300例CAD合并抑郁患者探析摘要目的：（1）探索患者密集電話咨詢護(hù)理項(xiàng)目(intensivetelephonecareprogram，ITCP)對(duì)CAD合并抑郁患者的抑郁緩解作用；（2）探索ITCP、抑郁對(duì)患者無(wú)心血管事件(majoradversecardiovasculareventMACE)期的作用。方法：本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究連續(xù)納入300例CAD合并抑郁患者。患者入組后采用區(qū)組隨機(jī)化方法按1:1比例將患者隨機(jī)分入ITCP組(N=150)和對(duì)照組(N=150),同時(shí)記錄患者的基線資料。所有入組患者均依據(jù)自身疾病狀況接受CAD常規(guī)治療和護(hù)理。本研究共包含兩個(gè)階段:階段一:為期12個(gè)月的干預(yù)階段，于患者出院前一周開(kāi)始干預(yù)至出院后第12月底結(jié)束;階段二:無(wú)干預(yù)的長(zhǎng)期隨訪階段，于12個(gè)月的干預(yù)結(jié)束后開(kāi)始直至患者死亡或研究終止(終止日期為2018年12月31日)。干預(yù)方式如下:在階段一，ITCP組患者接受12個(gè)月的TTCP，對(duì)照組患者接受每月一次的電話隨訪。在12個(gè)月的干預(yù)階段，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表一抑郁評(píng)分(HospitalAnxietyandDepressionScale-depression,HADS-D)和祖恩氏抑郁自評(píng)量表(ZungSelf-ratingdepressionscale,SDS)兩個(gè)量表分別在入組前(M0)、研究開(kāi)始后第3個(gè)月(M3)、第6個(gè)月(M6)、第9個(gè)月(M9)和第12個(gè)月(M12)對(duì)患者的抑郁病情進(jìn)行評(píng)估。最后隨訪日期為2018年12月31日，中位隨訪時(shí)間為44.0個(gè)月(范圍:5.0-59.0月)。結(jié)果：（1）ITCP組在M9(P=0.044)和M12(P=0.016)的HADS-D評(píng)分及評(píng)分的差值(M12-M0)(P<0.001)均顯著低于對(duì)照組，且M12時(shí)，ITCP組由HADS-D評(píng)定的抑郁患者比例顯著低于對(duì)照組(P=0.002)。類似的，ITCP組M9(P=0.015)和M12(P=0.007)的SDS評(píng)分，以及SDS評(píng)分的差值(M12-MO)(P=0.004)與對(duì)照組相比顯著降低，同時(shí)，M12時(shí)由SDS評(píng)估的抑郁患者比例在ITCP組中顯著低于對(duì)照組(P=0.011)。（2）關(guān)于兩組患者的無(wú)MACE期，ITCP組的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于對(duì)照組((P=0.010)。（3）采用HADS-D評(píng)估，M12時(shí)抑郁患者的無(wú)MACE期與M12時(shí)無(wú)抑郁的患者相比較差(P=0.010)，采用SDS評(píng)估時(shí)，M12時(shí)抑郁患者的無(wú)MACE期與M12無(wú)抑郁的患者相比同樣較差((P=0.002)。隨后，M12時(shí)患者由HADS-D評(píng)估的抑郁程度越重(P<0.001)，無(wú)MACE期越差;同樣，M12時(shí)患者由SDS評(píng)估的抑郁程度越重，無(wú)MACE期也越差((P=0.007)。（4）將ITCP組和對(duì)照組患者根據(jù)HADS-D和SDS評(píng)分分為M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者、ITCP組抑郁患者、對(duì)照組無(wú)抑郁患者和對(duì)照組抑郁患者，發(fā)現(xiàn)，采用HADS-D評(píng)分，無(wú)MACE期在ITCP組無(wú)抑郁的患者中最優(yōu)，其次為M12時(shí)ITCP組抑郁患者和對(duì)照組無(wú)抑郁患者，M12時(shí)對(duì)照組抑郁患者的無(wú)MACE期最差((P=0.009);另外，ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于其他患者((P=0.002)。采用SDS評(píng)分時(shí)，M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期最長(zhǎng)，其次為ITCP組抑持續(xù)郁的患者和對(duì)照組無(wú)抑郁患者，對(duì)照組抑郁的患者的無(wú)MACE期最差((P=0.004);同樣，根據(jù)SDS評(píng)分，ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于其他患者(P=0.001)。結(jié)論：（1）ITCP在CAD合并抑郁患者中的抑郁緩解效果顯著優(yōu)于接受一般護(hù)理的對(duì)照者;（2）ITCP組患者的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于對(duì)照組的患者，表明ITCP或許與一般護(hù)理相比可以延長(zhǎng)患者的無(wú)MACE期;（3）經(jīng)過(guò)12個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，抑郁以及較重的抑郁程度和患者較差的無(wú)MACE期顯著相關(guān)，表明CAD合并抑郁的患者經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后抑郁未緩解，或者抑郁程度仍然較重，可能對(duì)患者的無(wú)MACE期產(chǎn)生不利的效應(yīng);（4）經(jīng)過(guò)12個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，經(jīng)ITCP護(hù)理干預(yù)后無(wú)并抑郁的CAD患者的無(wú)MACE期是最優(yōu)的，表明ITCP是一項(xiàng)值得推薦使用的護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，不但可以緩解CAD合并抑郁患者的抑郁狀況，同時(shí)還有利于延長(zhǎng)患者的無(wú)MACE期。1.前言1.1背景及意義1.1.1背景心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)己經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的主要致死原因之一，據(jù)報(bào)道，全世界每年10萬(wàn)死亡病例中有205例死于CVD[1]。同時(shí)，由于一些常見(jiàn)的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的增加，尤其是人口老齡化的擴(kuò)大，有流行病學(xué)研究預(yù)測(cè)，世界范圍的CVD患病率還會(huì)進(jìn)一步上升[2]。在中國(guó)，CVD同樣是造成病死和早逝的主要原因之一，由CVD造成的病死人數(shù)占中國(guó)總病死率的40%[3]。鑒于目前己被認(rèn)證的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素包括高血糖、血脂異常和肥胖，而隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人群生活方式的改變，這些風(fēng)險(xiǎn)因素在人群中處于不斷上升的趨勢(shì)，因此也造成了中國(guó)CVD發(fā)病率和患病率的上升[4]。另外，中國(guó)CVD的主要特點(diǎn)之一是動(dòng)脈粥樣硬化性CVD造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不斷上升，有研究報(bào)道，2016年有24萬(wàn)人死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性CVD，占總CVD病死率的61%以及中國(guó)總病死率的25%，其中缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)和缺血性中風(fēng)病死率的上升是造成動(dòng)脈粥樣硬化性CVD病死率上升的主要原因[4]。冠狀動(dòng)脈疾病(coronaryarterydisease,CAD)是最常見(jiàn)的一類CVD，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心肌供血不足造成的心肌缺血、缺氧甚至壞死引起[5]。CAD的發(fā)病機(jī)制與炎癥、心血管重塑等密切相關(guān)，根據(jù)目前的研究，其中主要的病理機(jī)制包括血管內(nèi)皮重塑、炎癥浸潤(rùn)、心肌缺血和再灌注中冠狀動(dòng)脈微血管功能異常和重塑導(dǎo)致以及心肌再灌注后的重塑等[6]。目前CAD主要依賴于冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及一些實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)等進(jìn)行診斷，其中冠狀動(dòng)脈造影是CAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。至于CAD的治療手段，其主要治療目標(biāo)是緩解患者的心絞痛癥狀以及預(yù)防心肌梗死和過(guò)早死亡，目前臨床上CAD的治療方式包括針對(duì)心絞痛的控制和防止斑塊繼續(xù)進(jìn)展的藥物治療，治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,以及手術(shù)PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。然而，除了治療CAD疾病本身，治療并發(fā)癥也是CAD臨床管理的重點(diǎn)之一，CAD患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥通常包括，糖尿病、卒中、腎病以及心衰等[7-10]。例如，作為CAD常見(jiàn)的并發(fā)癥，高血壓和慢性腎病在近期被報(bào)道和CAD患者PCI術(shù)后的無(wú)心血管發(fā)生率、病死率顯著相關(guān)，且同時(shí)合并高血壓和慢性腎病的CAD患者PCI術(shù)后的心血管事件發(fā)生率和病死率與僅合并高血壓或慢性腎病的患者相比最高[11]。此外，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥在CAD患者中發(fā)病率同樣較高，例如，近期的一些研究報(bào)道，認(rèn)知障礙在CAD患者中高發(fā)，認(rèn)知障礙即患者的感知、記憶、說(shuō)話、思考、做決定以及解決問(wèn)題的能力，與此同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)CAD與大腦功能損傷直接相關(guān)[12]。這類并發(fā)癥同樣對(duì)患者的預(yù)后具有不良的影響，而抑郁就是其中一種。在CAD管理的并發(fā)癥研究領(lǐng)域，科學(xué)家們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到心理因素在CAD患者中發(fā)病機(jī)制、治療以及預(yù)后中的重要性。精神障礙和CAD之間可以相互作用，據(jù)以往的研究報(bào)道，不但CAD患者中精神障礙的發(fā)病率較高，同時(shí)CAD的發(fā)生率在精神障礙患者中明顯高于正常人群。在所有的精神障礙中，抑郁癥是一種臨床表現(xiàn)為意志力喪失的常見(jiàn)的一種心境障礙，表現(xiàn)為持續(xù)疲勞和情緒低落等，在CAD患者中，催患抑郁癥的患者約占患者總數(shù)的25%-40%，比一般人群的患病率高很多倍[13,14]。近年來(lái)，在CVD中，探索患者中神經(jīng)體統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥及其對(duì)患者預(yù)后的研究越來(lái)越多，其中也包括在CAD患者中進(jìn)行的，以及針對(duì)抑郁的研究。壓力是導(dǎo)致抑郁的主要原因，研究表明患有重度抑郁癥患者具有應(yīng)對(duì)壓力的神經(jīng)體液系統(tǒng)紊亂，包括皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素失調(diào)[15]。同時(shí)，交感神經(jīng)緊張是抑郁癥患者的常見(jiàn)病理現(xiàn)象，也有研究表明交感神經(jīng)緊張是造成CAD患者死亡率上升的風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。另外，導(dǎo)致抑郁的主要因素，壓力和緊張，也被報(bào)道在CAD患者中可以誘導(dǎo)心肌梗死的產(chǎn)生[17,18]。并且精神壓力引起的心肌缺血發(fā)生時(shí)常常不伴隨疼痛，而且可以發(fā)生在沒(méi)有冠狀動(dòng)脈病變的心肌中，且被報(bào)道與血管痙攣和末梢血管收縮相關(guān)。目前為止，精神壓力引起的心肌缺血被認(rèn)為是抑郁導(dǎo)致CAD的發(fā)生以及促進(jìn)CAD進(jìn)展的主要病理過(guò)程，但具體的機(jī)制尚不明確，還需要更多的實(shí)驗(yàn)的大型研究的證實(shí)。由于抑郁在CAD患者中較為高發(fā)，因此近年來(lái)越來(lái)越多的研究旨在探索抑郁與CAD的聯(lián)系，以及抑郁對(duì)于CAD患者預(yù)后的影響。一項(xiàng)近期的橫斷面研究表明，在研究中的168名CAD患者中，27.4%的患者符合焦慮的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(采用醫(yī)院焦慮與抑郁量表評(píng)估)以及23.8%的患者符合抑郁的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且兩者的評(píng)分正相關(guān)。另外一項(xiàng)同樣是近期的研究表明，患有重度抑郁的患者漢密爾頓評(píng)分、收縮壓、平均血壓和白介素6Cinterleukin,IL-6)的水平顯著高于正常對(duì)照者，并且持續(xù)患有中度至重度抑郁的患者收縮壓、舒張壓、平均血壓，IL-6水平、左脈搏傳導(dǎo)速度以及平均脈搏傳導(dǎo)速度均顯著高于正常對(duì)照者。另外一項(xiàng)研究顯示，在149例CAD患者中(患者多為男性、己婚、與家人同住、社會(huì)地位較低)，抑郁癥狀的發(fā)生率為26%。這些研究都表明，抑郁癥狀以及抑郁癥在CAD患者中相較于普通人群更加高發(fā)，因此，為了改善患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后，更多的研究探索了抑郁是否會(huì)影響患者的體能、生活治療、療效以及期等。在過(guò)去的幾十年中，己有一些研究表明抑郁作為CAD的并發(fā)癥，與患者的預(yù)后相關(guān)。如近期的一項(xiàng)研究報(bào)道，抑郁是老年CAD患者心率失常的風(fēng)險(xiǎn)因素，另外一項(xiàng)研究報(bào)道，抑郁癥狀是CAD患者發(fā)生心源性碎死的預(yù)測(cè)因素，且是獨(dú)立于其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另一項(xiàng)大型的隊(duì)列研究的結(jié)果表明，在女性CAD患者中，并發(fā)抑郁患者進(jìn)展為高風(fēng)險(xiǎn)CHD的比例與無(wú)抑郁患者相比顯著升高(經(jīng)年齡、收縮壓和高密度脂蛋白水平校正后)。這些研究共同表明抑郁在CAD患者中似乎扮演著促進(jìn)疾病惡化的角色，是改善患者生存的主要障礙之一，因此，早期發(fā)現(xiàn)CAD患者的抑郁并盡早干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。1.1.2意義患者密集電話咨詢護(hù)理項(xiàng)目(intensivetelephonecareprogram,ITCP)是一個(gè)基于電話咨詢平臺(tái)針對(duì)CAD并發(fā)抑郁的患者的護(hù)理項(xiàng)目，整個(gè)項(xiàng)目包含攝入性會(huì)談、康復(fù)目標(biāo)制定和電話咨詢護(hù)理三大內(nèi)容。其中攝入性會(huì)談進(jìn)行于患者出院前一周，由專職護(hù)士通過(guò)與患者親切交談，旨在評(píng)估并記錄患者的整體精神衛(wèi)生水平;康復(fù)目標(biāo)制定則為根據(jù)攝入性會(huì)談的結(jié)論出院前為患者制定的個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)，包括按時(shí)用藥目標(biāo)、健康飲食目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和危險(xiǎn)因素控制目標(biāo):最后一個(gè)內(nèi)容電話咨詢，是在患者出院后，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行電話咨詢護(hù)理，包含一般狀況詢問(wèn)、康復(fù)目標(biāo)監(jiān)督、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練和音樂(lè)治療五個(gè)主要部分。因此，本研究的目的為，評(píng)估ITCP項(xiàng)目對(duì)緩解CAD患者中抑郁的作用，及其與患者預(yù)后的影響。1.2文獻(xiàn)綜述中國(guó)報(bào)道CAD合并抑郁的研究也越來(lái)越多。尤其對(duì)于發(fā)生心血管事件的患者，在發(fā)生心血管事件后，如心肌梗死，抑郁可在患者中持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。CAD患者的精神壓力往往較大，盡管這些精神壓力會(huì)在主治醫(yī)生對(duì)于發(fā)病機(jī)制以及治療的講解后緩解，但仍有較大一部分患者會(huì)面臨催患抑郁癥，因此在臨床上觀察CAD患者是否出現(xiàn)抑郁癥狀并及時(shí)干預(yù)非常重要。然而CAD患者的抑郁癥狀由于也常常是CVD的臨床癥狀，往往很難被認(rèn)為是與抑郁有關(guān)的，這其中包括疲勞和失眠等。因而常常由于對(duì)抑郁的臨床表現(xiàn)的忽略，加之多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)抑郁的評(píng)估技能不足，以及多學(xué)科合作欠缺，CAD患者中的抑郁經(jīng)常是診斷不足的。CAD屬于病程長(zhǎng)且疾病負(fù)擔(dān)較重的疾病之一，因此大部分患者會(huì)在日常生活中產(chǎn)生負(fù)面的情緒，如抑郁和焦慮等，通常表現(xiàn)為無(wú)力感、注意力分散、易怒以及睡眠障礙等，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差以及受教育水平較低的患者，以及A型人格的患者;另外，目前己有許多研究表明CAD患者的腦組織中普遍存在慢性缺氧的，其通常導(dǎo)致神經(jīng)以及精神紊亂，其中也包括抑郁癥狀:比如，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血和缺氧，而患者的心臟無(wú)法向大腦輸送足夠的血液，導(dǎo)致大腦供血不足，從而造成腦缺氧及腦功能異常;此外，CAD患者常伴有冠狀動(dòng)脈硬化和腦動(dòng)脈硬化，從而導(dǎo)致腦血流量減少，隨后造成大腦功能障礙;或者，CAD患者動(dòng)脈血氧含量降低，從而通過(guò)影響心肺循環(huán)造成大腦缺氧和缺氧性精神癥狀;另外，對(duì)于心臟病發(fā)作或心肌梗塞的患者，其血壓急劇下降，血液凝固并致腦血栓形成造成大腦缺氧和缺氧性精神癥狀。因此，CAD并發(fā)抑郁的患者越來(lái)越多。近年來(lái)，有越來(lái)越多的研究報(bào)道并發(fā)抑郁的CAD患者的生活質(zhì)量與無(wú)抑郁癥的患者相比降低，醫(yī)療費(fèi)用增加以及預(yù)后更差。例如，關(guān)于患者的生活質(zhì)量，一項(xiàng)近期的研究表明，并發(fā)抑郁的CAD患者與無(wú)抑郁的CAD患者相比，精神社會(huì)壓力更大、工作能力喪失更多以及收入也更差。另外一項(xiàng)大樣本的研究報(bào)道，CAD患者較低的患者健康評(píng)分(PatientHealthQuestionnaire-8,PHQ-8)與更高的心絞痛發(fā)生率、體能降低以及較低的疾病感知相關(guān)。關(guān)于CAD患者合并抑郁的治療，目前主要包括抗抑郁藥物治療和心理社會(huì)干預(yù)。關(guān)于抗抑郁藥物對(duì)CAD患者健康的長(zhǎng)期影響，目前學(xué)術(shù)界還存在許多爭(zhēng)議。一項(xiàng)由Maslej等人進(jìn)行的meta分析表明，患者獲得抗抑郁藥物處方的頻率在CAD患者中顯著低于正常人群，更重要的在長(zhǎng)期隨訪的調(diào)查結(jié)果匯總，幾乎沒(méi)有證據(jù)表明抗抑郁藥物對(duì)改善CAD患者預(yù)后的作用。然而，盡管己經(jīng)有一些研究表明抗抑郁藥物可以改善CAD患者的抑郁癥狀，但更多的證據(jù)顯示不可以隨意增加對(duì)CAD患者的抗抑郁藥物劑量，或聯(lián)合應(yīng)用多種抗抑郁藥物對(duì)CAD患者的抑郁癥進(jìn)行治療;當(dāng)CAD患者中的抑郁癥狀沒(méi)有得到滿意的緩解時(shí)，應(yīng)考慮患者是否還合并有其他的精神障礙或是否給與了患者足夠的社會(huì)心理干預(yù)。因此，合理選擇抗抑郁藥物和創(chuàng)新替代治療方法具有重要的臨床意義。另外一個(gè)CAD患者中抑郁癥的治療方式是心理治療。心理治療可以激發(fā)CAD患者對(duì)抑郁癥狀緩解的渴望，這些治療方式主要包括改善CAD患者的生活方式、認(rèn)知行為治療以及幸福療法等等。認(rèn)知行為治療主要目的在于改變CAD合并抑郁的患者的想法、感受以及行為等以緩解患者的抑郁癥狀，而幸福療法則側(cè)重于通過(guò)干預(yù)患者的精神健康和生活方式預(yù)防不健康的心理行為、促進(jìn)疾病的康復(fù)，從而達(dá)到降低患者由精神壓力導(dǎo)致疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療和心理治療在CAD患者合并抑郁癥的治療中都發(fā)揮著重要作用，同時(shí)兩者的聯(lián)合治療，如認(rèn)知行為治療和藥物治療的聯(lián)合，可能會(huì)更加有效。此外，同時(shí)也應(yīng)該考慮到由CAD引起的身體癥狀的治療對(duì)緩解患者抑郁癥狀的重要性，如一些傳統(tǒng)療法，如化學(xué)藥物氯毗格雷、阿司匹林和硝酸異山梨醋等，以及手術(shù)治療如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。然而最重要的是，大多數(shù)對(duì)抑郁癥的干預(yù)，不管是藥物還是心理治療，都需要患者接受長(zhǎng)期的治療和輔助。因此，長(zhǎng)期的病程及高昂的醫(yī)療費(fèi)用亦嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，抑郁和焦慮癥狀在穩(wěn)定性CAD患者中發(fā)病率較高，且這兩者的病程與患者的醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)。至于抑郁與CAD患者預(yù)后的關(guān)系，一項(xiàng)近期的隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，較高的社會(huì)精神壓力，包括抑郁癥狀、失去興趣、獨(dú)居和經(jīng)濟(jì)壓力與穩(wěn)定性CAD患者中更高的心血管相關(guān)死亡率相關(guān)。一項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行的單中心橫斷面研究納入了1934例行PCI后一年的CAD患者，分析并發(fā)抑郁對(duì)于患者二級(jí)預(yù)防的影響，他們的結(jié)果表明，抑郁可以通過(guò)影響患者的血脂水平、血糖水平、吸煙狀況、身體鍛煉的狀況、身體質(zhì)量指數(shù)以及用藥請(qǐng)情況從而妨礙對(duì)CAD的二級(jí)預(yù)防。另外一項(xiàng)納入了960例老年CAD患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，在這些患者中抑郁癥狀以及較低的運(yùn)動(dòng)能力可以預(yù)測(cè)患者5年后的身體功能下降，而其他傳統(tǒng)CAD的風(fēng)險(xiǎn)因素不能預(yù)測(cè)患者5年后的身體功能下降。在一項(xiàng)納入了523例患有非阻塞性CAD患者的研究中，44%的患者表現(xiàn)出了持續(xù)性的胸痛，且D型人格與胸痛的發(fā)生顯著相關(guān)(經(jīng)年齡和性別校正后)，同時(shí)D型人格與非阻塞性CAD患者持續(xù)性胸痛之間的關(guān)聯(lián)受患者負(fù)面情緒狀態(tài)的影響，這其中的負(fù)面情緒包括抑郁和焦慮。因此為探索緩解或治愈CAD中抑郁的干預(yù)方法的研究也逐漸增多。一項(xiàng)納入了125例穩(wěn)定性CAD合并中毒到重度抑郁患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為治療(合并或不合并抗抑郁藥物治療)后，有61%的患者接受治療16周后達(dá)到疾病緩解(漢密爾頓抑郁量表評(píng)估)，另外，該研究也顯示，乏力以及虛弱不管在達(dá)到疾病緩解的患者中還是未達(dá)到疾病緩解的患者中均為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，因此也提示乏力和虛弱即使在抗抑郁治療成功的CAD患者中仍然發(fā)生率較高。一項(xiàng)納入157例CAD合并抑郁患者的研究中，在經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)(合并或不合并抗抑郁藥物治療)16周后，到達(dá)疾病緩解的患者為50%。1.3研究目的及目標(biāo)目的：評(píng)估ITCP項(xiàng)目對(duì)緩解CAD患者中抑郁的作用，及其與患者預(yù)后的影響。目標(biāo)：包括以下三個(gè)目標(biāo)。（1）評(píng)估并記錄患者的整體精神衛(wèi)生水平；（2）根據(jù)攝入性會(huì)談的結(jié)論出院前為患者制定的個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)；（3）在患者出院后，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行電話咨詢護(hù)理。1.4關(guān)鍵詞定義MACE：MACE包括心源性死亡、非致命的心肌梗死、血運(yùn)重建。無(wú)MACE期定義為受試者入組直到發(fā)生MACE的時(shí)間。ITCP：ITCP是通過(guò)咨詢專業(yè)的心理咨詢師、護(hù)理專家、康復(fù)治療專家以及CVD專家后制定的護(hù)理項(xiàng)目，由受過(guò)項(xiàng)目培訓(xùn)的護(hù)士(簡(jiǎn)稱為“專職護(hù)士”）來(lái)主導(dǎo)實(shí)施。心血管疾?。盒难芗膊。址Q為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，循環(huán)系統(tǒng)指人體內(nèi)運(yùn)送血液的器官和組織，主要包括心臟、血管（動(dòng)脈、靜脈、微血管），可以細(xì)分為急性和慢性，一般都是與動(dòng)脈硬化有關(guān)。這些疾病都有著相似的病因、病發(fā)過(guò)程及治療方法。冠狀動(dòng)脈疾病：血液經(jīng)由兩條主要冠狀動(dòng)脈進(jìn)入心臟，并經(jīng)由心臟肌肉表面上的一個(gè)血管網(wǎng)絡(luò)，使心臟得到養(yǎng)分。膽固醇、脂肪沉積在動(dòng)脈中形成，使通道變窄，這種情況被稱之為動(dòng)脈粥樣硬化。在動(dòng)脈流動(dòng)的血液會(huì)形成一種血栓，將動(dòng)脈阻塞起來(lái)。在生理或心理受到壓力時(shí)，心臟會(huì)跳得快一些，需要更多的氧氣及養(yǎng)分，這是冠狀動(dòng)脈在嚴(yán)重變窄或被阻塞時(shí)所無(wú)法應(yīng)付的一種狀況。結(jié)果造成了冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心絞痛或心痛。流向心肌的血液由于血栓阻塞了一條冠狀動(dòng)脈而突然大量減少，就會(huì)心臟病發(fā)作，稱為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。抑郁癥：抑郁癥是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式，以情感低落、思維遲緩、以及言語(yǔ)動(dòng)作減少，遲緩為典型癥狀。抑郁癥嚴(yán)重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，約15%的抑郁癥患者死于自殺。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二大病。

2.研究方法2.1研究設(shè)計(jì)類實(shí)驗(yàn)性研究2.2研究對(duì)象本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究連續(xù)納入2018年1月至2019年12月期間在西安市某三級(jí)人民醫(yī)院就診的300例CAD合并抑郁患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CAD患者;②年齡滿18周歲;③合并抑郁癥狀，抑郁的定義為:醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁評(píng)分(HospitalAnxietyandDepressionScale-depression，HADS-D)>8分，且祖恩氏抑郁自評(píng)量表(ZungSelf-ratingdepressionscale,SDS)評(píng)分>50分;④能夠熟練使用手機(jī)或固定電話接聽(tīng)或撥打電話，并能夠使用手機(jī)收發(fā)短信;⑤無(wú)認(rèn)知功能障礙(例如老年癡呆);⑥除焦慮抑郁以外無(wú)其他嚴(yán)重精神疾病史(例如精神分裂癥);⑦能夠理解研究?jī)?nèi)容、獨(dú)立完成HADS-D和SDS評(píng)估，且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如帕金森病);②合并惡性腫瘤或其他惡性疾病;③伴隨有難以控制的高血壓、糖尿病等慢性疾病;④伴隨有其他嚴(yán)重心腦血管疾病，經(jīng)研究者評(píng)估不適合參加本研究的患者;⑤經(jīng)研究者評(píng)估難以定期隨訪的患者;⑥孕婦及哺乳期婦女。本研究所有入組患者在研究開(kāi)始前均己詳細(xì)了解研究?jī)?nèi)容且簽署知情同意書。2.3研究方法本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究連續(xù)納入300例CAD合并抑郁患者。患者入組后采用區(qū)組隨機(jī)化方法按1:1比例將患者隨機(jī)分入ITCP組(N=150)和對(duì)照組(N=150),同時(shí)記錄患者的基線資料。所有入組患者均依據(jù)自身疾病狀況接受CAD常規(guī)治療和護(hù)理。本研究共包含兩個(gè)階段:階段一:為期12個(gè)月的干預(yù)階段，于患者出院前一周開(kāi)始干預(yù)至出院后第12月底結(jié)束;階段二:無(wú)干預(yù)的長(zhǎng)期隨訪階段，于12個(gè)月的干預(yù)結(jié)束后開(kāi)始直至患者死亡或研究終止(終止日期為2018年12月31日)。2.4技術(shù)路徑2.5資料分析采用SPSS22.0軟件(IBM,Chicago,IL,USA)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，采用GraphPadPrism7.02軟件(GraphPadSoftwareInc.,SanDiego,CA,USA)進(jìn)行圖片制作。定量資料采用均值士標(biāo)準(zhǔn)差(xts)形式描述，定性資料采用例次(百分比)形式描述。定量資料組間比較采用t檢驗(yàn):定性資料組間比較采用卡方(Chi-square)檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定量資料相關(guān)性采用皮爾森相關(guān)分析。生存曲線采用kaplan-Meier方法展示(評(píng)估事件時(shí)間的長(zhǎng)度)，無(wú)MACE期組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果3.1一般資料ITCP組和對(duì)照組在年齡(P=0.902)、性別(女、男)(P=1.000)，BMI(P=0.911)、最高學(xué)歷(小學(xué)及以下、高中、本科和碩士及以上)(P=0.393),吸煙(P=0.132)、高血壓(P=0.119)、高血脂(P=0.343)、糖尿病(P=0.374)和CAD疾病史((P=0.699)方面均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。其中，ITCP組和對(duì)照組的平均年齡分別為62.8±8.6歲和63.0±1.0歲。ITCP組中女性患者和男性患者分別為45(30.0%)例和105(70.0%)例，對(duì)照組中分別為45(30.0%)例和105(70.0%)例。另外，兩組的平均BMI分別為24.6±3.4kg/m2和24.6±3.2kg/m2。ITCP組中，最高學(xué)歷為小學(xué)及以下、高中、本科和碩士及以上的患者人數(shù)分別為71(47.3)例、51(34.0%)例、21(14.0%)例和7(4.7%)例，在對(duì)照組中分別為63(42.0%)例、47(31.4%)例、32(21.3%)例和8(5.3%)例。同時(shí)，ITCP組和對(duì)照組中吸煙的患者分別為62(41.3%)例和75(50.0%)例。ITCP組中合并高血壓、高血脂和糖尿病的患者分別為124(82.7%)例、96(64.0%)例和25(16.7%)例，對(duì)照組中分別為113(75.3%)例、88(58.7%)例和31(20.7%)例。兩組中有CAD病史的患者分別為40(26.7%)例和43(28.7%)例。這些結(jié)果表明ITCP組和對(duì)照組的基線期信息匹配。至于兩組患者的基線期抑郁信息，HADS-D評(píng)分((P=0.142),HADS-D評(píng)估的抑郁患者比例、HADS-D評(píng)估的抑郁嚴(yán)重程度((P=0.340),SDS評(píng)分(P=0.238),SDS評(píng)估的抑郁患者比例和SDS評(píng)估的抑郁嚴(yán)重程度(P=0.256)均沒(méi)有差異。另外，Spearman分析顯示，M0的SDS評(píng)分和HADS-D評(píng)分顯著正相關(guān)(P<0.001,r=0.361)(圖3-1)。這些結(jié)果表明，在基線期ITCP組和對(duì)照組患者的抑郁情況無(wú)顯著差異，并且SDS評(píng)分和HADS-D評(píng)分評(píng)估患者基線期抑郁的一致性較好。圖3-1M0時(shí)HADS-D評(píng)分與SDS評(píng)分的關(guān)聯(lián)3.2ITCP對(duì)CAD患者中抑郁的緩解作用如表1所示，兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析表明，HADS-D評(píng)分在兩間整體比較數(shù)值上有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.066);隨著時(shí)間推移兩組HADS-D評(píng)分逐漸降低(時(shí)間效應(yīng))(P<0.001)，且時(shí)間和干預(yù)之間存在交互作用(P=0.014)。如表2所示，ITCP組和對(duì)照組的HADS-D評(píng)分在M0(P=0.142),M3(P=0.489)和M6(P=0.346)時(shí)均沒(méi)有顯著差異，但I(xiàn)TCP組在M9(P=0.044)和M12(P=0.016)的HADS-D評(píng)分及評(píng)分的差值(M12-M0)(P<0.001)均顯著低于對(duì)照組。兩組MO時(shí)由HADS-D評(píng)估的抑郁患者比例沒(méi)有顯著差異，均為100%(圖1A)，同時(shí)M0由HADS-D評(píng)定的抑郁嚴(yán)重程度在兩組中同樣沒(méi)有顯著差異(P=0.340)(圖1B)。M12時(shí)，ITCP組由HADS-D評(píng)定的抑郁患者比例顯著低于對(duì)照組(P=0.002)(圖1C)，但由HADS-D評(píng)定的抑郁嚴(yán)重程度(P=0.451)與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(圖1D)。如表3所示，兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析表明，SDS評(píng)分在兩間整體比較有差異(P=0.019);隨著時(shí)間推移兩組SDS評(píng)分逐漸降低(時(shí)間效應(yīng))(P<0.001)，且時(shí)間和干預(yù)之間存在交互作用(P=0.029)。如表4所示，M0(P=0.238),M3(P=0.716)和M6(P=0.490)的SDS評(píng)分在ITCP組和對(duì)照組中相比沒(méi)有顯著差異，但M9(P=0.015)和M12(P=0.007)的SDS評(píng)分，以及SDS評(píng)分的差值(M12-M0)(P=0.004)在ITCP組中與對(duì)照組相比顯著降低。MO時(shí)由SDS評(píng)估的抑郁患者比例(均為100%)(圖2A)以及由SDS評(píng)估的抑郁嚴(yán)重程度(P=0.256)(圖2B)在ITCP組和對(duì)照組中無(wú)顯著差異。然而，M12時(shí)由SDS評(píng)估的抑郁患者比例在ITCP組中顯著低于對(duì)照組(P=0.011)(圖2C)，但M12時(shí)由SDS評(píng)估的抑郁嚴(yán)重程度在兩組中無(wú)顯著差異((P=0.750)圖2D)。另外，SDS評(píng)分和HADS-D評(píng)分在M12正相關(guān)(P<0.001，r=0.241)(圖3-4)。這些結(jié)果表明，ITCP項(xiàng)目在12個(gè)月后顯著緩解了CAD患者的抑郁，且HADS-D量表和SDS量表在12個(gè)月時(shí)對(duì)患者抑郁的評(píng)估一致性較好。表1兩組HADS-D評(píng)分整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)整體效應(yīng)F值P值干預(yù)效應(yīng)(整體組間比較)3.3860.066時(shí)間效應(yīng)(各時(shí)間點(diǎn)比較)21.170<0.001交互效應(yīng)(干預(yù)x時(shí)間)3.1350.014HADS-D：醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁。表2不同隨訪點(diǎn)兩組HADS-D評(píng)分對(duì)比分析隨訪點(diǎn)HADS-D評(píng)分，P值ITCP組(N=150)對(duì)照組（N=150）M010.6±2.410.2±1.90.142M310.0±2.69.8±2.40.489M69.2±2.89.5±2.70.346M98.5±3.09.2±3.00.044M128.2±3.12.9±3.20.016M12-M0-2.3±2.7-1.1±2.9<0.001組間比較采用Student'st檢驗(yàn)。ITCP：密集電話護(hù)理項(xiàng)目；HADS-D：醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁;：平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組SDS評(píng)分整體分析（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）整體效應(yīng)F值P值干預(yù)效應(yīng)(整體組間比較)5.5270.019時(shí)間效應(yīng)(各時(shí)間點(diǎn)比較)66.450<0.001交互效應(yīng)(干預(yù)x時(shí)間)2.7120.029SDS：自我評(píng)估抑郁量表。表4不同隨訪點(diǎn)兩組SDS評(píng)分的對(duì)比分析隨訪點(diǎn)HADS-D評(píng)分，P值ITCP組(N=150)對(duì)照組（N=150）M060.1±8.059.1±6.40.238M356.2±f8.156.5±6.00.716M653.7±8.054.3±7.00.490M951.4±8.153.6±7.50.015M1249.1±8.351.6±8.00.007M12-M0-11.0±11.0-7.4±10.30.004組間比較采用Student'st檢驗(yàn)。ITCP：密集電話護(hù)理項(xiàng)目；HADS-D：醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁;：平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。圖1M0和M12時(shí)由HADS-D評(píng)估的抑郁患者比例以及抑郁嚴(yán)重程度圖2M0和M12時(shí)由SDS評(píng)估的抑郁比例和抑郁嚴(yán)重程度圖3M12時(shí)HADS-D評(píng)分與SDS評(píng)分的關(guān)聯(lián)3.3ITCP組與對(duì)照組的無(wú)MACE期比較所有患者在干預(yù)后進(jìn)一步隨訪，結(jié)果顯示，ITCP組發(fā)生心源性死亡、非致命險(xiǎn)自肌梗死和血運(yùn)重建的患者例數(shù)分別為1(0.8%)，3(2.4%)和10(7.9%)，總MACE發(fā)生率為11.0%，對(duì)照組發(fā)生心源性死亡、非致命性心肌梗死和血運(yùn)重建的患者例數(shù)分別為2(1.6%),5(4.0%)和21(16.9%)，總MACE發(fā)生率為22.6%o兩組在心源性死亡(P=0.547)、非致命性心肌梗死(P=0.451)、血運(yùn)重建(P=0.029)和MACE總發(fā)生率(P=0.014)方面均無(wú)顯著差異。比較兩組的無(wú)MACE期，結(jié)果顯示，ITCP組和對(duì)照組患者的平均無(wú)MACE期分別為54.8月(95%CI:53.1-56.5月)和51.5月(95%CI:49.0-54.1月)，ITCP組的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于對(duì)照組(P=0.010)(圖4)。以上結(jié)果提示，ITCP或許可以延長(zhǎng)CAD合并抑郁患者的無(wú)MACE期。圖4ITCP組和對(duì)照組的累計(jì)無(wú)MACE期率比較3.4抑郁與CAD患者無(wú)MACE期的關(guān)聯(lián)如圖5所示，M0時(shí)無(wú)MACE期在采用HADS-D評(píng)估的輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁的患者中無(wú)顯著差異(P=0.500)圖5A)，類似的，無(wú)MACE期在由SDS評(píng)估的輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁患者中同樣沒(méi)有顯著差異(P=0.318)(圖5B)。另外，將患者分為在干預(yù)后的M12時(shí)抑郁患者和無(wú)抑郁患者并比較其無(wú)MACE期的差異，發(fā)現(xiàn)，采用HADS-D評(píng)估，M12時(shí)抑郁患者的無(wú)MACE期與M12時(shí)無(wú)抑郁的患者相比較差(P=0.010)(圖6A)，類似的，采用SDS評(píng)估時(shí)，M12時(shí)抑郁患者的無(wú)MACE期與M12無(wú)抑郁的患者相比同樣較差(P=0.002)(圖6B)。隨后，將患者分為M12時(shí)無(wú)抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁后，發(fā)現(xiàn)，患者由HADS-D評(píng)估的抑郁程度越重，無(wú)MACE期越差(P<0.001)圖7A)，同樣患者由SDS評(píng)估的抑郁程度越重，無(wú)MACE期同樣越差(P<0.001)(圖7B)。這些數(shù)據(jù)表明，患者的無(wú)MACE期或許和干預(yù)后抑郁是否緩解以及抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān)，即干預(yù)后抑郁以及較高的抑郁嚴(yán)重程度與CAD患者更差的無(wú)MACE期相關(guān)。圖5.M0不同程度抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較A.由HADS-D評(píng)估的M0不同程度抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較B.由SDS評(píng)估的M0不同程度抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較圖6M12時(shí)有無(wú)抑郁患者的累計(jì)無(wú)MACE期率比較A.由HADS-D評(píng)估的M2有無(wú)抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較B.由SDS評(píng)估的M0有無(wú)抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較圖7M12時(shí)不同抑郁嚴(yán)重程度患者的累計(jì)無(wú)MACE期率比較A.由HADS-D評(píng)估的M2不同程度抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較B.由SDS評(píng)估的M0不同程度抑郁患者累計(jì)無(wú)MACE期率比較3.5ITCP干預(yù)后抑郁緩解與患者無(wú)MACE期的關(guān)聯(lián)根據(jù)HADS-D和SDS評(píng)分，將ITCP組和對(duì)照組中的患者分為M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者、ITCP組抑郁患者、對(duì)照組無(wú)抑郁患者和對(duì)照組抑郁患者并比較他們間無(wú)MACE期的差異，結(jié)果顯示，根據(jù)HADS-D評(píng)分，無(wú)MACE期在M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁的患者中最優(yōu)，其次為M12時(shí)ITCP組抑郁的患者和對(duì)照組無(wú)抑郁的患者，M12時(shí)對(duì)照組抑郁患者的無(wú)MACE期最差(P=0.009)(圖8A);因此，我們又將患者根據(jù)HADS-D評(píng)分分為M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者和其他患者，發(fā)現(xiàn)ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于其他患者(P=0.002)圖8B)。采用SDS評(píng)分時(shí)，M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期最長(zhǎng)，其次為ITCP組抑郁的患者和對(duì)照組無(wú)抑郁患者，對(duì)照組抑郁的患者無(wú)MACE期最差(P=0.004)(圖9A);同樣，根據(jù)SDS評(píng)分，將患者分為M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁的患者和其他患者，結(jié)果顯示，M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者的無(wú)MACE期顯著優(yōu)于其他患者(P=0.001)(圖9B)。這些結(jié)果或許表明，ITCP不但對(duì)CAD患者的抑郁緩解效果較好，同時(shí)還可能通過(guò)緩解抑郁改善患者的長(zhǎng)期生存。圖8M12時(shí)ITCP和抑郁(由HADS-D評(píng)估)與累計(jì)無(wú)MACE期的關(guān)聯(lián)M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者、ITCP組抑郁患者、對(duì)照組無(wú)抑郁患者和對(duì)照組抑郁患者間累計(jì)無(wú)MACE期的差異B.M12時(shí)MACE組無(wú)抑郁患者和其他患者間累計(jì)無(wú)MACE期的差異圖9M12時(shí)ITCP和抑郁(由SDS評(píng)估)與累計(jì)無(wú)MACE期的關(guān)聯(lián)A.M12時(shí)ITCP組無(wú)抑郁患者、ITCP組抑郁患者、對(duì)照組無(wú)抑郁患者和對(duì)照組抑郁患者間累計(jì)無(wú)MACE期的差異B.M12時(shí)MACE組無(wú)抑郁患者和其他患者間累計(jì)無(wú)MACE期的差異

4.討論4.1ITCP在12個(gè)月干預(yù)后顯著緩解了CAD患者中的抑郁許多問(wèn)題，如抗抑郁藥物的需血管副作用等。本研究通過(guò)在較大的樣本量中，評(píng)估ITCP干預(yù)項(xiàng)目對(duì)CAD患者抑郁的緩解作用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)12周干預(yù)，接受ITCP護(hù)理CAD患者的平均抑郁評(píng)分(HADS-D和SDS評(píng)分)均顯著低于接受常規(guī)護(hù)理的患者，我們推測(cè)可能的原因如下:(1)ITCP中的攝入性會(huì)談在制定干預(yù)計(jì)劃前為患者做了整體評(píng)估，收集患者信息，為制定康復(fù)目標(biāo)和個(gè)體化護(hù)理提供了依據(jù)，因此本研究中每個(gè)患者干預(yù)計(jì)劃都是個(gè)體化的，這些計(jì)劃更加能夠根據(jù)患者的個(gè)體情況提供干預(yù)方案，如要考慮到患者的家庭、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)狀況等;因此這些干預(yù)計(jì)劃對(duì)患者抑郁的緩解更加精準(zhǔn)、有針對(duì)性，所以更加有效;(2)ITCP中的康復(fù)目標(biāo)制定奠定了整個(gè)護(hù)理項(xiàng)目具有目的性的基礎(chǔ)。康復(fù)目標(biāo)包括按時(shí)用藥目標(biāo)、健康飲食目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)，這些目標(biāo)涵蓋范圍廣泛，可以有目的性地對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。如通過(guò)監(jiān)督患者按時(shí)用藥可以保證患者的癥狀減輕，從而減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，通過(guò)給患者制定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)并監(jiān)督患者進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，可以改善患者的情緒，根據(jù)以往的研究，CAD患者有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以顯著減緩患者的精神壓力，減輕患者的抑郁癥狀。(3)ITCP項(xiàng)目中的電話咨詢護(hù)理，是頻率較高的以電話為媒介的護(hù)理項(xiàng)目，于出院后第1-6個(gè)月每周一次，第7-12個(gè)月每?jī)芍芤淮危看渭s60分鐘，內(nèi)容包括一般狀況詢問(wèn)、康復(fù)目標(biāo)監(jiān)督、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、音樂(lè)治療，目的在于密切掌握患者康復(fù)情況、督促患者自我管理、提高患者依從性、及時(shí)提供指導(dǎo)和心理干預(yù)、呵護(hù)患者心理健康。進(jìn)行咨詢的護(hù)士均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，因此在這一內(nèi)容在專業(yè)化的基礎(chǔ)上，全面地堆患者進(jìn)行干預(yù)，效率更高。其中的干預(yù)內(nèi)容經(jīng)過(guò)相關(guān)專家制定，既專業(yè)又具有針對(duì)性。如一般狀況詢問(wèn)和康復(fù)目標(biāo)監(jiān)督可以即使了解患者的一般情況和康復(fù)目標(biāo)的執(zhí)行情況，從而即使發(fā)現(xiàn)和預(yù)防問(wèn)題的產(chǎn)生;心理疏導(dǎo)可以有效地針對(duì)患者在日常生活和治療中遇到的心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)專業(yè)的談話引導(dǎo)患者說(shuō)出問(wèn)題以及提供解決方案，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān);放松訓(xùn)練則能夠通過(guò)類似冥想的方式，舒緩患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，近年來(lái)己有許多研究表明，放松訓(xùn)練/冥想可以惡意改善抑郁癥狀、提高患者的生活質(zhì)量，不僅在抑郁癥患者中，在其他疾病合并抑郁的患者中也同樣有效;最后音樂(lè)治療通過(guò)在每次咨詢的最后播放舒緩優(yōu)美能夠放松身心的樂(lè)曲，使患者在輕松柔美的音樂(lè)中進(jìn)一步放松身心，轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，這種音樂(lè)治療也同樣被報(bào)道可以緩解抑郁情緒，或抑郁癥狀;(4)最后，本研究為一項(xiàng)基于電話的項(xiàng)目，這種方式可以減少患者由出門就趁產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，這可能也為減少患者的心理精神壓力和抑郁癥狀提供了幫助。4.2經(jīng)ITCP干預(yù)在12個(gè)月時(shí)無(wú)抑郁的患者無(wú)MACE期顯著優(yōu)于其他患者長(zhǎng)期以來(lái)抑郁癥不僅作為常見(jiàn)的CAD并發(fā)癥逐漸在臨床上得到醫(yī)生和患者的重視，更重要的是抑郁癥還和CAD患者的預(yù)后密切相關(guān)，這種相關(guān)性表現(xiàn)在，己有許多研究報(bào)道催患抑郁癥的CAD患者預(yù)后與無(wú)抑郁癥的CAD患者相比較差。隨著今年來(lái)研究的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)抑郁對(duì)CAD患者預(yù)后的表現(xiàn)在許多方面，包括抑郁嚴(yán)重程度、抑郁的患病時(shí)間以及催患抑郁癥的患者對(duì)抗抑郁治療的應(yīng)答，這些條件的惡化，如更加嚴(yán)重的抑郁以及較長(zhǎng)的抑郁患病時(shí)間均與不良心血管事件的發(fā)生以及患者較差的無(wú)MACE期相關(guān)。一項(xiàng)近期的大型注冊(cè)研究表明，該研究納入了32345例初始無(wú)CAD的患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的重度抑郁和廣泛性焦慮障礙均可以預(yù)測(cè)更高的CAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，然而重度抑郁和廣泛性焦慮的緩解則與較低的CAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);他們的結(jié)果也表明抑郁不僅作為CAD的并發(fā)癥，同樣可能可以在正常人群中增加CAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了189例CAD患者，包括90例合并有抑郁癥的CAD患者和99例未合并抑郁癥的患者，他們的線性回歸分析表明抑郁與患者發(fā)生心率失常顯著相關(guān)。另外一項(xiàng)大型隊(duì)列研究將納入的1928例有冠狀動(dòng)脈造影確診的穩(wěn)定性CAD患者，根據(jù)患者的抑郁量表評(píng)分分為四個(gè)等級(jí)(每個(gè)四分位數(shù)的患者為同一等級(jí))，隨后評(píng)估了不同抑郁等級(jí)與患者心血管相關(guān)死亡事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，他們的結(jié)果表明，心源性碎死的發(fā)生率與患者的抑郁等級(jí)呈正比，并且抑郁等級(jí)最高患者的心源性碎死發(fā)生率是抑郁等級(jí)最低患者的4倍，在經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子校對(duì)過(guò)后，抑郁等級(jí)最高患者的心源性碎死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然是