患者病情評估管理制度1目的為建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的患者病情評估體系，及時(shí)、準(zhǔn)確掌握患者健康狀況、疾病嚴(yán)重程度及診療風(fēng)險(xiǎn)，為診斷、治療、護(hù)理方案的制定與調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，防范醫(yī)療差錯(cuò)與安全隱患，保障患者診療安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。2范圍本制度適用于本院所有科室（含門診、住院部、急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等）及所有就診患者（包括門診患者、住院患者、急診患者、手術(shù)患者、特殊診療操作患者等）的病情評估工作，涵蓋患者入院/就診時(shí)、診療過程中、病情變化時(shí)、手術(shù)前/后、出院前等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。3規(guī)范性引用文件《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）《臨床診療指南》（各專業(yè)分冊，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布）《患者安全目標(biāo)》（最新版，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布）4術(shù)語定義病情評估：指由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等臨床資料，對患者的疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療效果、預(yù)后情況及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、壓瘡、血栓、感染等）進(jìn)行綜合判斷與評價(jià)的過程。初始評估：患者首次就診（門診）或入院后24小時(shí)內(nèi)完成的全面病情評估，為初步診療方案制定提供依據(jù)。動態(tài)評估：在診療過程中，根據(jù)患者病情變化、治療反應(yīng)或特定診療節(jié)點(diǎn)（如手術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、介入治療后等）進(jìn)行的針對性評估，用于調(diào)整診療方案。專項(xiàng)評估：針對特定患者群體或風(fēng)險(xiǎn)因素開展的專項(xiàng)評價(jià)，如跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估、疼痛評估、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估等。5職責(zé)分工5.1醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定、修訂本制度及相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)、表單；組織開展病情評估工作的培訓(xùn)、指導(dǎo)與監(jiān)督檢查；收集、分析評估工作中的問題，提出改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)；協(xié)調(diào)跨科室患者病情評估的相關(guān)事宜。5.2臨床科室科室主任為本科室病情評估工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本制度；主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)主導(dǎo)疑難、危重患者的病情評估，指導(dǎo)下級醫(yī)師開展評估工作；住院醫(yī)師（或門診醫(yī)師）負(fù)責(zé)常規(guī)患者的初始評估、動態(tài)評估及專項(xiàng)評估的具體實(shí)施與記錄；護(hù)理人員協(xié)助開展病情評估相關(guān)工作，落實(shí)專項(xiàng)評估（如跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估），并及時(shí)向醫(yī)師反饋患者病情變化。5.3質(zhì)控部負(fù)責(zé)將病情評估工作納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期開展專項(xiàng)督查；對評估記錄的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與科室及個(gè)人績效掛鉤；跟蹤評估結(jié)果的應(yīng)用效果，推動評估工作持續(xù)改進(jìn)。5.4醫(yī)技科室及時(shí)提供準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，為病情評估提供數(shù)據(jù)支持；配合臨床科室開展相關(guān)專項(xiàng)評估（如病理診斷評估、功能學(xué)評估等）。6評估分類與實(shí)施要求6.1初始評估6.1.1門診患者：由接診醫(yī)師在就診當(dāng)日完成初始評估，重點(diǎn)評估患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查及必要的輔助檢查結(jié)果，明確初步診斷與病情嚴(yán)重程度，判斷是否需要住院治療或急診處置。6.1.2住院患者：由管床醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成初始評估，內(nèi)容包括：一般情況：年齡、性別、生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等；疾病相關(guān)信息：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史、?？企w格檢查結(jié)果；輔助檢查結(jié)果：入院前及入院后已完成的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等結(jié)果；病情嚴(yán)重程度分級：根據(jù)疾病類型及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEⅡ評分、CURB-65評分等）進(jìn)行分級；潛在風(fēng)險(xiǎn)評估：包括跌倒、壓瘡、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)等；初步診療計(jì)劃：診斷意見、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及需警惕的并發(fā)癥。6.1.3急診患者：由急診科醫(yī)師在患者到院后10分鐘內(nèi)完成快速初始評估，判斷患者是否存在危及生命的緊急情況（如休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等），優(yōu)先采取急救措施，待病情穩(wěn)定后再完善全面評估。6.2動態(tài)評估6.2.1常規(guī)動態(tài)評估：住院患者：病情穩(wěn)定者，至少每3天進(jìn)行一次動態(tài)評估；病情不穩(wěn)定或處于治療關(guān)鍵期（如術(shù)后、重癥患者），每日進(jìn)行評估，記錄于病程記錄中；門診復(fù)診患者：每次復(fù)診時(shí)由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀變化、治療效果及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行動態(tài)評估，調(diào)整診療方案。6.2.2病情變化時(shí)評估：患者出現(xiàn)病情加重、突發(fā)并發(fā)癥、生命體征異常等情況時(shí)，管床醫(yī)師需立即進(jìn)行評估，及時(shí)采取干預(yù)措施，并記錄評估結(jié)果與處理情況；必要時(shí)上報(bào)科室主任或醫(yī)務(wù)部，組織會診評估。6.2.3特殊診療節(jié)點(diǎn)評估：手術(shù)患者：術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師聯(lián)合麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前病情評估（含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由管床醫(yī)師完成術(shù)后病情評估；介入治療、內(nèi)鏡治療等特殊操作患者：操作前由醫(yī)師進(jìn)行操作風(fēng)險(xiǎn)評估，操作后即時(shí)評估患者生命體征及有無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)完成綜合評估；轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出患者：轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后2小時(shí)內(nèi)完成評估，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成評估，明確轉(zhuǎn)出指征與注意事項(xiàng)。6.3專項(xiàng)評估6.3.1評估對象：老年患者（≥65歲）、嬰幼兒、孕婦、體質(zhì)虛弱者；手術(shù)患者、重癥患者、長期臥床患者；存在跌倒、壓瘡、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)、疼痛明顯等情況的患者。6.3.2評估項(xiàng)目與頻次：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：住院患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、術(shù)后進(jìn)行評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者每周復(fù)評1次；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：住院患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、術(shù)后進(jìn)行評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者每3天復(fù)評1次；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：住院患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者每周復(fù)評1次；疼痛評估：術(shù)后患者、癌痛患者、慢性疼痛患者，每日評估1次，疼痛評分≥4分者及時(shí)評估并處理；血栓風(fēng)險(xiǎn)評估：手術(shù)患者、長期臥床患者、孕產(chǎn)婦等，入院時(shí)、術(shù)后、病情變化時(shí)進(jìn)行評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者需動態(tài)復(fù)評。6.3.3評估實(shí)施：專項(xiàng)評估由醫(yī)師或護(hù)理人員根據(jù)對應(yīng)的評估量表（如Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表等）進(jìn)行，評估結(jié)果需記錄于專項(xiàng)評估記錄表中，并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性干預(yù)措施（如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者采取床欄防護(hù)、定時(shí)巡視等）。7評估實(shí)施規(guī)范7.1評估主體資質(zhì)初始評估、動態(tài)評估由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，其中疑難、危重患者的評估需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主導(dǎo)；專項(xiàng)評估可由醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)合格的護(hù)理人員實(shí)施，評估結(jié)果需經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后生效；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估需由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同實(shí)施。7.2評估方法與工具評估需結(jié)合病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行，確保評估依據(jù)充分；采用標(biāo)準(zhǔn)化評估量表（如病情嚴(yán)重程度評分量表、專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估量表）進(jìn)行量化評估，提高評估準(zhǔn)確性與規(guī)范性；評估工具需經(jīng)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部審核確認(rèn)，定期更新與維護(hù)。7.3評估記錄要求所有評估結(jié)果需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄于病歷中（包括門診病歷、住院病程記錄、專項(xiàng)評估記錄表等）；記錄內(nèi)容應(yīng)包括評估時(shí)間、評估人員、評估結(jié)果、評估依據(jù)、診療建議或干預(yù)措施；評估記錄需由評估人員簽名確認(rèn)，上級醫(yī)師審核簽名；評估記錄保存期限與病歷保存期限一致（門診病歷≥15年，住院病歷≥30年），具備可追溯性。8質(zhì)量控制與監(jiān)督8.1培訓(xùn)與宣貫醫(yī)務(wù)部定期組織全院醫(yī)務(wù)人員開展病情評估制度及相關(guān)量表使用的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉評估流程、標(biāo)準(zhǔn)與要求；新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員上崗前需接受專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立開展評估工作。8.2督查與考核質(zhì)控部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部每月開展病情評估工作專項(xiàng)督查，抽查門診病歷、住院病歷，檢查評估的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性；考核指標(biāo)包括：初始評估完成率（≥100%）、動態(tài)評估及時(shí)率（≥95%）、專項(xiàng)評估覆蓋率（高風(fēng)險(xiǎn)患者≥100%）、評估記錄合格率（≥98%）；督查結(jié)果定期通報(bào)，對存在的問題限期整改；對未按規(guī)定開展評估或評估記錄不規(guī)范的科室及個(gè)人，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。8.3持續(xù)改進(jìn)建立病情評估工作反饋機(jī)制，收集臨床科室及醫(yī)務(wù)人員的意見與建議，定期修訂評估制度、量表及流程；分析評估工作中存在的共性問題，開展專題改進(jìn)項(xiàng)目，不斷提升評估質(zhì)量與效率；將病情評估結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)聯(lián)動分析，優(yōu)化診療流程，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。9應(yīng)急處理對評估中發(fā)現(xiàn)的危重患者、病情突發(fā)變化患者，評估人員需立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取搶救措施，并按規(guī)定上報(bào)科室主任、醫(yī)務(wù)部及院領(lǐng)導(dǎo)；對評估發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)隱患（如高血栓風(fēng)險(xiǎn)、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)），需立即采取干預(yù)措施，同時(shí)告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書（必要時(shí)）；若因評估不及時(shí)、不準(zhǔn)確導(dǎo)