2024肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療策略

肺癌是中國(guó)人群發(fā)病率最高的瘤種，2020年我國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)

81,556例，占所有當(dāng)年新發(fā)癌癥患者人數(shù)的17.9%，位居第一。肺

癌發(fā)病隱匿，在肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中大約有30%~40%的肺癌患者

會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移及局部直接浸潤(rùn)為主，骨轉(zhuǎn)移

發(fā)生的主要原因是骨髓腔有豐富的血供，惡性腫瘤細(xì)胞中黏附分子高

表達(dá)以及骨骼中存在大量生長(zhǎng)因子。那么，肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療方案和

流程如何？怎樣盡早發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移？本文帶大家一起來(lái)學(xué)習(xí)一下肺

癌骨轉(zhuǎn)移的診療策略。

01概述

1.肺癌骨轉(zhuǎn)移的疾病特點(diǎn)：

①74%的肺癌胃轉(zhuǎn)移患者都伴有中軸胃轉(zhuǎn)移，即脊柱，肋骨，胸骨等；

②惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為溶骨型、成骨型和混合型，其中

肺癌以溶骨性骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，高達(dá)64%成骨型骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于前列腺癌。

2.肺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)癥狀：

①疼痛：骨痛是骨轉(zhuǎn)移患者主要的臨床表現(xiàn)，除了自覺(jué)骨痛之外,還

會(huì)存在局部壓痛，且隨著癌細(xì)胞的增殖，陣痛會(huì)逐步發(fā)展為持續(xù)性疼

痛；②病理骨折：癌細(xì)胞侵犯骨組織，形成病灶點(diǎn)的同時(shí)還會(huì)破壞骨

結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)骨折，病理性骨折多發(fā)于椎體.骨盆、長(zhǎng)骨；③脊髓壓迫：

受壓部位臨近神經(jīng)根會(huì)引起疼痛，多為間歇性疼痛，同時(shí)還伴有肢體

麻木、酸脹等，脊髓完全受壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)癱瘓；④高鈣血癥：當(dāng)出現(xiàn)

廣泛骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨質(zhì)會(huì)存在明顯的破壞，此時(shí)出現(xiàn)的高鈣血癥是肺癌

骨轉(zhuǎn)移致死的重要原因。

隨著新型藥物的研發(fā)，肺癌患者的生存期明顯延長(zhǎng)，骨相關(guān)事件

(SREs)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，應(yīng)盡早進(jìn)行診治預(yù)防。

02診斷

1.檢查時(shí)機(jī)：

當(dāng)已確診中晚期肺癌，或者已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，如有骨痛/骨折、

脊髓或神經(jīng)受壓癥狀、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥中任何一個(gè)癥狀，

即可視為高危人群?都應(yīng)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移檢查。

2.檢查流程：

圖1:肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷流程

3.檢查手段：

骨掃描(ECT)是首選的篩查方法，它靈敏度高，能夠發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)

移，并且全身一次成像不易漏診。其它輔助檢查手段主要包括X線、

CT/增強(qiáng)CT、MRLPET-CT。

表1:肺癌骨轉(zhuǎn)移常用的輔助檢查方法

野掃描（CT）CTMRIXttPET-CT

督轉(zhuǎn)移首選的南t方法；CT較川規(guī)X線平片檢測(cè)伸轉(zhuǎn)MRI對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的診斷有較分規(guī)X續(xù)檢K仍易皆轉(zhuǎn)移落■■18F-FDGPET/CT對(duì)于

點(diǎn)移痛出同⑥度離.是對(duì)毋轉(zhuǎn)寓的般但榜鼻性不高江、■育意義的檢杳.X線片中溶野&W的轉(zhuǎn)移?為敏

確診?？邥r(shí)的分期檜查.理議包移的診斷、野0:破壞程度評(píng)靠盛母轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為溶野性病?：

括全身仔掃描,也就是說(shuō)基爸保馀較解的工具?.內(nèi)科治療有效時(shí)可逐漸成僧，

雷掃再檢查，以后每年1次仔成管改變可作為判藤內(nèi)科治療療18F-NaFPET/CT對(duì)于

掃描前H.動(dòng)態(tài)對(duì)比具有較強(qiáng)的效的指標(biāo)之一成W弟最為敏感

臨床?義

優(yōu)照能早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生在野18中的WI確處顯示伸展破壞及其周幅通過(guò)多平面,多序列成像轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行診斷和HI訪的基本手靈3t、椅M更離；

點(diǎn)成野、溶伸或混合性伸轉(zhuǎn)移灶.凰軟組織屏埃；觀察,更準(zhǔn)■地顯示耨移侵區(qū).常作為有椎床癥狀的部位（嬉

持別是對(duì)成野性皤移具有拽特犯部位、范BR及周?chē)?guó)軟組織福、病理毋折）或其他影像學(xué)檢不僅可以反映全身IMS受

的優(yōu)勢(shì)；以強(qiáng)CT有助于顯示伊轉(zhuǎn)移侵犯情況；?SMRI有助于董所發(fā)現(xiàn)的異常迸行撲充評(píng)估；累的情況,同時(shí)還可M評(píng)

痛的直供氣點(diǎn)、病愛(ài)與周留顯示更多轉(zhuǎn)移就價(jià)腫虛的全身分期情況

艮吞燙出度高、仝JWH8織一次神經(jīng)、血管蛀構(gòu)的關(guān)系；顯示兄龜：

成像不JB涉診的優(yōu)點(diǎn)1）破壞野皮質(zhì)、松質(zhì)腎（椎體內(nèi)）

全身同顯像檢查陽(yáng)性而X城18過(guò)30%;

零片陰性、有局部癥狀、疑2）病灶周圉的明顯的硬化

有玲瑞移、MR1S5顯的患者

較有價(jià)值

缺除了毋轉(zhuǎn)移痛之外的其他野病對(duì)于同皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、?易受患者因索影峋（金屬植逋以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶，常比ECT價(jià)格相對(duì)愿費(fèi)

點(diǎn)變也可以出現(xiàn)核索濃■.娶現(xiàn)出轉(zhuǎn)移皆II靂的浸漏，敏感住人物、篇道氣體和患者體顯示管轉(zhuǎn)移灶晚3*6個(gè)月；

修陽(yáng)性，因此ECT診新僧轉(zhuǎn)移較低；質(zhì)）；

的特異度較低。敏感性低，易漏診；

當(dāng)軟盥織缺失時(shí),不熊直接MRI對(duì)于四肢長(zhǎng)野，尤其是

評(píng)估砒伸轉(zhuǎn)移皮后#轉(zhuǎn)移的作用有局■■結(jié)構(gòu)顯示差

骨組織病理學(xué)活檢是肺癌骨轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)。活檢指征：

以骨科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，肺內(nèi)病灶不易取材；

肺癌診斷明確，但僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，應(yīng)積極進(jìn)行活檢，

因約15%-18%的新發(fā)骨病變可能是其他新發(fā)腫瘤或非腫瘤病變，

而不是肺癌骨轉(zhuǎn)移；

骨病變的確診決定治療策略；

因?yàn)槟[瘤的異質(zhì)性，有時(shí)為了治療需要，仍需要活檢進(jìn)行病理

或分子分型，指導(dǎo)個(gè)體化的治療。

注意事項(xiàng)：

穿刺活檢前應(yīng)盡量行增強(qiáng)CT或MRI掃描,避開(kāi)壞死區(qū)域取

材且盡可能選取溶骨性區(qū)域取材，以滿足常規(guī)病理及分子病理學(xué)診斷

的要求；

為了明確診斷的骨活檢應(yīng)在任何治療前進(jìn)行；

推薦用藥：雙磷酸鹽和地諾單抗;

適應(yīng)癥：肺癌患者影像學(xué)檢查提示有骨破壞或骨轉(zhuǎn)移時(shí)，如無(wú)應(yīng)用

禁忌癥，均推薦骨改良藥物治療，只存在骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)但未確診骨轉(zhuǎn)

移的患者不推薦使用骨轉(zhuǎn)移改艮藥物治療；

用藥時(shí)間：一旦確診肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)考慮給與骨改良藥物治療；

停藥指征：用藥過(guò)程中出現(xiàn)明確與骨改良藥物治療相關(guān)的嚴(yán)重不良

反應(yīng)，如頜骨壞死、腎毒性、低鈣血癥以及流感樣癥狀（骨痛、發(fā)

熱、疲乏、寒戰(zhàn)及關(guān)節(jié)或肌肉痛）；或臨床醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)用藥患者

不能受益。

2）肺癌的系統(tǒng)治療

含鉗化療方案或聯(lián)合貝伐珠單抗是非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)一線

治療方案；對(duì)攜帶EGFR敏感突變或者ALK、R0S-1融合基區(qū)陽(yáng)

性患者，推薦盡早使用相應(yīng)靶向藥物治療；對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期

肺癌，免疫治療也是推薦的選擇。

3）放射治療

a）體外放射治療：肺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的首選方法，對(duì)經(jīng)化療和

雙瞬酸鹽治療后仍無(wú)法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生病

理性骨折和脊髓壓迫的患者，局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和

軟組織病變導(dǎo)致的疼痛。對(duì)于長(zhǎng)骨骨折患者，放療可有效控制疼痛，

并有可能促進(jìn)骨折愈合。

適應(yīng)證：

①有疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；

②選擇性地用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)

移）；

③骨寡轉(zhuǎn)移可選擇立體定向放射治療（SBRT）。

放療可常規(guī)聯(lián)合雙磷酸鹽治療，可以增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療的敏感性。

b）放射性核素治療：89Sr是骨轉(zhuǎn)移內(nèi)科放射治療中最常用的核素

藥物。在腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的有效半衰期長(zhǎng)于50d,可使病灶獲得

較高的輻射吸收劑量，改善療效。

適應(yīng)證：

①經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，

尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者且全身骨ECT顯像病灶

處有放射性濃聚；

②骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者伴骨痛；

③白細(xì)胞N3.5x109/L,血小板＞80X10VL等。

禁忌證：

①骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨型冷區(qū)；

②嚴(yán)重骨髓、肝腎功能障礙患者；

③近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒素治療患者。

4）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：

①預(yù)計(jì)患者可存活3個(gè)月以上；

②全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；

③預(yù)計(jì)外科治療后，患者可獲得較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，甚至能夠

立即恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理；

④預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長(zhǎng)的無(wú)瘤期；

⑤全身治療有效，但局部出現(xiàn)癥狀者；

⑥孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶；

⑦病理骨折風(fēng)險(xiǎn)高者；

⑧已發(fā)生脊柱不穩(wěn)定或脊髓受壓、或者高風(fēng)險(xiǎn)者。

負(fù)重長(zhǎng)管狀骨手術(shù)適應(yīng)證：

①即將發(fā)生骨折；

②已發(fā)生骨折；

③病變直徑＞2.5cm;

④病變＞50%皮質(zhì);

⑤完全溶骨；

⑥負(fù)重下疼痛；

⑦放療后疼痛。

禁忌證：

①預(yù)計(jì)生存期短于3個(gè)月；

②全身廣泛骨破壞；

③涉及多器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移；

④全身狀況差，有手術(shù)禁忌證。

5）鎮(zhèn)痛治療

原則：口服給藥、按階梯給藥.按時(shí)給藥.個(gè)體化給藥和注意具體

細(xì)節(jié)。

常用藥物：

a）非苗體類(lèi)抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚：非苗體類(lèi)抗炎藥物具有止痛

和抗炎作用，常見(jiàn)的有阿司匹林、布洛芬，常用于緩解輕度疼痛，

或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛；

b）阿片類(lèi)藥物：是中重、度癌痛治療的首選藥物，對(duì)于慢性癌痛治

療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物，長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，

首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可

臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥；

C）雙瞬酸鹽：可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境，導(dǎo)致骨溶解減少，

減輕癌痛；

d）輔助鎮(zhèn)痛用藥：主要包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)

激素和局部麻醉藥等。

04療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)估原則：結(jié)合多方面信息綜合判斷——臨床表現(xiàn)、影像學(xué)

表現(xiàn)、生化標(biāo)記物等。

其中，影像學(xué)評(píng)估需注意：

溶骨到成骨的轉(zhuǎn)變是治療起效的標(biāo)志；

脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤治療后變?yōu)槌晒?，可能反而?huì)造成局部癥狀加重，需

要注意甄別；

影像學(xué)評(píng)估需要綜合全身骨掃描/PET?CT、X線、CT,甚至MRI進(jìn)

行綜合判定；

應(yīng)當(dāng)重視治療前