腕部開(kāi)放性損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，42歲，已婚，漢族，系某機(jī)械廠操作工，于2025年8月15日10:30因“右手腕部被機(jī)器絞傷后疼痛、出血、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍７裾J(rèn)吸煙、飲酒史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者當(dāng)日在工廠操作車(chē)床時(shí)，因工件固定不牢固，右手腕不慎卷入旋轉(zhuǎn)的機(jī)器齒輪中，當(dāng)即感到右手腕劇烈疼痛，隨即出現(xiàn)大量鮮血涌出，腕部活動(dòng)完全受限。同事立即關(guān)閉機(jī)器，用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電hua。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，給予傷口加壓包扎、建立靜脈通路、靜脈滴注平衡鹽溶液500ml，并護(hù)送患者至我院急診。（三）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神緊張，面色略顯蒼白，問(wèn)答切題，查體合作。2.?？茩z查：右手腕部可見(jiàn)一長(zhǎng)約8-的不規(guī)則傷口，呈橫行，傷口邊緣不整齊，污染嚴(yán)重，可見(jiàn)泥沙及金屬碎屑?xì)埩?。傷口深部可?jiàn)肌腱、神經(jīng)、血管斷端外露，其中拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱斷端明顯，橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右手橈側(cè)半皮膚感覺(jué)遲鈍，尺側(cè)半感覺(jué)尚可。右手各指主動(dòng)活動(dòng)喪失，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者訴劇烈疼痛。右手腕關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，無(wú)法自主伸直或屈曲。手指末梢血運(yùn)尚可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，指端皮溫略低于健側(cè)。3.輔助檢查：急診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。右手腕部X線片示：右手腕關(guān)節(jié)諸骨未見(jiàn)明顯骨折征象，但可見(jiàn)腕關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹明顯，關(guān)節(jié)間隙正常。急診生化檢查示肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷后擔(dān)心手部功能恢復(fù)情況，害怕影響今后工作及家庭生活，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問(wèn)病情及預(yù)后。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腕部組織損傷、神經(jīng)暴露及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與傷口開(kāi)放性損傷、污染嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手部功能恢復(fù)、影響工作及家庭生活有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)腕部開(kāi)放性損傷的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、肌腱粘連、神經(jīng)損傷修復(fù)不良、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分。2.患者傷口無(wú)感染征象，傷口敷料清潔干燥，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療及護(hù)理。4.患者及家屬掌握腕部開(kāi)放性損傷的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)。5.患者未發(fā)生出血、肌腱粘連、神經(jīng)損傷修復(fù)不良、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.急救處理：患者入院后，立即將其安置于急診觀察室，協(xié)助患者取平臥位，抬高右手腕部，高于心臟水平20-30-，以利于靜脈回流，減輕腫脹和出血。維持傷口加壓包扎，密切觀察傷口滲血情況，若滲血較多，及時(shí)更換敷料并重新加壓包扎。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注平衡鹽溶液，補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，患者入院時(shí)VAS評(píng)分為8分。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg，30分鐘后再次評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分為4分。同時(shí)，通過(guò)與患者聊天、播放輕音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確保手術(shù)禁忌證排除。備皮范圍為右手腕至上臂中段，清潔皮膚，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑行頭孢類抗生素皮試，皮試陰性后靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），并做好心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張焦慮情緒，向患者簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者手術(shù)信心。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患者術(shù)后返回病房，安置于舒適臥位，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)量一次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，脈搏75-85次/分，呼吸18-22次/分，血壓110-125/70-80mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護(hù)理患者傷口內(nèi)放置一根橡皮引流條，術(shù)后密切觀察引流條的引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后48小時(shí)引流液明顯減少，約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流條。保持傷口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染征象。術(shù)后第3天，患者傷口敷料清潔，無(wú)滲液，傷口邊緣無(wú)紅腫，愈合良好。3.肢體護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)后將患者右手腕部用枕墊抬高，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。避免手部下垂或受壓，防止影響血液循環(huán)。（2）血運(yùn)觀察：密切觀察右手手指末梢血運(yùn)，包括皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每小時(shí)觀察一次，并做好記錄。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，患者右手手指皮膚略蒼白，皮溫稍低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2.5秒，橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但可觸及。遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整腕部高度，給予*局部保暖（避免熱水袋直接接觸皮膚），術(shù)后24小時(shí)后，手指皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮溫恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約1.5秒，橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)有力。（3）腫脹護(hù)理：評(píng)估患者肢體腫脹程度，采用腫脹分級(jí)法（0級(jí)：無(wú)腫脹；1級(jí)：輕度腫脹，皮膚紋理存在；2級(jí)：中度腫脹，皮膚紋理消失；3級(jí)：重度腫脹，出現(xiàn)水皰）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者肢體腫脹為1級(jí)，遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次5-10分鐘，每日3-4次，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后48小時(shí)腫脹減輕，轉(zhuǎn)為0級(jí)。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者仍有疼痛，采用VAS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估一次。術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，1小時(shí)后評(píng)估VAS評(píng)分為3分。術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分為4分，再次口服布洛芬緩釋膠囊0.3g后緩解至2分。告知患者疼痛時(shí)可通過(guò)深呼吸、放松訓(xùn)練等方式緩解，避免因疼痛不敢活動(dòng)而影響肢體功能恢復(fù)。術(shù)后3天，患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分左右。5.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，共7天，預(yù)防感染。靜脈滴注復(fù)方氨基酸注射液、維生素C注射液等，促進(jìn)組織修復(fù)?？诜租挵菲?.5mg，每日3次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。6.心理護(hù)理術(shù)后患者仍擔(dān)心手部功能恢復(fù)，焦慮情緒未完全緩解。護(hù)理人員每日與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，向患者詳細(xì)介紹術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及成功案例，增強(qiáng)患者恢復(fù)信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。同時(shí)，及時(shí)告知患者傷口愈合情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果，讓患者了解病情x。術(shù)后5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流病情，并積極配合功能鍛煉。7.功能鍛煉指導(dǎo)功能鍛煉是促進(jìn)腕部功能恢復(fù)的關(guān)鍵，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行指導(dǎo)：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助，活動(dòng)范圍以患者不感到劇烈疼痛為宜，每次5-10分鐘，每日3-4次。同時(shí)，進(jìn)行手指的握拳、伸指動(dòng)作（主動(dòng)活動(dòng)，若患者無(wú)法主動(dòng)完成，可給予輔助），每次10-15下，每日3-4次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加手指主動(dòng)屈伸活動(dòng)的次數(shù)和幅度，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的輕微被動(dòng)屈伸活動(dòng)，避免過(guò)度用力。每次活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，每日3-4次。同時(shí)，進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即用力收縮前臂肌肉后放松，每次收縮時(shí)間保持5-10秒，每組10-15次，每日3組。（3）術(shù)后2周-1個(gè)月：傷口拆線后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度?？蛇M(jìn)行抓握訓(xùn)練，如用手抓握彈力球、毛巾等物品，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時(shí)，進(jìn)行手指的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如撿豆子、系紐扣等，促進(jìn)手指功能恢復(fù)。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：進(jìn)一步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，可進(jìn)行提物訓(xùn)練，從提輕物（如50g）開(kāi)始，逐漸增加重量，每次提物時(shí)間保持5-10秒，每組10-15次，每日3組。同時(shí)，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、洗漱等，提高患者生活自理能力。8.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)組織修復(fù)和傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免影響傷口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。（三）出院指導(dǎo)1.傷口護(hù)理：出院后繼續(xù)保持傷口清潔干燥，避免傷口沾水，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來(lái)院就診。2.功能鍛煉：嚴(yán)格按照護(hù)理人員指導(dǎo)的功能鍛煉方法進(jìn)行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持每日鍛煉，不可自行中斷。3.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共服用1個(gè)月。告知患者藥物的服用方法、劑量及注意事項(xiàng)，不可自行增減藥量或停藥。4.復(fù)查時(shí)間：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腕部X線片、神經(jīng)功能評(píng)估、傷口愈合情況評(píng)估等，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療和護(hù)理方案。5.日常生活注意事項(xiàng)：避免右手腕部過(guò)度負(fù)重和劇烈活動(dòng)，注意保暖，避免寒冷刺激。日常生活中盡量使用左手完成各項(xiàng)活動(dòng)，減少右手負(fù)擔(dān)，但要堅(jiān)持右手功能鍛煉。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救處理及時(shí)到位，通過(guò)抬高患肢、加壓包扎、補(bǔ)充血容量等措施，有效控制了傷口出血，維持了患者循環(huán)穩(wěn)定，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。2.術(shù)后疼痛護(hù)理采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛程度并調(diào)整用藥方案，有效減輕了患者疼痛，提高了患者舒適度。3.肢體血運(yùn)觀察細(xì)致，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)末梢血運(yùn)變化，并采取相應(yīng)措施，避免了因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。4.功能鍛煉指導(dǎo)分階段進(jìn)行，循序漸進(jìn)，符合患者術(shù)后恢復(fù)規(guī)律，提高了功能鍛煉的效果，促進(jìn)了患者腕部功能的恢復(fù)。5.心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者配合治療和護(hù)理的積極性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者及家屬的健康宣教不夠全面深入，雖然在住院期間進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的講解，但患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容掌握不夠牢固，如功能鍛煉的具體動(dòng)作要領(lǐng)、出院后的注意事項(xiàng)等，在出院指導(dǎo)時(shí)需要進(jìn)一步強(qiáng)化。2.術(shù)后肢體腫脹的觀察和護(hù)理可以更加精細(xì)化，雖然采用了紅外線照射和被動(dòng)活動(dòng)等措施減輕腫脹，但在腫脹評(píng)估方法上可以更加客觀，如采用測(cè)量肢體周徑的方法，更準(zhǔn)確地判斷腫脹程度的變化。3.與患者的溝通交流還可以更加主動(dòng)，雖然每日與患者溝通，但有時(shí)過(guò)于注重病情觀察和護(hù)理操作，對(duì)患者的心理需求關(guān)注不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問(wèn)題。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教的針對(duì)性和有效性，采用多種宣教方式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等，對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面系統(tǒng)的健康宣教。在宣教后進(jìn)行提問(wèn)和演示，了解患者及家屬的掌握情況，對(duì)掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至其完全掌握。2.優(yōu)化肢體腫脹的評(píng)估和護(hù)理方法，采用測(cè)量肢體周徑的方法（測(cè)量腕關(guān)節(jié)上5-、10-處的周徑），每日測(cè)量并記錄，動(dòng)態(tài)觀察腫脹程度的變化。根據(jù)腫脹程度調(diào)整護(hù)