距下關(guān)節(jié)融合術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重1年”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)治療。1年前疼痛逐漸加重，行走時(shí)明顯，伴踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響日常生活，遂來我院就診。門診以“雙側(cè)距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。心肺腹檢查未見明顯異常。?？茩z查：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮膚溫度正常，雙側(cè)距下關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性，以內(nèi)側(cè)為重。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：背伸左側(cè)10°、右側(cè)8°，跖屈左側(cè)30°、右側(cè)28°；距下關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：內(nèi)翻左側(cè)5°、右側(cè)3°，外翻左側(cè)8°、右側(cè)6°。雙下肢感覺、血運(yùn)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙側(cè)病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L。2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片（2025年3月10日）示：雙側(cè)距下關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，左側(cè)距骨頸可見輕度骨質(zhì)增生，右側(cè)跟骨載距突骨質(zhì)密度增高。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT（2025年3月11日）示：雙側(cè)距下關(guān)節(jié)軟骨磨損，關(guān)節(jié)面不平整，可見骨質(zhì)增生及小骨贅形成，左側(cè)距下關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI（2025年3月12日）示：雙側(cè)距下關(guān)節(jié)軟骨信號減低，關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，左側(cè)距跟韌帶輕度損傷，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常信號。（四）入院診斷與病情分析入院診斷：雙側(cè)距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。病情分析：患者為中年女性，病程較長，逐漸加重，主要表現(xiàn)為雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，?？茩z查提示雙側(cè)距下關(guān)節(jié)壓痛陽性，活動(dòng)度下降，影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)距下關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)增生等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。目前患者疼痛明顯影響日常生活，保守治療效果不佳，具備距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)指征?；颊呒韧w健，無手術(shù)禁忌證，可擇期行手術(shù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及術(shù)后制動(dòng)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、侵入性操作有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、*局部壓迫有關(guān)。5.焦慮：與對手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)擔(dān)憂有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下。2.患者術(shù)后軀體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)月可借助助行器行走，3個(gè)月可獨(dú)立行走。3.患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療與護(hù)理。6.患者掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與評估：密切監(jiān)測患者生命體征，觀察踝關(guān)節(jié)疼痛變化情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及誘發(fā)因素。每日評估踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，了解患者肢體功能狀態(tài)。定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，確保手術(shù)前患者身體狀況符合手術(shù)要求。2.疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如休息、抬高患肢、*局部冷敷等。疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，向患者介紹距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方法、效果及成功案例，減輕患者對手術(shù)的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程及治療方案。詳細(xì)介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及足部皮膚清潔，剃毛）、藥物過敏試驗(yàn)等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，如gu四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，以增強(qiáng)下肢肌力，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。遵醫(yī)囑進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，備血400ml。術(shù)前一日給予患者腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。術(shù)前晚保證患者充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)晨測量生命體征，更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者安置于監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測量一次，直至術(shù)后24小時(shí)。密切觀察患者意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.傷口及引流管護(hù)理：患者術(shù)后帶回雙側(cè)踝關(guān)節(jié)切口引流管各一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，引流液逐漸減少，當(dāng)引流液量小于50ml/24h時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，每日更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。切口敷料保持清潔干燥，若有滲濕及時(shí)更換。3.體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，雙側(cè)下肢抬高30°，墊軟枕，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)臥位，防止壓迫手術(shù)部位。指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛較為明顯，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每4小時(shí)評估患者疼痛程度。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時(shí)一次；或口服氨酚羥考酮片5mg，必要時(shí)服用。同時(shí)，可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、聊天等分散患者注意力，減輕疼痛感受。觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5.腫脹護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可給予雙側(cè)踝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部腫脹和疼痛。24小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。觀察肢體腫脹情況，測量下肢周徑，與健側(cè)對比，記錄腫脹變化。若腫脹明顯加重，伴有皮膚顏色改變、溫度升高、感覺異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除深靜脈血栓形成的可能。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：密切監(jiān)測患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高超過38.5℃，伴有切口疼痛加劇、紅腫、滲液等情況，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并加強(qiáng)切口護(hù)理。（2）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢靜脈回流。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，定期復(fù)查下肢血管超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。（3）壓瘡：保持床單位清潔、干燥、平整，定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)按摩骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等。使用氣墊床，減輕*局部壓力。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)皮膚抵抗力。7.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。8.康復(fù)訓(xùn)練：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮訓(xùn)練，即膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5-10秒，放松，重復(fù)10-15次為一組，每日3-4組。進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，即平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°左右，保持5-10秒，緩慢放下，重復(fù)10-15次為一組，每日3-4組。（2）術(shù)后4-7天：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)5-10次，每日2-3次，活動(dòng)幅度以患者耐受為宜。（3）術(shù)后2周-1個(gè)月：術(shù)后2周拆線，指導(dǎo)患者逐漸增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率。開始借助助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練，行走時(shí)注意保持身體平衡，避免負(fù)重過多。每日行走時(shí)間逐漸增加，從5-10分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：逐漸減少助行器的依賴，過渡到獨(dú)立行走。加強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練，如靠墻靜蹲訓(xùn)練，即背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)呈90°，保持5-10秒，緩慢站起，重復(fù)10-15次為一組，每日3-4組。進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如單腿站立訓(xùn)練，逐漸增加站立時(shí)間。9.出院指導(dǎo)：（1）傷口護(hù)理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，若切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來院就診。（2）康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按照訓(xùn)練計(jì)劃逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。（3）飲食與休息：保持良好的飲食習(xí)慣，均衡營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，避免熬夜。（4）定期復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括踝關(guān)節(jié)X線片、體格檢查等，了解關(guān)節(jié)融合情況及肢體功能恢復(fù)情況。（5）注意事項(xiàng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間站立或行走，避免負(fù)重過大。穿寬松、舒適的鞋子，避免穿高跟鞋。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制患者疼痛，VAS評分維持在3分以下，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)化：制定了詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)后早期的肌肉收縮訓(xùn)練到后期的行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)患者肢體功能。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，護(hù)士全程指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的訓(xùn)練姿勢，確保訓(xùn)練效果。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：加強(qiáng)對感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，采取了一系列有效的預(yù)防措施，如嚴(yán)格無菌操作、指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)、定時(shí)翻身等，患者在住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在手術(shù)過程細(xì)節(jié)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性方面講解不夠深入，導(dǎo)致患者在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練初期存在一定的抵觸情緒，配合度不夠高。2.術(shù)后心理護(hù)理不夠細(xì)致：術(shù)后患者因疼痛、活動(dòng)受限等原因，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒。在護(hù)理過程中，對患者的心理狀態(tài)評估不夠及時(shí)，心理疏導(dǎo)的方法較為單一，未能充分緩解患者的不良情緒。3.康復(fù)訓(xùn)練效果評估不夠全面：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，主要通過觀察患者的行走情況和肢體活動(dòng)度來評估訓(xùn)練效果，缺乏客觀的評估指標(biāo)，如肌力分級、平衡功能評分等，難以準(zhǔn)確判斷患者的康復(fù)x。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前健康教育：制作圖文并茂的健康教育手冊，詳細(xì)介紹手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練的具體方法和重要性。采用一對一講解、小組討論等多種形式進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)知度，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性。2.優(yōu)化術(shù)后心理護(hù)理：建立患者心理狀態(tài)評估表，每日評估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)方法，如傾聽患者的傾訴、給予鼓勵(lì)和安慰、介紹心理放松技巧等。加