小兒恐懼癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒林某，女，3歲6個(gè)月，因“與人接觸時(shí)反復(fù)哭鬧、回避3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。父母均為公司職員，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好。無藥物過敏史，無傳染病接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長(zhǎng)主訴3個(gè)月前患兒入幼兒園后逐漸出現(xiàn)與人接觸時(shí)哭鬧、躲藏，尤其害怕陌生成年人，拒絕與老師、同學(xué)交流。近1周癥狀加重，在家中除父母外，見到祖父母也會(huì)哭鬧不止，拒絕離開父母懷抱，夜間頻繁驚醒，哭鬧著說“不要陌生人”，無法正常進(jìn)食及睡眠，遂來我院就診。追問病史，患兒入幼兒園前由祖父母照顧，較少接觸外界人群。入幼兒園第一天因與父母分離出現(xiàn)劇烈哭鬧，老師強(qiáng)行將其抱入教室后，患兒出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白，此后逐漸出現(xiàn)對(duì)陌生人的恐懼情緒，表現(xiàn)為見到陌生人立即躲到父母身后，雙手緊抓父母衣物，若陌生人靠近則大聲哭鬧、四肢掙扎。近1周患兒恐懼對(duì)象擴(kuò)展至熟悉的親屬，且出現(xiàn)明顯的睡眠障礙，入睡困難，平均入睡時(shí)間需1-2小時(shí)，夜間易醒，每晚醒3-4次，醒后難以再次入睡。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無重大軀體疾病史，無手術(shù)、外傷史。按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，1歲會(huì)走，1歲半會(huì)說簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，2歲會(huì)說完整句子，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相符。飲食規(guī)律，入院前每日進(jìn)食牛奶500ml，主食100g，蔬菜、水果適量。大小便正常，每日1-2次大便，無便秘或腹瀉。（四）家族史父母無精神疾病史，無遺傳病史。祖母有“焦慮癥”病史5年，目前口服舍曲林治療，病情穩(wěn)定。（五）體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理行為評(píng)估1.兒童焦慮性情緒障礙篩查x（SCARED）：總分38分，其中軀體化/驚恐12分，廣泛性焦慮10分，分離性焦慮8分，社交恐怖6分，學(xué)校恐怖2分。提示存在明顯的焦慮情緒，以軀體化/驚恐、廣泛性焦慮及分離性焦慮為主。2.兒童恐懼調(diào)查表（CFI）：對(duì)陌生人恐懼評(píng)分10分（最高10分），對(duì)分離恐懼評(píng)分8分，對(duì)黑暗、動(dòng)物等其他恐懼對(duì)象評(píng)分均在3分以下。明確主要恐懼對(duì)象為陌生人及與父母分離。3.兒童行為checklist（CBCL）：社交能力評(píng)分低于常模1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，內(nèi)向性行為因子分高于常模2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，提示存在社交功能障礙及內(nèi)向性行為問題。4.護(hù)士觀察：患兒入院后始終緊抱母親，頭埋在母親胸前，拒絕與醫(yī)護(hù)人員對(duì)視，當(dāng)護(hù)士靠近時(shí)出現(xiàn)哭鬧、身體發(fā)抖，呼吸頻率加快至28次/分，心率升至110次/分。（七）輔助檢查1.血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb120g/L，PLT220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。2.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜均正常，其中ALT18U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，Na?1xmmol/L，K?4.2mmol/L，Glu5.0mmol/L。3.甲狀腺功能：TSH2.0mIU/L，F(xiàn)T34.5pmol/L，F(xiàn)T415pmol/L，均正常。4.腦電圖：清醒及睡眠狀態(tài)下腦電圖均正常，無癇樣放電。5.頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號(hào)，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回形態(tài)正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮恐懼與陌生環(huán)境、陌生人接觸及與父母分離有關(guān)，表現(xiàn)為哭鬧、回避、呼吸急促、心率加快。2.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮恐懼情緒有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、夜間易醒、睡眠時(shí)長(zhǎng)不足。3.社交功能障礙與對(duì)陌生人的恐懼及回避行為有關(guān)，表現(xiàn)為拒絕與他人交流、互動(dòng)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與焦慮情緒導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。5.家屬知識(shí)缺乏與對(duì)小兒恐懼癥的疾病認(rèn)知、護(hù)理方法及干預(yù)措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患兒在父母陪伴下能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的眼神交流，見到陌生人時(shí)哭鬧持續(xù)時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)，呼吸、心率恢復(fù)正常范圍?；純喝胨瘯r(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間醒次數(shù)減少至1-2次，每日總睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到10-11小時(shí)。患兒能在父母陪同下與其他患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的游戲互動(dòng)，如一起玩積木5-10分鐘?；純好咳者M(jìn)食牛奶400ml以上，主食80g以上，無明顯進(jìn)食抗拒行為。家屬能說出小兒恐懼癥的常見病因、臨床表現(xiàn)及基本護(hù)理方法。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-30天）：患兒能獨(dú)立與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，如回答“幾歲了”“叫什么名字”等問題，見到陌生人時(shí)無明顯哭鬧、回避行為?；純核呋謴?fù)正常，入睡順利，夜間不醒，每日總睡眠時(shí)長(zhǎng)11-12小時(shí)?；純耗苤鲃?dòng)與其他患兒玩耍，社交互動(dòng)時(shí)間達(dá)到20-30分鐘，社交能力評(píng)分接近常模。患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重增長(zhǎng)0.5-1kg，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。家屬能熟練掌握家庭干預(yù)技巧，能獨(dú)立應(yīng)對(duì)患兒的恐懼情緒發(fā)作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）焦慮恐懼情緒的護(hù)理干預(yù)1.營(yíng)造安全舒適的環(huán)境：將患兒安置在單人病房，病房布置溫馨、童趣，擺放患兒熟悉的玩具、繪本及玩偶，減少陌生環(huán)境帶來的刺激。保持病房安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。允許父母24小時(shí)陪伴，避免患兒與父母分離，減少分離性焦慮。2.建立信任關(guān)系：醫(yī)護(hù)人員采用溫和、親切的語(yǔ)氣與患兒交流，避免突然靠近或觸摸患兒。初次接觸時(shí)，先與父母溝通，在患兒視線范圍內(nèi)活動(dòng)，逐漸讓患兒熟悉醫(yī)護(hù)人員的聲音和外貌。每次進(jìn)入病房前先敲門，自我介紹，如“林林你好，我是王護(hù)士，來看你啦”，待患兒情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行護(hù)理操作。操作過程中，父母可在旁陪伴，握住患兒的手，給予安慰和鼓勵(lì)。3.游戲療法干預(yù)：每日安排1-2次游戲治療，每次30-40分鐘。初始階段，由父母陪同患兒玩其熟悉的游戲，如搭積木、拼圖、過家家等，醫(yī)護(hù)人員在一旁觀察，逐漸參與到游戲中。例如，在搭積木時(shí)，醫(yī)護(hù)人員先遞給患兒積木，說“林林，我們一起搭個(gè)房子好不好”，若患兒不抗拒，可共同完成搭建。隨著患兒情緒逐漸穩(wěn)定，可引入角色扮演游戲，如“醫(yī)生和病人”“老師和學(xué)生”，讓患兒扮演醫(yī)生或老師，醫(yī)護(hù)人員扮演病人或?qū)W生，通過游戲讓患兒逐漸克服對(duì)陌生人的恐懼。4.認(rèn)知行為干預(yù)：采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患兒解釋恐懼的對(duì)象并不可怕，如“護(hù)士阿姨是來幫助你的，不會(huì)傷害你”“其他小朋友都是來和你一起玩的，很友好”。當(dāng)患兒出現(xiàn)勇敢行為時(shí)，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，如貼畫、小零食等，強(qiáng)化其積極行為。例如，患兒主動(dòng)與護(hù)士對(duì)視時(shí)，立即說“林林真勇敢，敢于看著阿姨了，獎(jiǎng)勵(lì)你一個(gè)小貼畫”。5.放松訓(xùn)練：教患兒簡(jiǎn)單的放松技巧，如深呼吸法。父母陪同患兒一起練習(xí)，指導(dǎo)患兒用鼻子慢慢吸氣，使腹部鼓起，然后用嘴巴慢慢呼氣，重復(fù)5-10次。當(dāng)患兒出現(xiàn)焦慮恐懼情緒時(shí)，引導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，緩解緊張情緒。每日練習(xí)2-3次，每次5-10分鐘。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.調(diào)整睡眠環(huán)境：保持病房夜間安靜，關(guān)閉不必要的燈光，可開一盞小夜燈。床上用品選擇柔軟、舒適的材質(zhì)，保持床鋪整潔。患兒睡前可聽熟悉的輕音樂或故事，如父母講患兒喜歡的繪本故事，幫助其放松入睡。2.建立規(guī)律作息：制定合理的作息時(shí)間表，每日固定起床和睡覺時(shí)間，避免白天睡眠過多。白天安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如戶外活動(dòng)、游戲等，增加患兒的疲勞感，促進(jìn)夜間睡眠。例如，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)各安排一次戶外活動(dòng)，每次30分鐘，活動(dòng)強(qiáng)度適中，避免過度勞累。3.睡前安撫：睡前1小時(shí)避免患兒進(jìn)行劇烈游戲或觀看刺激性動(dòng)畫片，可進(jìn)行安靜的活動(dòng)，如拼圖、看繪本。父母陪伴患兒入睡，給予擁抱、親吻等親密接觸，讓患兒感受到安全。若患兒夜間驚醒哭鬧，父母及時(shí)給予安慰，輕拍患兒背部，輕聲說“寶寶不怕，爸爸媽媽在呢”，幫助其再次入睡。4.觀察睡眠情況：每日記錄患兒的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、夜間醒次數(shù)及睡眠質(zhì)量，根據(jù)記錄調(diào)整護(hù)理措施。若患兒入睡困難明顯，可遵醫(yī)囑在睡前給予少量鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠，如苯巴比妥鈉，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量給藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）社交功能障礙的護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)造社交機(jī)會(huì)：安排患兒與其他同齡患兒在活動(dòng)室進(jìn)行互動(dòng)，初始階段由父母陪同，逐漸減少父母的參與。活動(dòng)室提供豐富的玩具和游戲設(shè)施，如滑梯、秋千、積木等，吸引患兒參與游戲。醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患兒與其他患兒交流，如“林林，你看那個(gè)小朋友在玩滑梯，你要不要和他一起玩呀”。2.社交技能訓(xùn)練：通過角色扮演、游戲等方式教患兒基本的社交技能，如打招呼、分享玩具、輪流玩耍等。例如，在角色扮演游戲中，教患兒說“你好”“再見”“謝謝”等禮貌用語(yǔ)；在玩玩具時(shí)，引導(dǎo)患兒與其他患兒分享玩具，說“我們一起玩這個(gè)玩具好不好”。當(dāng)患兒掌握一項(xiàng)社交技能時(shí)，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。3.鼓勵(lì)表達(dá)情感：引導(dǎo)患兒表達(dá)自己的感受和需求，如“林林，你現(xiàn)在開心嗎”“你想玩什么玩具可以告訴阿姨”。當(dāng)患兒表達(dá)情緒時(shí)，給予理解和回應(yīng)，如“林林害怕了，沒關(guān)系，阿姨會(huì)陪著你”。幫助患兒建立自信，敢于與人交流。4.家庭參與社交訓(xùn)練：指導(dǎo)父母在家庭中創(chuàng)造社交機(jī)會(huì)，如邀請(qǐng)親戚家的小朋友來家里做客，讓患兒與他們一起玩耍。父母在旁觀察，及時(shí)給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助患兒逐漸適應(yīng)社交場(chǎng)合。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)1.評(píng)估進(jìn)食情況：每日記錄患兒的進(jìn)食量、進(jìn)食種類及進(jìn)食時(shí)間，觀察患兒有無進(jìn)食抗拒行為。定期測(cè)量患兒體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：根據(jù)患兒的口味和喜好，制定營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食方案。食物種類多樣化，保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)的攝入。例如，早餐給予牛奶、雞蛋、面包；午餐給予米飯、魚、蔬菜；晚餐給予面條、雞肉、豆腐等。同時(shí)，提供患兒喜歡的水果作為加餐，如蘋果、香蕉、橙子等。3.營(yíng)造輕松的進(jìn)食環(huán)境：進(jìn)食時(shí)保持病房安靜，避免分心。父母陪同患兒一起進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食。采用表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)的方式引導(dǎo)患兒進(jìn)食，避免強(qiáng)迫進(jìn)食。例如，患兒多吃一口蔬菜，及時(shí)說“林林真棒，吃了蔬菜身體更健康”。4.處理進(jìn)食抗拒：若患兒出現(xiàn)進(jìn)食抗拒，分析原因，如情緒焦慮、食物不合口味等，針對(duì)性采取措施。若因情緒焦慮導(dǎo)致，先安撫患兒情緒，待其情緒穩(wěn)定后再嘗試進(jìn)食；若因食物不合口味，及時(shí)調(diào)整飲食種類。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如胃蛋白酶合劑，促進(jìn)患兒食欲。（五）家屬健康教育與支持1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬講解小兒恐懼癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，定期組織家屬座談會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行答疑解惑。讓家屬了解患兒的病情，減輕其焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理方法指導(dǎo)：向家屬傳授護(hù)理患兒的方法，如如何安撫患兒的恐懼情緒、如何建立規(guī)律作息、如何引導(dǎo)患兒進(jìn)行社交互動(dòng)等。示范放松訓(xùn)練、游戲療法等干預(yù)措施的操作方法，讓家屬能夠熟練掌握并在家庭中應(yīng)用。3.心理支持：家屬在照顧患兒過程中可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、自責(zé)等情緒，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予心理支持，傾聽家屬的感受和需求，給予安慰和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)家屬之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，分享護(hù)理心得，共同應(yīng)對(duì)患兒的疾病。4.出院指導(dǎo)：提前制定出院后的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)家屬繼續(xù)在家中進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，定期復(fù)查。告知家屬若患兒出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。提供醫(yī)院的咨詢電hua，方便家屬隨時(shí)咨詢。（六）病情觀察與記錄密切觀察患兒的精神狀態(tài)、情緒變化、睡眠情況、進(jìn)食情況及社交互動(dòng)情況。每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，定期復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，評(píng)估患兒的身體狀況。詳細(xì)記錄護(hù)理過程中的干預(yù)措施、患兒的反應(yīng)及效果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒經(jīng)過30天的治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：能獨(dú)立與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，如主動(dòng)說“護(hù)士阿姨好”“我要喝水”，見到陌生人時(shí)無明顯哭鬧、回避行為；睡眠恢復(fù)正常，每日入睡時(shí)間約20分鐘，夜間不醒，總睡眠時(shí)長(zhǎng)11-12小時(shí)；能主動(dòng)與其他患兒玩耍，社交互動(dòng)時(shí)間達(dá)到25-30分鐘，SCAREDx總分降至15分，CBCL社交能力評(píng)分接近常模；每日進(jìn)食牛奶500ml，主食100g，蔬菜、水果適量，體重增長(zhǎng)0.8kg；家屬能熟練掌握家庭干預(yù)技巧，能獨(dú)立應(yīng)對(duì)患兒的情緒變化。（二）護(hù)理過程中的不足1.干預(yù)措施的個(gè)體化程度有待提高：在游戲療法和社交技能訓(xùn)練中，雖然根據(jù)患兒的年齡和興趣選擇了相應(yīng)的游戲和活動(dòng)，但對(duì)于患兒的具體恐懼特點(diǎn)和社交障礙類型的針對(duì)性還不夠強(qiáng)。例如，患兒對(duì)陌生男性的恐懼程度較女性更明顯，但在干預(yù)過程中未特別針對(duì)這一特點(diǎn)制定差異化的干預(yù)方案。2.家屬參與的深度和廣度不夠：雖然對(duì)家屬進(jìn)行了健康教育和護(hù)理方法指導(dǎo)，但在實(shí)際干預(yù)過程中，家屬的主動(dòng)性和參與度還有待提高。部分家屬存在過度保護(hù)患兒的情況，在患兒進(jìn)行社交互動(dòng)時(shí)不敢放手讓其獨(dú)立嘗試，影響了干預(yù)效果。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：小兒恐懼癥的治療和護(hù)理需要醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員的協(xié)作，但在本次護(hù)理過程中，與心理治療師的溝通和協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮心理治療的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，干預(yù)措施的專業(yè)性和系統(tǒng)性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。4.出院后的隨訪機(jī)制不完善：雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但未建立完善的出院后隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患兒在家中的情況，不能根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整干預(yù)方案，可能影響長(zhǎng)期治療效果。（三）改進(jìn)措施1.制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案：在評(píng)估階段，更加詳細(xì)地了解患兒的恐懼對(duì)象、恐懼程度、社交障礙的具體表現(xiàn)等