2023新版《風(fēng)濕熱診療規(guī)范》更新

風(fēng)濕熱是一種因A組鏈球菌（groupAstreptococcus,GAS）咽部感染

后反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚

和皮下組織，偶可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟器官。

風(fēng)濕熱反復(fù)或嚴(yán)重發(fā)作后常遺留輕重不一的心臟損害，導(dǎo)致永久性心臟瓣

膜損傷和風(fēng)濕性心喻。任何年齡均可發(fā)病，最常見(jiàn)人群是5~15歲的兒

童和青少年，3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒極少見(jiàn)。在我國(guó)，風(fēng)濕熱雖然并不少見(jiàn)，

但其規(guī)范化診斷和治療依然落后于其他風(fēng)濕性疾病。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)借鑒了國(guó)內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)和指南，在2011年《風(fēng)

濕熱診斷和治療指南》［1］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)〃舊版指南”）的基礎(chǔ)上,制定了2023

年新版《風(fēng)濕熱診療規(guī)范》［2］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)〃新版指南〃）,旨在規(guī)范風(fēng)濕熱

的診斷方法、治療時(shí)機(jī)及治療方案，對(duì)患者的短期和長(zhǎng)期治療給予建議,

以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善患者預(yù)后。讓小編一起看看有哪些更新內(nèi)

容值得關(guān)注？

變化方向一：疑似頻與輔助檢查更新

新版指南依然將臨床表現(xiàn)分為前驅(qū)癥狀與典型表現(xiàn)，但對(duì)部分典型表現(xiàn)進(jìn)

行細(xì)化或更新。

前驅(qū)癥狀：在典型癥狀出現(xiàn)前1~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道

鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。

典型表現(xiàn)：

關(guān)節(jié)炎：是最常見(jiàn)的典型表現(xiàn)，呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、

腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛，可伴有滲

出，但無(wú)化膿。關(guān)節(jié)疼痛通常在2周內(nèi)消退（新版指南刪除了〃關(guān)節(jié)痛很

少持續(xù)1個(gè)月以上〃的描述）；

心臟炎癥：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短、心前區(qū)不適（新版指南刪除了〃輕癥

患者亞臨床心臟炎的表現(xiàn)〃）；

環(huán)形紅斑；

皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無(wú)痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織；

舞蹈?。撼０l(fā)生于4?7歲兒童（新版指南對(duì)鑒別癥狀進(jìn)行了精準(zhǔn)細(xì)化，

強(qiáng)調(diào)需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別）;

其他：多汗（新版指南刪除了〃多汗幾乎見(jiàn)于所有的活動(dòng)期Q鼻出血、瘀

斑、腹痛亦不少見(jiàn)；發(fā)生腎損害時(shí)，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。

輔助檢查

包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是炎癥反應(yīng)指標(biāo)ESR、CRP1鏈球菌感染指

標(biāo)、免疫學(xué)檢查、心電圖及影像學(xué)檢查。

鏈球菌感染指標(biāo)：

咽拭子鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在20%?25%;

抗鏈球菌溶血素（ASO）:滴度超過(guò)1：400為陽(yáng)性（新版指南細(xì)化了

陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)），近年陽(yáng)性率已低至50%;

抗DNA酶-B:陽(yáng)性率在80%以上（陽(yáng)性率更新且提高,而舊版指南描述

該指標(biāo)陽(yáng)性率與ASO無(wú)差異），與ASO聯(lián)合陽(yáng)性率可提高至90%。

變化方向二：Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015版）更新

風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)多樣，迄今尚無(wú)特異性的診斷方法，此前多沿用1992年

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)，2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)再次對(duì)

Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，新版指南新增了該部分內(nèi)容。

2015年Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下特點(diǎn)：

將超聲心動(dòng)圖和多普勒彩色血流圖作為心臟炎癥的診斷工具

注：（臨床或亞臨床；臨床心臟炎癥指聽(tīng)診聞及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣反流雜

音,亞臨床心臟炎癥指瓣膜區(qū)聽(tīng)診無(wú)反流雜音，但超聲心動(dòng)圖提示有心臟

瓣膜炎）

另外，風(fēng)濕熱應(yīng)注意與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)

節(jié)炎（Poncet病1亞急性感染性心內(nèi)膜炎等疾病相鑒別。

變化方向三：治療方案更新

一般治療：新版指南新增并強(qiáng)調(diào)了風(fēng)濕熱急性發(fā)作時(shí)須絕對(duì)臥床休息，無(wú)

心肌炎者臥床休息2~3周，以及建議多攝取清淡、高蛋白、高糖飲食維持

足夠的營(yíng)養(yǎng)，以對(duì)抗發(fā)熱和感染。

抗生素應(yīng)用（消除咽部鏈球菌感染）：使用原則與方案新版指南進(jìn)行了全

面細(xì)化與更新

■單純ASO滴度升高1：800無(wú)須治療（新增）

■笨星青霉素仍是公認(rèn)的殺滅鏈球菌最有效的藥物

初發(fā)（全面細(xì)化更新）：

體重在10kg以下：可肌肉注射半星青霉素45萬(wàn)U/次

體重在10~20kg:劑量為60萬(wàn)U/次

體重＞20kg:劑量為120萬(wàn)U/次，每3周1次

對(duì)無(wú)法肌肉注射者,可口服苯氧甲基青霉素，兒童為15mg/kg（最大劑

量為500mg）,成人為500mg,2次/d,療程10d

■對(duì)再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防用藥可視病情而定

■如青霉素過(guò)敏，可改用頭泡菌素類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和阿奇霉素等（新

增1

抗風(fēng)濕治療：對(duì)單純關(guān)節(jié)受累者，首選非笛體抗炎藥，常用阿司匹林，開(kāi)

始劑量成人為3~4g/d小兒為80~100mg-kg-1-g-1分3~4次口服。

單純關(guān)節(jié)炎治療療程為6?8周。

對(duì)已發(fā)生心臟炎癥者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開(kāi)始劑量

成人為30?40mg/d,小兒為1.0?1.5mg-kg-1?d-1，分3?4次口服,

病情緩解后減量至10~15mg/d維持治療。心臟炎癥使用激素治療的療程

最少12周。

舞蹈?。罕M量避免強(qiáng)光噪聲刺激。治療首選丙戊酸，該藥無(wú)效或嚴(yán)重舞蹈

病如癱瘓的患者，可應(yīng)用卡馬西平治療（新版指南將利培酮替換為卡馬西

平，同時(shí)刪除了免圜印制療法、血漿替換、靜注丙球\

其他并發(fā)癥：新版指南進(jìn)行了全面細(xì)化更新

心功能不全，可予小劑量洋地黃、利尿劑，感染時(shí)及時(shí)有效選擇抗菌藥物；

當(dāng)合并心房顫動(dòng)時(shí)，在排除中度及以上的二尖瓣狹窄和機(jī)械性瓣膜后，可

使用非維生素K拮抗劑口服抗凝血?jiǎng)?/p>

對(duì)中度及以上二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)者，選擇維生素K拮抗劑口服抗凝藥

物（如華法林）；

對(duì)嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄或返流者，可通過(guò)介入或手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。

變化方向四：預(yù)防措施更新

初發(fā)預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）：包括改善居住環(huán)境，提高衛(wèi)生條件，積極預(yù)防上

呼吸道感染等。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)和易感人群接種抗璉球菌疫苗以防鏈球菌感染。

新版指南新增〃對(duì)兒童（包括4歲以上的兒童1青年、成人，有發(fā)熱、咽

喉痛擬診上呼吸道喇菌感染者,為避免其誘發(fā)風(fēng)濕熱，給予青霉素或其

他有效抗生素治療。青霉素過(guò)敏者，可選用磺胺類(lèi)抗菌藥物、頭泡菌素類(lèi)

抗菌藥物、紅霉素、阿奇霉素等治療〃。

再發(fā)預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）：是對(duì)有風(fēng)濕熱病史或已患風(fēng)濕性心臟病者持續(xù)應(yīng)

用有效抗生素，避免鏈球菌侵入而誘發(fā)風(fēng)濕熱再發(fā)。

新版指南強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)多于前次發(fā)病后5年內(nèi)發(fā)生，故再發(fā)預(yù)防不論有無(wú)遺留

瓣膜病變，應(yīng)在初次風(fēng)濕熱發(fā)病后開(kāi)始施行，目的是避免風(fēng)濕熱再發(fā)，防

止心臟損害加重。

對(duì)有效抗生素的使用進(jìn)行了更新：

肌肉注射長(zhǎng)效萃星青霉素，體重＜20kg者劑量為60萬(wàn)U/次，體

重＞20kg者劑量為120萬(wàn)U/次，每3周1次，至鏈球菌感染不再反復(fù)

發(fā)作后，可改為每4周肌肉注射1次

對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，每日4次，或羅紅霉素

150mg，每曰2次，療程104或用林可霉素、頭抱菌素類(lèi)抗菌藥物或

幽若酮類(lèi)抗菌藥物亦可。新版指南刪除了阿奇霉素5d療法

對(duì)預(yù)防周期也進(jìn)行了更新：對(duì)無(wú)心臟受累者，預(yù)防期限至少5年，或至21

歲，并在第1、3、5年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖。對(duì)既往有心臟炎癥患者，

二級(jí)預(yù)防至少為10年，根據(jù)輕、中、重度心臟炎癥，分別于21歲、35

歲，或40歲，期間分別每2年、1年、半年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖。

四大診療要點(diǎn)匯總

最后，新版指南的診療要點(diǎn)總結(jié)如下：

1.學(xué)齡兒童及青少年出現(xiàn)游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，

體檢心臟聽(tīng)診聞及雜音，前驅(qū)有上呼吸道感染，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)炎癥指標(biāo)升高,

ASO陽(yáng)性，咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性或抗DNA酶B陽(yáng)性,超聲心動(dòng)圖檢查提示心

臟炎癥,應(yīng)高度懷疑風(fēng)濕熱；

2.Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了從1992年至2015年的變遷。2015年新的

Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)增加了對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群和中高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義，區(qū)分了兩者