頸椎骨折無脊髓損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，于2025年8月15日因“高處墜落致頸部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位（由急救人員用頸托固定頸部）。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在工地3米高處作業(yè)時(shí)，不慎踩空墜落，臀部先著地，隨后頸部猛烈后仰又前屈，當(dāng)即感頸部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法自行站立。工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后給予頸托外固定，平移至急救擔(dān)架，急送我院急診。急診行頸部X線檢查提示“頸椎C5椎體壓縮性骨折”，為進(jìn)一步治療收入骨科病房。（三）臨床表現(xiàn)1.*局部癥狀：頸部疼痛劇烈，VAS疼痛評(píng)分8分，疼痛以C5椎體部位為著，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)頸部時(shí)疼痛加劇，休息后無明顯緩解。頸部活動(dòng)明顯受限，前屈約10°，后伸約5°，左右旋轉(zhuǎn)各約15°，左右側(cè)屈各約10°。頸托固定良好，*局部皮膚無紅腫、破損，未觸及明顯骨擦感及異常活動(dòng)。2.全身癥狀：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。雙上肢及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，無麻木、無力感，生理反射存在，病理反射未引出。胸廓擠壓征陰性，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。排尿、排便功能正常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：①頸椎X線片（2025-08-15，急診）：頸椎生理曲度變直，C5椎體呈楔形改變，椎體前緣壓縮約1/3，椎體后緣完整，無明顯移位，椎間隙未見明顯狹窄，椎間孔無變形。②頸椎CT（2025-08-15，急診）：C5椎體上緣骨質(zhì)斷裂，骨折線累及椎體前柱，椎體壓縮程度約30%，后縱韌帶連續(xù)，椎管未見狹窄，脊髓無受壓征象。③頸椎MRI（2025-08-16，入院后）：C5椎體骨髓水腫，椎體壓縮性骨折，后縱韌帶、黃韌帶無明顯增厚，脊髓信號(hào)均勻，未見異常高信號(hào)影，神經(jīng)根無受壓。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-15，急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者頸部疼痛明顯，活動(dòng)受限，需依賴頸托固定，日常生活活動(dòng)能力部分受限，如穿衣、洗漱需他人協(xié)助。營養(yǎng)狀況良好，食欲正常。睡眠質(zhì)量欠佳，因疼痛影響入睡，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。2.心理評(píng)估：患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評(píng)分18分，屬于中度焦慮。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在擔(dān)憂和恐懼心理。3.社會(huì)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對(duì)其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。單位給予一定的工傷補(bǔ)助，同事及朋友時(shí)有探望，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與頸椎骨折導(dǎo)致*局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與頸椎骨折頸托固定、疼痛限制頸部活動(dòng)有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用及影響家庭生活有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)頸椎骨折的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。6.有便秘的風(fēng)險(xiǎn)：與臥床活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者頸部疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分降至4分以下；掌握頸托固定的注意事項(xiàng)；焦慮情緒有所減輕，HAMA評(píng)分降至12分以下；了解疾病的基本治療和護(hù)理要點(diǎn)。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者頸部活動(dòng)度逐漸改善，在頸托保護(hù)下可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)；日常生活活動(dòng)能力部分恢復(fù)，可獨(dú)立完成部分個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)；未發(fā)生皮膚破損及便秘等并發(fā)癥；掌握正確的功能鍛煉方法。3.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）：患者頸部疼痛基本消失，VAS疼痛評(píng)分降至2分以下；頸椎穩(wěn)定性良好，頸托佩戴規(guī)范，可根據(jù)醫(yī)囑逐漸調(diào)整頸托佩戴時(shí)間；焦慮情緒明顯緩解，HAMA評(píng)分降至7分以下；能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，掌握出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及注意事項(xiàng)，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施初步規(guī)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定涵蓋疼痛管理、體位護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防及功能鍛煉等方面的綜合護(hù)理措施，確保護(hù)理工作有序、有效地開展。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用VAS疼痛評(píng)分x，每日早晚各評(píng)估1次，疼痛評(píng)分≥5分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，為疼痛管理提供依據(jù)。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持頸椎中立位，避免頸部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)。臥床時(shí)使用硬板床，頭部墊薄枕，高度以保持頸椎生理曲度為宜（約5-8-）。翻身時(shí)采取軸線翻身法，由2名護(hù)士協(xié)作，一人固定頭部，另一人協(xié)助翻身，保持頭、頸、肩、軀干在同一水平線上，避免扭曲頸部，防止骨折移位加重疼痛。3.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次。用藥前向患者說明藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。入院第2天，患者VAS疼痛評(píng)分降至5分；入院第3天，降至3分，疼痛得到有效控制。4.非藥物干預(yù)：給予頸部*局部冷敷（入院48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，減輕*局部炎癥反應(yīng)和疼痛。48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次，通過放松身心減輕疼痛感知。（二）體位與活動(dòng)護(hù)理1.頸托護(hù)理：向患者及家屬講解頸托的作用是固定頸椎、維持骨折穩(wěn)定性，告知正確佩戴方法及注意事項(xiàng)。頸托佩戴時(shí)松緊度以能伸入1-2指為宜，避免過緊影響呼吸及血液循環(huán)，過松達(dá)不到固定效果。每日取下頸托清潔頸部皮膚1-2次，每次清潔時(shí)間不超過30分鐘，清潔期間由護(hù)士協(xié)助保持頸部中立位。觀察頸托接觸部位皮膚情況，有無紅腫、破損，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.臥床活動(dòng)指導(dǎo)：入院1周內(nèi)以臥床休息為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢功能鍛煉，如雙上肢握拳、伸肘、屈肘，雙下肢直腿抬高、屈膝屈髖等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。臥床期間協(xié)助患者完成進(jìn)食、飲水、洗漱等日常生活活動(dòng)，避免患者自行用力導(dǎo)致頸部活動(dòng)。3.坐起與站立訓(xùn)練：入院1周后，在醫(yī)生評(píng)估骨折穩(wěn)定的情況下，指導(dǎo)患者佩戴頸托坐起。先搖高床頭30°-45°，觀察患者有無頭暈、惡心等不適，無不適則逐漸搖高床頭至90°，坐起時(shí)間從每次10-15分鐘開始，逐漸延長至30-60分鐘，每日2-3次。坐起適應(yīng)后，協(xié)助患者在床邊站立，先站立5-10分鐘，逐漸增加站立時(shí)間和活動(dòng)范圍，避免突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓。（三）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽患者的訴求和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后，告知頸椎骨折無脊髓損傷一般預(yù)后良好，消除患者的顧慮。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與患者的護(hù)理過程，給予患者關(guān)心和照顧。與家屬溝通患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、頸部及頭部肌肉，每次20-30分鐘，每日1次。通過放松肌肉緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。入院1周后，患者HAMA評(píng)分降至10分，焦慮情緒明顯減輕；入院2周后，HAMA評(píng)分降至6分，情緒穩(wěn)定。（四）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹頸椎骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)。重點(diǎn)講解頸椎骨折的穩(wěn)定性維護(hù)的重要性，避免頸部過度活動(dòng)、負(fù)重及外傷。2.頸托佩戴指導(dǎo)：詳細(xì)示范頸托的佩戴和取下方法，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_操作。告知頸托佩戴時(shí)間需遵醫(yī)囑，一般需佩戴3個(gè)月左右，定期復(fù)查頸椎X線或CT，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整佩戴時(shí)間。3.功能鍛煉指導(dǎo)：制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部及四肢功能鍛煉。早期（入院1-2周）以四肢功能鍛煉為主；中期（入院3-4周）在頸托保護(hù)下進(jìn)行頸部緩慢的前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作幅度從小到大，每次10-15分鐘，每日2次；后期（出院前）逐漸增加頸部活動(dòng)范圍和鍛煉強(qiáng)度，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。多飲水，每日飲水量不少于1500ml，預(yù)防便秘。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.皮膚完整性維護(hù)：每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。觀察骨隆突部位皮膚情況，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，每日用溫水擦拭皮膚，涂抹潤膚露，保持皮膚清潔濕潤。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，每日早餐后30分鐘嘗試排便。多食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、火龍果等。每日進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。患者臥床期間未發(fā)生便秘，排便通暢。3.深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行四肢功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練等。每日監(jiān)測(cè)下肢周徑，觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及色澤改變等情況。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。4.肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%?；颊咦≡浩陂g無肺部感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院21天，經(jīng)過上述綜合護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時(shí)，患者頸部疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至1分；頸椎穩(wěn)定性良好，能正確佩戴頸托，頸部活動(dòng)度較入院時(shí)明顯改善，前屈約30°，后伸約20°，左右旋轉(zhuǎn)各約30°，左右側(cè)屈各約25°；日常生活活動(dòng)能力基本恢復(fù)，可獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等活動(dòng)；焦慮情緒明顯緩解，HAMA評(píng)分降至5分；無皮膚破損、便秘、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，評(píng)分為98分。（二）存在問題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用VAS疼痛評(píng)分x進(jìn)行評(píng)估，但患者有時(shí)會(huì)因情緒、環(huán)境等因素影響評(píng)分結(jié)果，導(dǎo)致評(píng)估不夠精準(zhǔn)，影響疼痛干預(yù)的及時(shí)性和有效性。2.功能鍛煉的依從性需進(jìn)一步加強(qiáng)：患者在中期功能鍛煉階段，有時(shí)會(huì)因擔(dān)心疼痛或骨折移位而減少鍛煉次數(shù)或降低鍛煉強(qiáng)度，影響康復(fù)進(jìn)程。3.出院健康教育的延續(xù)性不足：患者出院后需長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和頸托護(hù)理，但目前缺乏有效的出院后隨訪和指導(dǎo)機(jī)制，可能導(dǎo)致患者出院后康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范或出現(xiàn)問題不能及時(shí)解決。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估方法：在使用VAS疼痛評(píng)分x的基礎(chǔ)上，結(jié)合面部表情疼痛評(píng)分法和行為疼痛評(píng)估法，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行多維度評(píng)估，提高評(píng)估的精準(zhǔn)度。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者疼痛的主觀感受，及時(shí)調(diào)整疼痛干預(yù)措施。2.加強(qiáng)功能鍛煉的指導(dǎo)和x：制定更詳細(xì)、更具個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，將鍛煉內(nèi)容分解為簡(jiǎn)單易行的動(dòng)作，便于患者掌握。增加與患者的溝通交流，向患者強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，告知適當(dāng)鍛煉不會(huì)導(dǎo)致骨折移位，消除患者的顧慮。護(hù)士定期x患者的鍛煉情況，及時(shí)糾正不規(guī)范的動(dòng)作，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，提高依從性。3.建立完善的出院隨訪機(jī)制：制定出院患者隨訪計(jì)劃，通過電hu