2023冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的預(yù)

后價(jià)值

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)皎,

約占心力衰竭（HF）住院人數(shù)的一半先前的研究表明，冠狀動(dòng)脈

疾?。–AD）是心力衰竭的主要原因［3］。心力衰竭患者并發(fā)心外膜冠狀動(dòng)

脈狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病將影響臨床結(jié)果。大多數(shù)研究都調(diào)查了阻塞性冠狀

動(dòng)脈疾病對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的重要性，但與非阻塞性疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)仍

未得到充分探討［4-5］。目前，只有一項(xiàng)研究報(bào)道，在射血分?jǐn)?shù)降低的心力

衰竭（HFrEF）患者中，即使是非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病也與主要不良心血

管事件（MACE）獨(dú)立相關(guān)［6］。在HFpEF的背景下,非梗阻性冠狀動(dòng)脈

疾病患者是否與梗阻性疾病患者具有同等的風(fēng)險(xiǎn)仍然未知。

冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)（CCTA）已被證實(shí)是一種可靠的無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)

脈狹窄評(píng)估方法。由于這種成像方式的高靈敏度和負(fù)預(yù)測(cè)值，它可以安全

地排除冠狀動(dòng)脈疾病患者［7-8］。此外，幾項(xiàng)研究證實(shí)，通過(guò)CCTA檢測(cè)冠

狀動(dòng)脈疾病X各有助于預(yù)測(cè)普通人群中MACE的發(fā)生然而，先前的

研究都沒(méi)有評(píng)估CCTA對(duì)HFpEF患者的預(yù)后價(jià)值。先前的大型臨床數(shù)據(jù)

集，使用有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（ICA）或CCTA,已經(jīng)證明有癥狀的患者，

即使是非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病,也有不良心血管后果的風(fēng)險(xiǎn)新

近發(fā)表的一項(xiàng)研究假設(shè)非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病與HFpEF患者發(fā)生MACE

的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。探討CCTA對(duì)HFpEF患者的預(yù)后價(jià)值。

該研究前瞻性納入6497例接受CCTA和超聲心動(dòng)圖檢查的參與者

（平均年齡63±9.4歲；4111例男性）。參與者被分為HFpEF組種E

HFpEF的組。主要終點(diǎn)是MACE,包括心血管死亡率、非致命性心肌梗死

（MI）或心力衰竭住院治療。在這些參與者中，3096例被鑒定出患有

HFpEF,3401例未被鑒定出HFpEF。HFpEF組的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患

病率高于無(wú)HFpEF的組（78.3%對(duì)64.9%,p<0.001）o在中位11.0年

的隨訪期間，HFpEF患者在采用經(jīng)CCTA評(píng)估的冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度

的冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）。CAD-RADS分別為0、

1~2和23時(shí)出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加（所有患者均<0.001）。在HFpEF

參與者的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的危險(xiǎn)分析中，CAD?RADS=1?2增加了2.5倍的非

致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后的HR=2.5）,而CAD-RADS>3的心血管

死亡率（調(diào)整后的HR=3.9）和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后HR=3.1）分

別是CAD-RADS=0的3.9倍和3.1倍。該研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈疾病

在HFpEF患者中很常見(jiàn)，并與MACE相關(guān)。在這些參與者中,

CAD-RADS=1~2的存在增力口了非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)而CAD-RADS

>3與心血管死亡率和心力衰竭住院相關(guān)[13]0

在這個(gè)接受CCTA掃描的具有中等測(cè)試前概率的隊(duì)列參與者中，發(fā)現(xiàn)

（1）患有HFpEF的參與者表現(xiàn)出更高的患病率和程度，冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化的發(fā)生率高于無(wú)HFpEF組；（2）HFpEF的存在與MACE相關(guān)，而與

冠狀動(dòng)脈狹窄程度無(wú)關(guān)；（3）在HFpEF組中，CAD-RADS=1-2的存在

使非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍,而CAD-RADS>3使心力衰竭導(dǎo)

致心血管死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)分別是CADRADS=O的3.9倍和3.1倍。上

述研究的結(jié)果給我們?nèi)缦聠⑹荆?/p>

1.HFpEF與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

先前的研究表明，冠狀動(dòng)脈疾病在疑似或確診的HFpEF患者中很常

見(jiàn)，患病率在25%-68%［4-5,14］之間。上述研究發(fā)現(xiàn)，大約80%的HFpEF

患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，這比以前的發(fā)現(xiàn)要高。目前的研究通過(guò)

CCTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病，這是一種檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的敏感方法。

然而，先前的研究并沒(méi)有系統(tǒng)地評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，僅根據(jù)心肌梗死、

血運(yùn)重建、心電圖變化或ICA病史來(lái)定義冠狀動(dòng)脈疾病。因此，這將不可

避免地導(dǎo)致對(duì)HFpEF患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化真實(shí)患病率的低估。此外,

研究發(fā)現(xiàn)HFpEF在男性患者中比女性患者更常見(jiàn)，這似乎與之前的研究

相反。需要注意的是，只有具有中等冠狀動(dòng)脈疾病測(cè)試前概率的參與者才

被納入分析,這在老年人和男性中更為普遍。因此，合理的是，HFpEF患

者的年齡和性別比率與未患HFpEF的患者相似。止矽卜，F(xiàn)ramingham心

臟研究表明，心力衰竭最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈疾病，而不是之前提出的

高血壓或瓣膜性心臟病口5］。因此,冠狀動(dòng)脈疾病的存在可能早于HFpEF

的發(fā)展，這有助于解釋研究中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相對(duì)高頻率和程度。

2、HFpEF與心血管事件的關(guān)系

幾項(xiàng)研究表明,與沒(méi)有HFpEF的年齡和性別匹配的對(duì)照組相比，

HFpEF患者的死亡率更高［16］。根據(jù)先前的研究,發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有HFpEF的

普通患者相比，即使在調(diào)整了傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈狹窄程度后，

HFpEF也會(huì)增加MCACE的風(fēng)險(xiǎn)。此外,在HFpEF患者中，

CAD-RADS=1-2增加了2.5倍的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而CAD-RADS23增力口

了因心力衰竭導(dǎo)致心血管死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)。基于上述研究的結(jié)果，作者

提出了非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病，患有HFpEF的受試者中具有次要終點(diǎn)的

阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病是不同的。

3、非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病與次要終點(diǎn)的關(guān)系

越來(lái)越多的證據(jù)挑戰(zhàn)了非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病在普通人群中預(yù)測(cè)不

重要的假設(shè)⑹11］。上述研究首次發(fā)現(xiàn)，在HFpEF的情況下,非梗阻性冠

狀動(dòng)脈疾病的存在與^致命性心肌梗死有關(guān)。已經(jīng)證明，HFpEF患者的心

外膜脂肪組織（EAT）比對(duì)照受試者多［17］。EAT的量也與血管炎癥相關(guān)

的生物標(biāo)志物有關(guān)［18］,后者在斑塊破裂中起著關(guān)鍵作用口9］。基于在先

前的研究中，作者推測(cè)過(guò)量EAT的HFpEF患者可能會(huì)促進(jìn)炎癥因子的釋

放，引發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的破裂，并導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。

4、梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病與次要終點(diǎn)的關(guān)系

與非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相比，阻塞性病變更有可能減少冠狀動(dòng)

脈血流量并誘發(fā)心肌缺血［20］。先前的研究表明，心肌缺血可能導(dǎo)致左心

室功能障礙的進(jìn)展［21］。此外，心肌缺血可使心肌間質(zhì)液中內(nèi)源性兒茶酚

胺的濃度迅速大幅增加，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生有害影響，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋

亡和纖維化。所有這些因素都被認(rèn)為有助于心力衰竭的進(jìn)展，甚至室性心

律失常的發(fā)展［22］。因此，心力衰竭住院或心臟死亡發(fā)生率的可能機(jī)制可

歸因于心力衰竭pEF條件下梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病患者的心肌缺血。

5臨床意義

上述研究發(fā)現(xiàn),HFpEF患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患病率高于普通人

群。然而，冠狀動(dòng)脈疾病的存在可能并不總是臨床上明顯的，并且HFpEF

組中經(jīng)常沒(méi)有典型的心絞痛癥狀。因此，篩查HFpEF患者的冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化比普通人群更有益。研究提示CCTA在檢測(cè)HFpEF患者冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化中的潛在作用。此外，在HFpEF患者中，MACE風(fēng)險(xiǎn)不僅存在

于梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病患者中，也存在于非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾?。ㄒ郧氨?/p>

認(rèn)為是〃非缺血性的〃）患者中。因此，作者建議臨床醫(yī)生應(yīng)該使用更細(xì)致

的視角,并有必要更多地關(guān)注與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和HFpEF共存的患者。

目前的發(fā)現(xiàn)表明,CCTA在預(yù)測(cè)HFpEF患者的MACE方面具有預(yù)后價(jià)值。

結(jié)論

HF