晚發(fā)性肝衰竭的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“乏力、納差2周，皮膚鞏膜黃染1周，意識模糊2天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?2年，長期口服恩替ka韋片（0.5mgqd）抗病毒治療，近半年自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒嗜好。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題遲鈍，定向力、計算力下降（不能準(zhǔn)確說出當(dāng)前日期及自己的年齡），撲翼樣震顫陽性。3.皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚彈性稍差，未見皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜輕度蒼白。4.腹部體征：腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下2-，質(zhì)軟，無壓痛。移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分。5.其他：雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.肝功能：總膽紅素（TBil）386.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）212.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）174.2μmol/L，白蛋白（ALB）25.8g/L，球蛋白（GLB）32.5g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，堿性磷酸酶（ALP）156U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）132U/L，凝血酶原時間（PT）28.6秒，凝血酶原活動度（PTA）32%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）10.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.2×1012/L，血紅蛋白（Hb）92g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L。3.血氨：128μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。4.電解質(zhì)及腎功能：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血肌酐（Cr）115μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L。5.病毒性肝炎標(biāo)志物：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）定量6.8×10?IU/mL。甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗體均陰性。6.腹部超聲：肝臟體積縮小，形態(tài)欠規(guī)則，肝包膜不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻；脾大，肋間厚4.5-，長徑13-；腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最深約5.8-。7.頭顱CT：未見明顯異常。（四）入院診斷1.晚發(fā)性肝衰竭（慢性乙型病毒性肝炎基礎(chǔ)上）2.肝性腦?。á蚱冢?.肝硬化失代償期（Child-PughC級）4.腹腔積液5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）6.輕度貧血二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多：與肝功能減退導(dǎo)致低蛋白血癥、門靜脈高壓引起腹腔積液有關(guān)。2.意識障礙：與肝功能衰竭導(dǎo)致血氨升高引起肝性腦病有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)。4.有感染的危險：與機(jī)體免疫力下降、留置管道（如導(dǎo)尿管、靜脈留置針）有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險：與全身黃疸、水腫、長期臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝腎功能綜合征、電解質(zhì)紊亂加重。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹腔積液量減少，水腫減輕，每日體重下降0.5-1kg，尿量維持在1000-1500mL/d。2.患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，嗜睡癥狀改善，定向力、計算力恢復(fù)正常，撲翼樣震顫消失，血氨降至正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加，無明顯消瘦。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。5.患者皮膚黏膜完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。6.患者未發(fā)生上消化道出血、肝腎功能綜合征等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護(hù)理措施計劃1.體液過多護(hù)理：給予低鹽（每日食鹽攝入量＜2g）、低鈉飲食，記錄24小時出入量，每日測量體重、腹圍。遵醫(yī)囑使用利尿劑（螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米），觀察利尿劑療效及不良反應(yīng)。定期復(fù)查電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。2.意識障礙護(hù)理：安置患者于安靜、光線柔和的病房，專人護(hù)理，加床擋防止墜床。限制蛋白攝入（初始每日0.5g/kg，逐漸增加至1.0g/kg），給予高熱量、易消化飲食。遵醫(yī)囑使用乳果糖口服或灌腸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物，觀察患者意識變化，定期監(jiān)測血氨水平。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者肝功能情況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇低脂、高熱量、富含維生素的食物。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等，改善營養(yǎng)狀況。觀察患者食欲及消化情況，及時調(diào)整飲食方案。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換靜脈留置針、導(dǎo)尿管等管道。保持病房環(huán)境清潔，定期通風(fēng)、消毒。觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并報告醫(yī)生。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂或清潔劑。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，定時翻身（每2小時一次），按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。觀察皮膚黃疸變化及有無破損情況。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，監(jiān)測血壓、心率變化。定期復(fù)查腎功能、尿量，觀察有無少尿、無尿等肝腎功能綜合征表現(xiàn)。加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測，及時糾正低鉀、低鈉等紊亂。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即安置于肝病科重癥監(jiān)護(hù)病房，給予特級護(hù)理，吸氧3L/min。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注搶救藥物，另一條用于靜脈營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)，并及時將結(jié)果報告醫(yī)生。意識障礙護(hù)理方面，患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，定向力差。立即給予低蛋白飲食（每日0.5g/kg），遵醫(yī)囑鼻飼乳果糖15mLq6h，并用生理鹽水500mL+乳果糖100mL保留灌腸，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出。每小時觀察患者意識狀態(tài)，記錄意識障礙程度變化。體液管理方面，測量患者腹圍為98-，體重65kg。給予低鹽飲食，遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白20g，隨后靜脈推注呋塞米20mg。記錄24小時出入量，告知患者及家屬準(zhǔn)確記錄飲水量、尿量及糞便量的重要性。皮膚護(hù)理方面，患者全身皮膚黃染，彈性稍差。協(xié)助患者清潔皮膚，更換棉質(zhì)衣物，保持床鋪平整干燥。每2小時翻身一次，按摩肩胛部、骶尾部等受壓部位。用藥護(hù)理方面，遵醫(yī)囑給予恩替ka韋片0.5mg口服抗病毒治療，門冬氨酸鳥氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd降氨，維生素K1注射液10mg肌內(nèi)注射qd改善凝血功能，以及氯化鉀緩釋片1gpotid糾正低鉀血癥。向患者家屬解釋藥物作用及注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)入院第2天，患者意識狀態(tài)較前改善，能準(zhǔn)確回答簡單問題，但計算力仍稍差，撲翼樣震顫弱陽性。復(fù)查血氨降至95μmol/L，肝功能示TBil352.1μmol/L，PTA35%。遵醫(yī)囑將蛋白攝入量增加至0.8g/kg，繼續(xù)給予乳果糖鼻飼及灌腸?；颊?4小時出入量：入量1800mL，出量1200mL（尿量1000mL，糞便200mL），腹圍96-，體重64kg，腹水有所減少。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈輸注白蛋白20g，呋塞米劑量增至40mgivqd。入院第3天，患者意識清晰，定向力、計算力恢復(fù)正常，撲翼樣震顫消失。血氨降至68μmol/L，恢復(fù)正常范圍。腹圍94-，體重63kg，24小時尿量1400mL。電解質(zhì)檢查示血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前糾正。遵醫(yī)囑停用乳果糖灌腸，繼續(xù)口服乳果糖15mLq6h，蛋白攝入量增加至1.0g/kg。患者食欲有所改善，能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。此期間，加強(qiáng)感染預(yù)防護(hù)理，每日更換靜脈留置針敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。保持病房通風(fēng)2次/日，每次30分鐘，病房地面及物體表面用含氯消毒劑擦拭消毒1次/日?；颊唧w溫維持在37.2-37.5℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC9.5×10?/L，N%72%，感染指標(biāo)較前穩(wěn)定。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)入院第4天，患者黃疸較前減輕，TBil310.5μmol/L，ALB28.2g/L，PTA38%。腹圍92-，體重62kg，24小時尿量1500mL。遵醫(yī)囑減少呋塞米劑量至20mgivqd，繼續(xù)輸注白蛋白10gqd。患者已能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如軟面條、雞蛋羹等，每日熱量攝入約1500kcal。入院第5-6天，患者病情穩(wěn)定，意識清楚，食欲良好。復(fù)查肝功能示TBil265.3μmol/L，ALB30.5g/L，PTA42%。腹圍89-，體重61kg，24小時尿量維持在14x1600mL。電解質(zhì)正常，血氨65μmol/L。遵醫(yī)囑停用靜脈輸注白蛋白，改為口服蛋白粉補(bǔ)充營養(yǎng)。繼續(xù)口服恩替ka韋、乳果糖及氯化鉀緩釋片。入院第7天，患者皮膚鞏膜黃染明顯減輕，腹圍86-，體重60kg。復(fù)查HBVDNA定量降至2.3×10?IU/mL，抗病毒治療有效?；颊呖稍诖策呡p微活動，無明顯乏力、頭暈等不適。護(hù)理過程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缇徛⒉?，促進(jìn)胃腸蠕動，改善食欲。同時，加強(qiáng)心理護(hù)理，患者因病情較重，存在焦慮情緒，護(hù)士耐心與患者溝通，講解疾病治療x及成功案例，緩解其焦慮心理，增強(qiáng)治療信心。（四）入院第8-14天護(hù)理干預(yù)入院第8-10天，患者病情持續(xù)穩(wěn)定，黃疸進(jìn)一步減輕，TBil205.8μmol/L，ALB32.1g/L，PTA45%。腹圍84-，體重59.5kg，24小時尿量1500-1700mL。患者已能正常進(jìn)食普通飲食，每日熱量攝入約1800kcal，蛋白攝入量維持在1.0g/kg。遵醫(yī)囑停用乳果糖，繼續(xù)口服恩替ka韋抗病毒治療。入院第11-13天，患者復(fù)查肝功能示TBil156.2μmol/L，ALB33.5g/L，PTA50%。HBVDNA定量降至5.6×103IU/mL。腹腔超聲示腹腔積液最深約2.5-，較前明顯減少?；颊呋顒幽芰χ饾u恢復(fù)，可在病房內(nèi)自由活動，無明顯不適。護(hù)理過程中，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，防止上消化道出血；避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。入院第14天，患者皮膚鞏膜黃染基本消退，腹圍82-，體重59kg。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能均正常，肝功能指標(biāo)較入院時明顯改善?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲正常，無不適癥狀。遵醫(yī)囑將護(hù)理級別降至一級護(hù)理，準(zhǔn)備出院。（五）出院前護(hù)理指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服恩替ka韋片0.5mgqd，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查HBVDNA定量、肝功能等指標(biāo)。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等癥狀，及時就醫(yī)。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、低脂、易消化飲食，避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物。限制鹽的攝入，每日食鹽攝入量＜3g。多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素。少量多餐，避免暴飲暴食。3.休息與活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累。初期可進(jìn)行輕微活動，如散步，逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動。4.病情觀察指導(dǎo)：告知患者及家屬觀察皮膚鞏膜黃染、乏力、納差、意識變化等情況，如出現(xiàn)上述癥狀加重，及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝功能、HBVDNA定量、腹部超聲等檢查，出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以后每6個月復(fù)查一次。5.心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動過大，家屬給予患者足夠的關(guān)心和支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.意識障礙護(hù)理及時有效：患者入院時處于肝性腦病Ⅱ期，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即采取限制蛋白攝入、乳果糖口服及灌腸、門冬氨酸鳥氨酸降氨等措施，每小時觀察意識狀態(tài)變化，及時調(diào)整護(hù)理方案。通過積極干預(yù)，患者意識狀態(tài)在3天內(nèi)恢復(fù)正常，血氨降至正常范圍，有效防止了肝性腦病的進(jìn)一步加重。2.體液管理精準(zhǔn)到位：針對患者腹腔積液情況，護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行低鹽飲食、記錄24小時出入量、每日測量體重腹圍等措施，遵醫(yī)囑合理使用白蛋白及利尿劑。通過精準(zhǔn)的體液管理，患者腹腔積液在2周內(nèi)明顯減少，體重逐漸下降，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂加重等不良反應(yīng)。3.感染預(yù)防措施得力：患者肝功能衰竭，機(jī)體免疫力下降，護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)管道護(hù)理，保持病房環(huán)境清潔消毒，密切監(jiān)測感染指標(biāo)?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染，為病情恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，主要關(guān)注了蛋白攝入的限制，對患者整體營養(yǎng)狀況的評估不夠全面，如未及時評估患者的維生素、微量元素缺乏情況，導(dǎo)致在營養(yǎng)支持方案制定上存在一定的*局限性。2.患者及家屬健康教育不夠深入：在護(hù)理過程中，雖然對患者及家屬進(jìn)行了用藥、飲食、休息等方面的指導(dǎo)，但健康教育的深度和廣度不夠。例如，對患者自行停用恩替ka韋的原因未進(jìn)行深入了解，未針對性地進(jìn)行抗病毒治療重要性的教育，可能導(dǎo)致患者出院后再次出現(xiàn)自行停藥的情況。3.心理護(hù)理不夠細(xì)致：患者因病情較重，存在焦慮情緒，護(hù)理團(tuán)隊(duì)雖然進(jìn)行了心理溝通，但溝通的頻率和深度不夠，未及時了解患者焦慮情緒的具體原因，未能給予更具針對性的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.完善營養(yǎng)評估體系：在患者入院后，及時采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（如NRS-2002）對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，全面評估患者的營養(yǎng)狀況，包括蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等攝入情況。根據(jù)評估結(jié)果，制定個體化的營養(yǎng)支持方案，確保患者獲得全面、均衡的營養(yǎng)。2.加強(qiáng)健康教育的深度和廣度：在患者入院初期，詳細(xì)了解患者既往用藥史及自行停藥的原因，針對性地進(jìn)行抗病毒治療重要性的教育，告知患者自行停藥的危害。采用多種健