術(shù)后營養(yǎng)支持的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴惡心嘔吐1周”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mg，qd），血壓波動(dòng)于130-150/80-95mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）病情描述患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加重，偶有噯氣，無反酸、燒心。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，每日嘔吐2-3次，量約200-300ml/次。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，體重較3個(gè)月前下降5kg，大便干結(jié)，每3-4日一次，小便正常。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高172-，體重58kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜干燥，彈性稍差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb92g/L，RBC3.2×1012/L，Hct28.5%，PLT230×10?/L。生化檢查：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白25g/L，白球比1.12，血尿素氮6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，鉀3.3mmol/L，鈉132mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L。胃鏡檢查：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-的潰瘍型腫物，表面覆污穢苔，邊緣隆起，質(zhì)硬，活檢病理提示：（胃竇）低分化腺癌。腹部CT：胃竇部胃壁增厚，符合胃癌表現(xiàn)，未見明顯腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（三）護(hù)理評(píng)估1.營養(yǎng)狀況評(píng)估：采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x評(píng)估，患者BMI19.6kg/m2＜20.5kg/m2，近3個(gè)月體重下降5kg（下降幅度約8%），進(jìn)食量減少約60%，且患有惡性腫瘤疾病，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合生化檢查，白蛋白28g/L＜35g/L，提示低蛋白血癥；Hb92g/L＜120g/L，為輕度貧血；血鉀3.3mmol/L＜3.5mmol/L，血鈉132mmol/L＜135mmol/L，存在電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步證實(shí)患者營養(yǎng)狀況不佳。2.身體狀況評(píng)估：患者精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜干燥，彈性稍差，提示存在輕度脫水。上腹部壓痛，腸鳴音稍弱，考慮與胃腸道梗阻及進(jìn)食減少有關(guān)。血糖控制欠佳，空腹血糖8.2mmol/L，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)與控制。血壓控制在臨界值，需密切關(guān)注血壓變化。3.心理社會(huì)狀況評(píng)估：患者得知自己患有胃癌后，情緒低落，焦慮不安，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但對(duì)術(shù)后營養(yǎng)支持知識(shí)了解較少，存在一定的護(hù)理需求。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，血糖控制在7.0-10.0mmol/L，血壓控制在130-140/80-90mmHg；胃腸減壓引流通暢，引出胃液顏色、量正常；患者無明顯惡心、嘔吐等不適；開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者耐受良好，無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）：患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平升至30g/L以上，Hb升至100g/L以上；電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍；腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸增加劑量，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能配合各項(xiàng)護(hù)理操作。3.長期目標(biāo)（術(shù)后8-14天及出院時(shí)）：患者營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平達(dá)到35g/L以上，Hb達(dá)到110g/L以上；能正常經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平；掌握術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能；無營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持方案制定：根據(jù)患者體重58kg，結(jié)合胃癌術(shù)后營養(yǎng)需求，計(jì)算每日所需熱量約為25-30kcal/kg，即1450-1740kcal/d；蛋白質(zhì)需求量為1.2-1.5g/kg，即69.6-87g/d。術(shù)后早期（1-3天）給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力），初始劑量為500ml/d，速度為20-30ml/h，逐漸增加劑量及速度，術(shù)后5-7天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量1500ml/d，速度為50-60ml/h。若患者出現(xiàn)不耐受，可適當(dāng)減慢速度或減少劑量，必要時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄。監(jiān)測(cè)胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時(shí)記錄一次，若引出大量鮮紅色血液或咖啡樣液體，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀，觀察腹部體征變化。監(jiān)測(cè)血糖變化，術(shù)后前3天每6小時(shí)測(cè)量一次空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、白蛋白、血糖等），每周2-3次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：預(yù)防傾倒綜合征，告知患者術(shù)后進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免過甜、過咸、過濃的食物，進(jìn)食后平臥30分鐘。預(yù)防腹脹、腹瀉，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度適宜（37-40℃），輸注速度由慢到快，濃度由低到高，逐漸增加。若患者出現(xiàn)腹瀉，及時(shí)查找原因，如調(diào)整營養(yǎng)制劑種類、減慢輸注速度、給予益生菌等。預(yù)防感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤；加強(qiáng)靜脈輸液部位護(hù)理，定期更換敷料，觀察有無紅腫、滲液等感染跡象。4.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。向患者及家屬介紹胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持的重要性、方法及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解護(hù)理計(jì)劃，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。5.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制方法、輸注技巧及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者術(shù)后飲食過渡原則，從流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后到普通飲食，每次飲食過渡需觀察患者有無不適反應(yīng)。指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡，多進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如魚、瘦肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、四肢活動(dòng)，逐漸過渡到下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加食欲。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后第一天患者于今日上午在全麻下行“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)）”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后返回病房，神志清楚，精神差，T36.5℃，P92次/分，R21次/分，BP140/85mmHg。留置胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，胃腸減壓引出淡黃色胃液，量約150ml；腹腔引流管引出少量淡紅色液體；導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，量約300ml。遵醫(yī)囑給予吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g，0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g，復(fù)方氨基酸注射液250ml，脂肪乳注射液250ml）、抗感染（頭孢曲松鈉2.0g，qd）、抑酸（奧美拉唑40mg，bid）、止血（氨甲環(huán)酸0.5g，bid）等治療。護(hù)理干預(yù)：①妥善固定各引流管，標(biāo)明管道名稱、留置時(shí)間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。定時(shí)擠壓胃腸減壓管，每2小時(shí)一次，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并記錄。②監(jiān)測(cè)生命體征及血糖變化，每4小時(shí)測(cè)量一次生命體征，每6小時(shí)測(cè)量一次血糖，今日血糖值分別為7.8mmol/L、8.5mmol/L、8.2mmol/L，血糖控制尚可。③給予口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。④指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身及四肢活動(dòng)，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。⑤向家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，告知家屬胃腸減壓期間禁食禁水，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，給予心理支持。（二）術(shù)后第二天患者精神狀態(tài)較昨日稍有好轉(zhuǎn)，T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。胃腸減壓引出淡黃色胃液約300ml，腹腔引流管引出少量淡紅色液體，量約50ml，導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液約1500ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液、抗感染、抑酸等治療，并開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻腸管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力），初始劑量500ml/d，速度20ml/h，溫度37℃左右。復(fù)查血常規(guī)：Hb88g/L，較術(shù)前略有下降；生化檢查：白蛋白27g/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。護(hù)理干預(yù)：①密切觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中的反應(yīng)，患者無惡心、嘔吐、腹脹等不適。②監(jiān)測(cè)血糖變化，今日血糖值為7.5mmol/L、8.0mmol/L、7.7mmol/L，繼續(xù)維持原降糖方案。③根據(jù)生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g，po，tid，補(bǔ)充鉀離子；鼓勵(lì)患者少量多次飲用溫開水，補(bǔ)充鈉離子。④加強(qiáng)引流管護(hù)理，更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。⑤協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)。（三）術(shù)后第三天患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，T37.0℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。胃腸減壓引出淡黃色胃液約200ml，腹腔引流管引出少量淡黃色液體，量約30ml，導(dǎo)尿管拔除，患者可自行排尿，尿量正常。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量增加至800ml/d，速度調(diào)整為30ml/h，患者無腹脹、腹瀉等不適。復(fù)查生化檢查：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，白蛋白28g/L。護(hù)理干預(yù)：①繼續(xù)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)輸注反應(yīng)，調(diào)整輸注速度時(shí)密切觀察患者有無不適。②監(jiān)測(cè)血糖，今日血糖值為7.2mmol/L、7.8mmol/L、7.5mmol/L，血糖控制穩(wěn)定。③協(xié)助患者下床活動(dòng)，首次下床在床邊站立5分鐘，無頭暈、乏力等不適，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。④給予腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染。（四）術(shù)后第四天至第七天術(shù)后第四天，患者胃腸減壓管拔除，開始少量飲用溫開水，無不適。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量增加至1200ml/d，速度40ml/h。術(shù)后第五天，患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50ml，每日4-5次，無惡心、嘔吐等不適，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量維持1200ml/d。術(shù)后第六天，流質(zhì)飲食量逐漸增加，每次100ml，每日5-6次，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量增加至1500ml/d，速度50ml/h。術(shù)后第七天，患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），每次150ml，每日4-5次，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量維持1500ml/d?；颊呔駹顟B(tài)良好，體重較術(shù)后第一天增加1kg。復(fù)查血常規(guī)：Hb95g/L；生化檢查：白蛋白31g/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖控制在7.0-8.5mmol/L。腹腔引流管引出液體極少，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。護(hù)理干預(yù)：①指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。②繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血糖及各項(xiàng)生化指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。③加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，告知患者避免進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。④鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。⑤做好心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療及康復(fù)充滿信心。（五）術(shù)后第八天至第十四天術(shù)后第八天至第十天，患者逐漸過渡到軟食，如軟飯、蒸蛋、魚肉等，進(jìn)食量逐漸增加，每日進(jìn)食5-6次，每次200-250ml，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量逐漸減少，術(shù)后第十天完全停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)后第十一天至第十四天，患者進(jìn)食普通飲食，每日3-4餐，每餐食量約300-350g，能正常進(jìn)食各種食物，無不適反應(yīng)?；颊呔駹顟B(tài)佳，體重較術(shù)后第七天增加2kg。復(fù)查血常規(guī)：Hb105g/L；生化檢查：白蛋白35g/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，血糖控制在7.0-8.0mmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，患者無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理干預(yù)：①評(píng)估患者飲食情況，了解患者進(jìn)食喜好，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡。②繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整口服降糖藥劑量，患者仍口服二甲雙胍緩釋片0.5g，bid，血糖控制良好。③加強(qiáng)健康指導(dǎo)，向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后回家后的飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)計(jì)劃、用藥方法及復(fù)查時(shí)間等。④做好出院準(zhǔn)備工作，整理患者病歷資料，給予出院指導(dǎo)，告知患者如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者術(shù)后實(shí)施系統(tǒng)、全面的營養(yǎng)支持護(hù)理，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，從術(shù)后第一天的白蛋白27g/L、Hb88g/L，到出院時(shí)白蛋白35g/L、Hb105g/L，各項(xiàng)生化指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊唔樌瓿闪藦哪c內(nèi)營養(yǎng)支持到經(jīng)口進(jìn)食的過渡，無傾倒綜合征、腹脹、腹瀉等營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。血糖、血壓控制穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，體重逐漸增加，順利出院?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，掌握了術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。（二）存在問題1.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)間稍晚：患者術(shù)后第一天下午才開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，雖然符合常規(guī)護(hù)理流程，但有研究表明，術(shù)后盡早（24小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有利于患者胃腸功能恢復(fù)及營養(yǎng)狀況改善。2.患者飲食依從性有待提高：在術(shù)后飲食過渡過程中，患者曾因急于恢復(fù)飲食，自行增加進(jìn)食量及進(jìn)食種類，導(dǎo)致出現(xiàn)輕微腹脹，經(jīng)及時(shí)干預(yù)后緩解。說明患者及家屬對(duì)術(shù)后飲食過渡原則的理解和執(zhí)行還存在一定差距。3.營養(yǎng)評(píng)估的頻率和深度有待加強(qiáng)：術(shù)后僅每周復(fù)查2-3次血常規(guī)及生化指標(biāo)，對(duì)于營養(yǎng)狀況變化較快的患者，可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整營養(yǎng)支持方案。同時(shí)