20-22.[10]朱莉,劉益穎.52例糖尿病性慢性腎功能衰竭患者血液透析的護理體會[J].中國傷殘醫(yī)學,2015,23(23):171