1例糖尿病足合并心力衰竭患者的護理[摘要]本文總結了1例糖尿病足多處感染、皮膚破潰流膿、雙下肢疼痛腫脹，入院時心功能不全、住院期間發(fā)生急性心力衰竭患者的護理。該患者因“血糖升高十余年，雙下肢紅腫滲出3周”來院就診，予以抗感染治療，入院后第五天出現(xiàn)明顯氣急，夜間不能平臥，考慮全心衰并繼發(fā)肝腎功能異常。住院期間給予降糖降壓、強心利尿、抗感染、保肝、抗凝治療，傷口處予以每日生理鹽水清潔、銀離子敷料抗感染治療。兩周后患者雙下肢水腫消退、皮膚破潰處結痂，胸悶氣急改善、可正?；顒樱獕貉强刂破椒€(wěn)，出院后至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行治療。[關鍵詞]：感染、心力衰竭、糖尿病足、護理Abstract：Thispapersummarizedthenursingcareofadiabeticpatientwithmultiplefootinfections,skinulcerationandpus,painandswellingoflowerlimbs,cardiacinsufficiencyatadmission,andacuteheartfailureduringhospitalization.Thepatientcametothehospitalfortreatmentdueto"increasedbloodglucoseformorethan10yearsandredness,swellingandexudationofbothlowerlimbsfor3weeks",andreceivedanti-infectiontreatment.Onthefifthdayafteradmission,thepatientshowedobviousshortnessofbreathandcouldnotliedownatnight,consideringtotalheartfailureandsecondaryliverandkidneydysfunction.Duringhospitalization,patientsweretreatedwithhypoglycemicandhypotensivetherapy,cardiacdiuretictherapy,anti-infectiontherapy,liverprotectionandanticoagulanttherapy.Thewoundwascleanedwithnormalsalineeverydayandtreatedwithsilveriondressingasanti-infectiontherapy.Twoweekslater,theedemaofthelowerlimbssubsided,scabsformed,symptomsofchestdistressandurgencywereimproved,normalactivitiescouldbeachieved,bloodpressureandbloodglucosecontrolwasstable,andthepatientwenttothelocalhospitalforfurthertreatmentafterdischarge.Keywords:Infection,heartfailure,diabeticfoot,nursing糖尿病足（diabeticfoot）是指由糖尿病導致的踝關節(jié)或踝關節(jié)以下與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染和（或）深層組織破壞[1]。感染是糖尿病足常見的并發(fā)癥，且常由于患者血糖水平升高而使創(chuàng)面難以愈合[2]。心力衰竭（heartfailure，簡稱心衰）是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學特征為肺淤血和（或）體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及液體潴留[3]。糖尿病患者長期血糖升高會導致全身大小血管損傷，因此，大部分糖尿病患者容易并發(fā)心血管疾病，尤其當糖尿病患者進展為糖尿病足時，皮膚破損導致的感染還會誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。糖尿病足合并心力衰竭給治療和護理工作帶來很大難度。我科2020年7月收治1例糖尿病足合并心力衰竭患者，經(jīng)過降糖降壓、強心利尿、抗感染、傷口護理等治療及護理措施好轉出院?，F(xiàn)報告如下。1.臨床資料患者，男，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高十余年，雙下肢紅腫滲出3周”，2020年7月3日于我院急診就診?；颊呤嗄昵皺z查發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行治療，數(shù)年來多飲多尿未予重視，3周前右下肢無明顯誘因下出現(xiàn)散在腫脹伴皮膚小水泡，繼之左足出現(xiàn)腫脹伴疼痛，約一周前右下肢水泡破潰滲出伴膿性分泌物及白苔，雙下肢疼痛加劇。急診查白細胞計數(shù)13.39*10^9/L，血紅蛋白142g/L，中性粒細胞84.4%，血小板計數(shù)129*10^9/L，血清鉀5.1mmol/L，血清鈉131mmol/L，總膽紅素78.6μmol/L，結合膽紅素18.3μmol/L，白蛋白32g/L，丙氨酸轉氨酶55U/L，天冬氨酸轉氨酶49U/L，肌酐128μmol/L，胸部CT示：兩肺少許慢性炎癥，兩肺上葉肺氣腫、肺大泡，兩肺結節(jié)及少許條索，右側胸腔積液，可見腹水；心臟明顯增大，冠狀動脈鈣化。急診予以頭孢曲松鈉、可樂必妥抗感染治療，雙下肢感染未見無明顯好轉，為進一步診治收入內(nèi)分泌病房。患者患病以來胃納差，進食減少，睡眠可，大小便正常，無明顯體重下降?；颊哂心X出血史，高血壓史，糖尿病史、長期飲酒史。入院后心電圖提示房撲心律，氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）：9413.0pg/mL，肌鈣蛋白T：0.043ng/ml。下肢B超示：左小腿肌間靜脈血流瘀滯，右小腿肌間靜脈血栓，其余雙下肢動脈及伴行深靜脈血流通暢，D-二聚體：6.00。痰培養(yǎng)示：皮特不動桿菌?；贾珴儽砻娣置谖锶优囵B(yǎng)示：類香味菌，24h指尖血糖波動在5.9-15.0mmol/L。遵醫(yī)囑告病危，心電監(jiān)護，鼻導管吸氧，予以利奈唑胺聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療，門冬30胰島素、利格列汀降糖治療，托拉塞米利尿、地高辛強心、低分子肝素抗凝治療，并進行保肝治療。右下肢水泡破潰處每日予以生理鹽水清潔、銀離子敷料抗感染治療。患者入院后第五天出現(xiàn)胸悶氣急，夜間不能平臥，查體示：心率120-130次/分，心界明顯擴大，心尖區(qū)可聞及收縮期4級雜音，雙下肢水腫，急查proBNP：15461.0pg/mL，心電圖示房撲心律，心超示全心擴大，左室壁增厚，左室整體收縮活動減弱，中重度二尖瓣反流，升主動脈增寬，中重度肺高壓伴中度三尖瓣反流，請心內(nèi)科會診考慮為全心衰并繼發(fā)肝腎功能異常，低蛋白血癥、胸腔積液、腹水。予以半坐位、雙下肢下垂，鼻導管吸氧，嚴格限水，白蛋白10g靜滴，托拉塞米100mg微量泵輸注、螺內(nèi)酯20mg口服利尿，加用貝那普利5mg，并口服利奈唑胺抗感染治療。兩日后患者胸悶氣急緩解，可平臥，托拉塞米減量至40mg維持4h輸注。兩周后患者腹水、積液較前好轉，膽紅素、肌酐較前下降，雙下肢水腫消退，右下肢水泡破潰處愈合。7月13日ProBNP降至6246.0pg/mL。患者于7月16日好轉出院。2.護理2.1一般護理每日整理病房環(huán)境及床單位，營造一個舒適的生活環(huán)境。幫助患者建立良好的作息規(guī)律，保證患者充足睡眠，改善住院體驗；每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意觀察雙下肢皮膚情況；督促患者用藥，正確服用，并觀察不良反應；根據(jù)患者病情需要給與低鹽低脂優(yōu)質蛋白糖尿病飲食，幫助患者建立健康的飲食計劃。2.2急性心力衰竭的護理患者住院后第五天出現(xiàn)胸悶氣急癥狀，考慮急性心力衰竭。遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護，建立靜脈通路，予以半坐位、雙下肢下垂，減少回心血量，降低心臟負荷。予以鼻導管吸氧改善胸悶癥狀。留置導尿管，遵囑予以托拉塞米靜注、螺內(nèi)酯口服利尿治療。予以洋地黃類藥物口服強心治療，觀察并記錄患者出入液量、血壓、心率及氧飽和度，監(jiān)測血電解質及血中洋地黃類藥物濃度，預防低血鉀、低血鈉或洋地黃類藥物中毒的發(fā)生[4]。治療一周后ProBNP降至6246.0pg/mL，心率波動在110-130次/分。出院后口服地高辛及美托洛爾，至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行治療。囑其注意臥床休息，避免勞累、避免情緒激動，定期心內(nèi)科門診隨訪心臟功能。2.3糖尿病足的護理2.3.1皮膚感染的護理有研究表明，外周動脈疾病、血小板水平降低和深層組織微生物培養(yǎng)陽性是糖尿病足感染（diabeticfootinfection,DFI）死亡的獨立危險因素[5]。該患者患肢潰瘍表面分泌物培養(yǎng)，結果提示類香味菌感染，遵醫(yī)囑予以利奈唑胺聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療?？咕厮幬铿F(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察患者有無皮疹及其他不適反應。治療兩周后患者下肢紅腫熱痛改善，創(chuàng)面收口結痂，出院后口服利奈唑胺及阿莫西林抗感染治療，抗生素科門診隨訪。2.3.2創(chuàng)面的護理每日潰瘍創(chuàng)面予以2%利多卡因注射液半支+生理鹽水沖洗清潔傷口。利多卡因是酞胺類局麻藥，其穿透力強、起效快，作用強而持久安全，范圍較大，對血管無影響，同時對組織幾乎沒有刺激，可以起到表面麻醉的作用，可明顯消除換藥時牽拉傷口帶來的疼痛[6]。沖洗清潔干凈后干紗布擦干，予以銀離子敷料聯(lián)合水凝膠進行創(chuàng)面殺菌消毒，清理腐肉，紗布包扎[7]。觀察雙下肢皮膚溫度、顏色及疼痛程度，避免引起患者下肢包扎過緊引起組織缺血。出院后囑其注意做好皮膚護理，避免再次破損。2.3.3雙下肢水腫的護理患者合并心力衰竭，指導患者嚴格臥床休息，水腫處予以硫酸鎂濕敷消腫輔助治療；每日觀察患者下肢水腫情況，限制鹽分的攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下，并限制水分的攝入，記錄每日的出入液量；注意對腳后跟及腳趾處皮膚的保護，避免日?；顒右鹚[部分的破損，穿著柔軟的衣物及襪子。出院前患者雙下肢水腫明顯消退，囑其干燥處涂抹護膚乳防止皮膚干燥受損。2.4抗凝護理糖尿病患者普遍存在高凝狀態(tài)。此外，糖尿病患者由于體內(nèi)脂代謝紊亂，炎性因子釋放，導致血管內(nèi)皮損傷，繼而引起血小板聚集、脂質沉積，血液湍流，從而加重血管損傷[8]。遵囑予以低分子肝素鈉皮下注射，改善炎性反應及血液的高凝狀態(tài)，幫助恢復患者患肢的血供，加快潰瘍表面皮膚的愈合。密切觀察患者皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向，皮下注射部位是否有皮下血腫，避免同一部位重復注射[9]。指導其注意觀察尿液及糞便顏色變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。出院前復查下肢B超示：雙下肢動脈內(nèi)中膜多發(fā)斑塊，左側脛后動脈及脛前動脈血流充盈差，雙下肢深靜脈未見明顯血栓，左小腿肌間靜脈血流瘀滯。出院后于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行低分子肝素鈉0.2mlQ12h皮下注射抗凝治療。2.5血糖管理患者雙下肢并發(fā)感染、胃納差，血糖波動大，入院時24h指尖血糖波動在5.9-15.0mmol/L。針對該患者血糖管理的目標是控制空腹血糖4.0-6.1mmol/L、餐后2h血糖在11.1mmol/L以下。早期采用胰島素強化治療，早晚餐前注射門冬30胰島素及口服利格列丁控制血糖。根據(jù)餐前指尖血糖及患者食欲、精神狀態(tài)及時調(diào)整胰島素用量。請營養(yǎng)科會診，改善患者胃納差癥狀，幫助其養(yǎng)成定時定量的飲食習慣。血糖穩(wěn)定后逐步過渡為口服降糖藥物控制血糖，并指導其正確服用方式，使藥效發(fā)揮最大效果。出院前患者血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖6.0-7.0mmol/L、餐后2h血糖8.0-12.0mmol/L，胃納差改善。在進行胰島素降糖治療時，需注意觀察患者是否有饑餓無力、出冷汗、心悸等低血糖癥狀。若是發(fā)生低血糖，立即補充能快速提高血糖的碳水化合物，如半杯果汁、三四塊硬糖、50%葡萄糖注射液等，15分鐘后復測指尖血糖；若是血糖未見明顯上升，可遵囑靜脈推注20ml50%葡萄糖注射液。低血糖會對大腦造成損害，比高血糖危害更大，降糖治療時注意結合患者進食情況及血糖情況調(diào)整胰島素劑量，預防低血糖的發(fā)生。2.6營養(yǎng)支持因患者糖尿病、高血壓伴心功能不全、肝腎功能不全，飲食予以低鹽低脂糖尿病飲食，限制每日飲水量，食用蛋白以動物蛋白為主，比如魚肉、蛋類，少食或禁食植物蛋白，避免增加腎臟負擔；前期患者進食少、胃納差時予以靜脈輸注人血白蛋白及氨基酸等補充營養(yǎng)，糾正患者的低蛋白血癥，后期逐步恢復普通飲食并減少營養(yǎng)液的輸注。出院前患者胃納差改善、恢復正常飲食。2.7疼痛護理責任護士及時評估患者疼痛等級，并根據(jù)三階梯止痛原則合理遵醫(yī)囑給與止痛藥物。向患者解釋其下肢疼痛的原因，以及傷口的恢復情況，緩解疼痛給其帶來的焦慮。該患者入院時雙下肢疼痛4分，夜間偶因下肢疼痛煩躁無法入睡。遵囑予以加巴噴丁口服對癥治療，夜間加用輔助睡眠藥，患者夜間可入睡。隨著感染得到控制，傷口逐漸愈合，患者疼痛降至1分，偶有疼痛。2.8心理護理該患者個性強、固執(zhí)、好沖動，典型的A型性格?；仡櫜∈钒l(fā)現(xiàn)患者健康知識嚴重缺乏，對自身疾病毫不重視，因此需要采取有效的溝通手段，改變患者對自身疾病的態(tài)度。責任護士先主動溝通，通過圖片宣傳資料、視頻資料、類似病人座談交流等，讓其在多方面認識自身病況，了解治療方案、康復方案等，減輕對疾病治療的疑慮，充分認識到規(guī)范治療的重要性和對今后日常生活的影響[10]。同時，指導患者采用放松技術，如轉移注意力、聽輕音樂等，降低患者住院期間角色轉變帶來的不適感。最后，安排家屬前來探望，并通過與家屬的溝通和教育，提高患者養(yǎng)成良好生活習慣的信心，賦權家屬監(jiān)督患者的居家康復，尤其當患者出現(xiàn)煩躁焦慮等負性情緒時，家屬能及時疏導。2.9健康宣教2.9.1足部皮膚護理做好日常生活護理。每日進行足部皮膚檢查，觀察皮膚情況。每日足部清潔后按摩按摩足部，并用柔軟的毛巾擦干皮膚，特別是腳趾間的皮膚。定期修剪指甲，不宜修剪過短。穿著柔軟保暖、襪口寬松的棉襪，穿著舒適合腳的運動鞋，避免久坐久站。2.9.2運動指導急性心力衰竭發(fā)作期間，嚴格臥床休息，避免過度勞累加重病情。待心衰癥狀好轉后，指導患者進行床上或床旁康復鍛煉，如：30min床上下肢屈伸運動，每周3-4次，預防肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓的形成。2.9.3飲食指導飲食應遵循糖尿病飲食原則：①合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量?？梢怨潭ú途叽笮?，便于控制食物的量。指導患者學會使用手掌法來確定每日食物的量。主食一頓一個拳頭的量；水果每日一個拳頭的量，最好兩餐之間食用；蛋白質每日一個或兩個手掌大小的量；脂肪一天一拇指尖的量，例如花生三四粒；蔬菜每日至少兩捧的量，以綠葉蔬菜為宜；②定時定量、葷素搭配、營養(yǎng)均衡，適當補充維生素、纖維素、微量元素等，戒煙限酒。蛋白質應以優(yōu)質動物蛋白為主，比如魚肉級蛋類；③食物烹飪時盡量避免油炸油煎，以蒸、煮為宜，控制每日攝入總能量及鹽分，每日食鹽應低于3g。2.9.4用藥指導降糖降壓利尿等藥物按時按量服用，勿漏服或自行減量；定期來內(nèi)分泌及心內(nèi)科門診復查血糖血壓及心臟指標，根據(jù)病情進一步調(diào)整口服用藥。2.9.5生活指導天氣變化時及時增減衣服，避免著涼、感冒，避免發(fā)熱感染引起心衰的發(fā)作。討論該患者高血糖高血壓、心功能不全，基礎疾病多而復雜，這給治療及護理工作帶來很大挑戰(zhàn)。護理團隊積極參與醫(yī)療查房，互相溝通重難點，掌握患者各系統(tǒng)的異常進行相關護理及宣教，積極采取適宜的傷口敷料。另一方面，患者血糖自我管理能力不足，疾病知識缺乏。住院期間護理團隊采用圖文并茂及現(xiàn)場演示等方式對患者進行糖尿病足部護理、運動、飲食及用藥知識宣教，并分享其他糖尿病足患者的情況，使其認識到糖尿病足的嚴重性以及血糖自我管理的重要性。這樣個體化的整體護理對患者的康復起著至關重要的作用。小結糖尿病足患者由于血糖長期控制不平穩(wěn)或合并多種并發(fā)癥，機體的免疫功能和防御功能低下，發(fā)生感染后處理不及時或不當，可導致傷口愈合困難。對于此類患者應迅速診斷并評估創(chuàng)面感染情況、心功能情況，制定治療計劃，在治療原發(fā)病的同時及時處理合并癥，多學科加強合作。早期使用足量胰島素盡快穩(wěn)定血糖波動，做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)、針對菌群使用敏感有效的抗生素，減少對心臟、肝腎功能的影響，并輔以病人為中心的整體護理等措施。加強足部護理，重視局部清創(chuàng)用藥，對防止糖尿病足的發(fā)生發(fā)展、促進傷口愈合、減少致殘率、提高患者生活質量具有重要意義。參考文獻[1]彭閔，周秋紅，許景燦等.多學科團隊診療模式在糖尿病足診治中應用的進展[J].中國普通外科雜志，2017,26（12）:1609-1617.[2]劉清華，高亞寧.一例糖尿病足合并全身多發(fā)軟組織膿腫多學科綜合治療患者的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017,23(5):731-732[3]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國心胸血管麻醉學會急救與復蘇分會.中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)[J].中華急診醫(yī)學雜志,2017,26(12):1347-1357.[4]國家心血管病中心，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，北京護理學會.成人急性心力衰竭護理實踐指南[J].中國護理管理.2016,16(9):1179-1188.[5]PinarSen,Tuna