胃先天性畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒小明，男，1歲，因“反復嘔吐4月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，4月前無明顯誘因出現嘔吐，初為進食后半小時內嘔吐奶汁，不含膽汁，量約5-10ml/次，每日1-2次，家長未予重視。近1周嘔吐頻率增加至每日3-4次，量增多至20-30ml/次，偶含少量奶瓣，伴哭鬧不安，進食量較前減少約1/3，體重增長緩慢，近1月體重僅增加0.2kg，為求進一步診治來我院。（二）主訴與現病史主訴：反復嘔吐4月余，加重1周?，F病史：患兒4月前無明顯誘因出現進食后嘔吐，初癥狀較輕，家長未及時就醫(yī)。近1周嘔吐頻繁，呈非噴射性，嘔吐物為奶汁及奶瓣，無咖啡樣物及膽汁?；純壕駹顟B(tài)尚可，哭鬧時哭聲響亮，尿量正常，大便每日1次，為黃色軟便。查體：體重7.5kg（低于同年齡、同性別兒童第10百分位），身高72-（位于同年齡、同性別兒童第25-50百分位）。神志清楚，精神反應可，皮膚彈性可，前囟平軟，眼窩無凹陷。心肺聽診未聞及異常。腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。（三）既往史、個人史及家族史既往史：無手術史、外傷史，無藥物過敏史，無傳染病史。個人史：出生后按時進行預防接種，生長發(fā)育較同齡兒稍遲緩。家族史：父母體健，非近親結婚，家族中無類似疾病史，無遺傳病史。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，血紅蛋白115g/L，血小板250×10?/L；血生化：總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶30U/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲檢查示：胃幽門部肌層增厚，厚度約4mm，幽門管長約18mm，內徑約3mm，考慮先天性肥厚性幽門狹窄可能。上消化道造影檢查：口服稀鋇劑后，胃擴張明顯，胃蠕動增強，鋇劑通過幽門管緩慢，幽門管呈“線樣征”，十二指腸球部充盈良好，余消化道未見明顯異常。腹部CT檢查：胃腔擴張，幽門壁增厚，增強掃描強化均勻，未見明顯腫塊影，腹腔內未見積液及腫大淋巴結。3.其他檢查：胃鏡檢查：進鏡至幽門部，見幽門管狹窄，黏膜充血水腫，通過困難，胃內見少量潴留液，胃黏膜光滑，十二指腸球部及降部黏膜未見異常。（五）診斷與病情分析診斷：先天性肥厚性幽門狹窄。病情分析：患兒為1歲男性嬰幼兒，反復嘔吐4月余，加重1周，嘔吐物為奶汁及奶瓣，無膽汁，體重增長緩慢，低于同齡兒正常水平。輔助檢查中腹部超聲提示幽門部肌層增厚，上消化道造影示鋇劑通過幽門管緩慢，呈“線樣征”，胃鏡檢查見幽門管狹窄，結合臨床表現及輔助檢查，先天性肥厚性幽門狹窄診斷明確。患兒目前存在輕度營養(yǎng)不良，需及時手術治療解除幽門梗阻，改善進食及營養(yǎng)狀況。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理診斷（1）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與幽門梗阻導致進食減少、嘔吐有關。（2）體液不足的風險與嘔吐丟失體液有關。（3）家長焦慮與患兒病情及手術擔憂有關。（4）知識缺乏：家長缺乏疾病相關知識及術前護理要點。2.護理目標（1）術前患兒營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增長。（2）患兒體液平衡維持正常，無脫水征象。（3）家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理。（4）家長掌握疾病相關知識及術前護理要點。3.護理措施（1）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，滿足患兒能量及營養(yǎng)需求。同時，在醫(yī)生指導下，嘗試少量多次給予稀釋的奶汁喂養(yǎng)，觀察患兒嘔吐情況，如無明顯嘔吐，逐漸增加奶量及濃度。每日監(jiān)測患兒體重，記錄進食量、嘔吐量，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（2）體液平衡維護：密切觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性、前囟及眼窩情況、尿量等，判斷有無脫水征象。遵醫(yī)囑給予口服補液鹽或靜脈補液，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。記錄24小時出入量，確保出入量平衡。（3）心理護理：與家長進行充分溝通，向其講解疾病的病因、治療方法、手術過程及預后，緩解家長的焦慮情緒。鼓勵家長表達內心的擔憂，給予針對性的心理疏導。介紹成功病例，增強家長對治療的信心。（4）健康宣教：向家長講解術前護理要點，包括飲食管理、體位護理、嘔吐護理等。指導家長正確喂養(yǎng)姿勢，避免患兒進食過快、過飽。告知家長術前禁食禁水時間及目的，以及術前各項檢查的配合事項。（二）術后護理計劃與目標1.術后急性期（術后1-3天）護理診斷（1）疼痛與手術創(chuàng)傷有關。（2）有感染的風險與手術切口及留置引流管有關。（3）體液不足的風險與手術創(chuàng)傷、禁食禁水有關。（4）清理呼吸道無效的風險與術后疼痛不敢咳嗽咳痰有關。2.術后急性期護理目標（1）患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧減少。（2）手術切口愈合良好，無感染征象，引流管通暢，無并發(fā)癥。（3）患兒體液平衡維持正常，無脫水及電解質紊亂。（4）患兒呼吸道通暢，無肺部感染等并發(fā)癥。3.術后急性期護理措施（1）疼痛護理：評估患兒疼痛程度，可采用FLACC疼痛評分法，根據評分結果采取相應的鎮(zhèn)痛措施。如疼痛較輕，可通過安撫、抱抱、喂奶（遵醫(yī)囑）等方式緩解；疼痛較明顯時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液，并觀察用藥效果及不良反應。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。（2）感染預防：保持手術切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液，如有異常及時更換敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染，觀察藥物療效及不良反應。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質、量。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。（3）體液平衡維護：術后禁食禁水期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分、電解質及能量。密切觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等，記錄24小時出入量。待胃腸功能恢復后，逐漸恢復進食。（4）呼吸道護理：定時翻身、拍背，鼓勵患兒咳嗽咳痰，如患兒因疼痛不敢咳嗽，可適當給予鎮(zhèn)痛后再協助咳嗽。保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物。觀察患兒呼吸、面色、血氧飽和度等，如有異常及時處理。4.術后恢復期（術后4天至出院）護理診斷（1）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后胃腸功能未完全恢復，進食量不足有關。（2）知識缺乏：家長缺乏術后喂養(yǎng)及護理知識。（3）有皮膚完整性受損的風險與患兒出汗、大小便刺激有關。5.術后恢復期護理目標（1）患兒胃腸功能逐漸恢復，進食量增加，營養(yǎng)狀況改善。（2）家長掌握術后喂養(yǎng)及護理知識，能正確照顧患兒。（3）患兒皮膚保持完整，無皮膚破損。6.術后恢復期護理措施（1）營養(yǎng)支持：術后胃腸功能恢復后，開始給予少量溫鹽水試喂，無嘔吐后逐漸過渡到稀釋的奶汁，從少量多次開始，逐漸增加奶量及濃度。觀察患兒進食后有無嘔吐、腹脹、腹痛等不適。每日監(jiān)測體重，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（2）健康宣教：向家長詳細講解術后喂養(yǎng)知識，包括喂養(yǎng)的量、頻率、溫度、姿勢等。指導家長觀察患兒進食后反應，如出現嘔吐、腹脹等異常情況及時處理。告知家長術后患兒的活動注意事項，避免劇烈哭鬧及腹部受壓。講解術后復查的時間及項目。（3）皮膚護理：保持患兒皮膚清潔干燥，及時更換尿布，每次大小便后用溫水清洗臀部，涂抹護臀膏保護皮膚。穿著柔軟、透氣的衣物，避免皮膚摩擦受損。定期翻身，避免*局部皮膚長期受壓。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患兒于2025年3月10日入院后，護士立即為其辦理入院手續(xù)，安排床位，測量生命體征：T36.8℃，P120次/分，R25次/分，BP85/55mmHg，SpO?98%。向家長詳細詢問病史，進行全面的體格檢查，重點檢查腹部情況。協助醫(yī)生完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、血生化、腹部超聲、上消化道造影等。針對營養(yǎng)失調問題，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注5%葡萄糖注射液100ml+復方氨基酸注射液50ml+脂肪乳注射液50ml，每日1次，補充能量及營養(yǎng)。同時，嘗試給予稀釋1倍的奶汁5ml/次，每2小時1次，喂養(yǎng)后密切觀察患兒嘔吐情況。患兒第一天嘔吐2次，量約10ml/次，無其他不適。第二天逐漸增加奶量至8ml/次，嘔吐1次，量約5ml。每日監(jiān)測體重，入院時體重7.5kg，入院第三天體重7.6kg，營養(yǎng)狀況略有改善。在體液平衡維護方面，密切觀察患兒精神狀態(tài)良好，皮膚彈性可，前囟平軟，眼窩無凹陷，尿量約500ml/24h，無脫水征象。遵醫(yī)囑給予口服補液鹽50ml，分多次口服，補充水分及電解質。記錄24小時出入量，第一天入量350ml，出量300ml（包括嘔吐量50ml，尿量250ml），出入量基本平衡。心理護理方面，護士主動與家長溝通，耐心傾聽其擔憂，向其詳細講解先天性肥厚性幽門狹窄的病因、治療方法及預后，介紹手術醫(yī)生的經驗和醫(yī)院的技術水平。向家長展示成功病例的圖片及視頻，增強其對治療的信心。家長焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合各項檢查及治療。健康宣教時，向家長講解術前飲食管理的重要性，告知其避免給患兒進食過多、過快，喂養(yǎng)后及時拍背。指導家長術前12小時禁食、4小時禁水，告知其目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。講解術前各項檢查的目的及配合方法，如腹部超聲檢查前需禁食4-6小時，上消化道造影檢查后需多飲水促進鋇劑排出等。家長表示理解并掌握相關知識。（二）術后護理過程1.術后急性期護理（3月13日-3月15日）患兒于3月13日在全麻下行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術，手術歷時45分鐘，術畢于10:00返回病房。返回病房后，護士立即為患兒連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，SpO?97%?；純荷裰厩宄裆圆?，麻醉未完全清醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。疼痛護理：術后1小時，患兒開始哭鬧，采用FLACC疼痛評分法評分3分，給予安撫、抱抱后哭鬧稍緩解。術后2小時，患兒哭鬧加劇，評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液2ml口服，30分鐘后患兒安靜入睡，疼痛評分降至1分。之后每2小時評估一次疼痛情況，術后6小時患兒再次出現哭鬧，評分2分，給予喂奶（遵醫(yī)囑，少量溫鹽水5ml）后緩解。感染預防：手術切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈輸注，每日1次，預防感染?；純毫糁梦腹芤桓咨乒潭?，保持通暢，引流液為淡黃色胃液，量約20ml/24h。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。術后第二天，胃管引流量減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。體液平衡維護：術后禁食禁水期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，第一天給予5%葡萄糖注射液150ml+0.9%氯化鈉注射液100ml+氯化鉀注射液3ml，靜脈輸注。密切觀察患兒精神狀態(tài)良好，皮膚彈性可，尿量約450ml/24h。記錄24小時出入量，第一天入量250ml，出量230ml（包括尿量200ml，胃液20ml，汗液10ml）。術后第二天，患兒胃腸功能開始恢復，有排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫鹽水5ml試喂，無嘔吐，逐漸增加至10ml/次，每2小時1次。呼吸道護理：定時為患兒翻身、拍背，每2小時一次。鼓勵患兒咳嗽咳痰，患兒因疼痛咳嗽較弱，給予適當安撫后，能少量咳嗽。保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，患兒呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，血氧飽和度維持在97%-99%之間。2.術后恢復期護理（3月16日-3月20日）術后第四天（3月16日），患兒精神狀態(tài)良好，進食量增加至15ml/次，每2小時1次，無嘔吐、腹脹等不適。遵醫(yī)囑停止靜脈補液，完全由口進食。逐漸將奶汁濃度從1:1稀釋過渡到全奶，奶量逐漸增加至30ml/次，每2小時1次。每日監(jiān)測體重，術后第四天體重7.7kg，第五天7.8kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。健康宣教方面，向家長詳細講解術后喂養(yǎng)知識，告知其喂養(yǎng)時要少量多次，避免患兒進食過快、過飽，喂養(yǎng)后及時拍背15-20分鐘，防止嘔吐。指導家長觀察患兒進食后反應，如出現嘔吐、腹脹、腹痛等異常情況，應暫停喂養(yǎng)并及時告知醫(yī)護人員。告知家長術后患兒可適當活動，但要避免劇烈哭鬧及腹部受壓，防止傷口裂開。講解術后復查的時間為出院后1周，復查項目包括腹部超聲、體重測量等。皮膚護理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日為患兒洗澡，更換柔軟、透氣的衣物。及時更換尿布，每次大小便后用溫水清洗臀部，涂抹護臀膏。患兒皮膚完整，無皮膚破損及紅臀現象。術后第七天（3月20日），患兒一般情況良好，進食量達到50ml/次，每3小時1次，無嘔吐、腹脹等不適，體重7.9kg。手術切口愈合良好，已拆線。各項檢查指標正常，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.術前營養(yǎng)支持和體液平衡維護到位：通過靜脈營養(yǎng)和少量多次喂養(yǎng)，患兒術前營養(yǎng)狀況得到改善，體重略有增長，無脫水征象，為手術順利進行奠定了良好的基礎。2.疼痛護理及時有效：采用FLACC疼痛評分法準確評估患兒疼痛程度，根據評分結果采取相應的鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。3.感染預防措施得當：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持手術切口敷料清潔干燥，妥善固定引流管，遵醫(yī)囑使用抗生素，患兒術后無感染征象，手術切口愈合良好。4.多學科協作良好：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切配合，共同制定護理計劃，及時調整護理措施，確保了護理質量。5.家長溝通與健康宣教充分：與家長進行充分溝通，緩解了其焦慮情緒，向家長詳細講解疾病相關知識及護理要點，提高了家長的配合度和護理能力。（二）護理不足之處1.疼痛評估工具的*局限性：FLACC疼痛評分法雖然適用于嬰幼兒，但對于無法準確表達的患兒，評分結果可能存在一定的主觀性，影響鎮(zhèn)痛措施的及時調整。2.術后喂養(yǎng)進度略顯保守：