急性心梗的急救與護(hù)理試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛30分鐘，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。最可能的診斷是（）A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性心肌梗死D.胃食管反流病2.急性心肌梗死患者最典型的疼痛特點(diǎn)是（）A.短暫性針刺樣痛，持續(xù)數(shù)秒B.胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)30分鐘以上C.左肩部放射痛，活動(dòng)后加重D.與呼吸相關(guān)的銳痛3.急性心肌梗死患者入院后，首優(yōu)的護(hù)理措施是（）A.立即建立靜脈通道B.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)C.給予高流量吸氧（6-8L/min）D.絕對(duì)臥床休息并限制探視4.急性心肌梗死患者早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）最有效的再灌注治療措施是（）A.靜脈注射尿激酶溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.口服阿司匹林300mgD.皮下注射低分子肝素5.急性心肌梗死患者使用嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)，最需要監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)是（）A.血壓升高B.呼吸抑制C.心率增快D.胃腸道出血6.急性心肌梗死患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)禁用的藥物是（）A.美托洛爾（β受體阻滯劑）B.呋塞米（利尿劑）C.洋地黃類藥物D.阿托伐他?。ㄋ☆愃幬铮?.急性心肌梗死患者急性期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）護(hù)理中，錯(cuò)誤的是（）A.保持大便通暢，避免用力排便B.每日測(cè)體重，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量C.鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)（發(fā)病6小時(shí)后）D.持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度8.急性心肌梗死患者出現(xiàn)室性期前收縮（室早）二聯(lián)律時(shí)，首選的治療藥物是（）A.胺碘酮B.利多卡因C.普羅帕酮D.維拉帕米9.判斷急性心肌梗死患者溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)是（）A.胸痛2小時(shí)內(nèi)明顯緩解B.心電圖ST段2小時(shí)內(nèi)回落≥50%C.心肌酶峰值提前至發(fā)病14小時(shí)內(nèi)D.冠狀動(dòng)脈造影顯示血流達(dá)到TIMI3級(jí)10.急性心肌梗死患者出院前健康教育中，錯(cuò)誤的是（）A.嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（每日<5g）B.戒煙并避免二手煙暴露C.發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活D.規(guī)律服用阿司匹林、他汀類藥物二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.屬于急性心肌梗死典型癥狀的有（）A.胸骨后壓榨性疼痛，伴瀕死感B.惡心、嘔吐、上腹脹痛（下壁心梗常見）C.發(fā)熱（發(fā)病24-48小時(shí)出現(xiàn)，體溫38℃左右）D.血壓顯著升高（收縮壓>180mmHg）2.急性心肌梗死患者溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括（）A.近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血B.嚴(yán)重未控制的高血壓（BP>180/110mmHg）C.3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中病史D.年齡>75歲3.急性心肌梗死急性期（24小時(shí)內(nèi)）的護(hù)理重點(diǎn)包括（）A.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助完成生活護(hù)理B.持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min），維持SPO?≥95%C.觀察有無心律失常（尤其是室顫先兆）D.指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練4.急性心肌梗死患者使用抗血小板藥物的護(hù)理要點(diǎn)包括（）A.阿司匹林需嚼服首劑（300mg）以快速起效B.氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）聯(lián)用需謹(jǐn)慎（可能降低療效）C.觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向D.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)即可聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷5.急性心肌梗死患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)，臨床表現(xiàn)包括（）A.收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥30mmHgB.尿量減少（<30ml/h）C.皮膚濕冷、意識(shí)模糊D.雙肺滿布濕啰音（急性左心衰表現(xiàn)）三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述急性心肌梗死的急救流程（從患者發(fā)病到入院前/入院后）。2.列舉急性心肌梗死急性期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）的5項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理措施，并說明其依據(jù)。3.急性心肌梗死患者疼痛護(hù)理的具體措施有哪些？需重點(diǎn)觀察哪些并發(fā)癥？四、案例分析題（共35分）患者男性，65歲，有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍）。因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘”急診入院。查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，雙肺呼吸音清，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.患者入院后需立即采取的急救措施有哪些？請(qǐng)列出具體步驟及依據(jù)。（12分）3.若患者入院后3小時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)，應(yīng)如何緊急處理？（7分）4.患者病情穩(wěn)定后，需進(jìn)行哪些健康教育以預(yù)防再次梗死？（8分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：急性心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間長（>30分鐘），含服硝酸甘油無效；穩(wěn)定型心絞痛疼痛多<15分鐘，硝酸甘油可緩解；急性心包炎疼痛與呼吸相關(guān)；胃食管反流病疼痛與體位、飲食相關(guān)。2.答案：B解析：急性心梗疼痛為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、憋悶樣疼痛，持續(xù)30分鐘以上，可伴瀕死感；短暫針刺樣痛多見于神經(jīng)痛；左肩部放射痛可為心梗表現(xiàn)，但非最典型；與呼吸相關(guān)的銳痛多見于心包炎或胸膜炎。3.答案：D解析：急性期絕對(duì)臥床可降低心肌耗氧量，減少心臟負(fù)荷；心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道均為重要措施，但首優(yōu)是休息。4.答案：B解析：急診PCI是早期再灌注的首選，尤其發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳2小時(shí)）；溶栓適用于無PCI條件或時(shí)間延誤者；阿司匹林為基礎(chǔ)治療，非再灌注措施。5.答案：B解析：嗎啡可抑制呼吸中樞，需監(jiān)測(cè)呼吸頻率（≥12次/分）；嗎啡可能引起低血壓，而非血壓升高；心率可能減慢（迷走興奮）；胃腸道出血為長期使用非甾體類藥物的風(fēng)險(xiǎn)。6.答案：C解析：急性心梗24小時(shí)內(nèi)心肌缺血、水腫，洋地黃易誘發(fā)心律失常（如室顫）；β受體阻滯劑可降低心肌耗氧，除非禁忌（如心動(dòng)過緩）；利尿劑用于心衰；他汀類需早期使用。7.答案：C解析：急性期（12-24小時(shí)）應(yīng)絕對(duì)臥床，24小時(shí)后可床上活動(dòng)，3-5天可室內(nèi)走動(dòng)；早期下床增加心臟負(fù)荷，可能誘發(fā)心衰或心臟破裂。8.答案：B解析：室早二聯(lián)律為室顫先兆，首選利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈注射）；胺碘酮用于利多卡因無效或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；普羅帕酮、維拉帕米對(duì)室性心律失常效果差。9.答案：D解析：冠狀動(dòng)脈造影顯示TIMI3級(jí)（完全再通）是溶栓成功的金標(biāo)準(zhǔn)；其他選項(xiàng)為間接判斷指標(biāo)（如ST段回落、胸痛緩解、酶峰提前）。10.答案：C解析：性生活可在病情穩(wěn)定（如心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)）、運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)后（通常6-8周）進(jìn)行，無需嚴(yán)格禁止3個(gè)月；其他選項(xiàng)均為正確指導(dǎo)。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：急性心梗典型癥狀包括持續(xù)胸痛、伴隨癥狀（惡心、嘔吐，下壁心梗刺激膈肌）、發(fā)熱（壞死物質(zhì)吸收）；血壓可升高或降低（心源性休克時(shí)下降），非典型表現(xiàn)。2.答案：ABC解析：溶栓絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性出血、未控制的高血壓（>180/110mmHg）、3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（出血性卒中為永久禁忌）；年齡>75歲為相對(duì)禁忌（權(quán)衡利弊）。3.答案：ABC解析：急性期需絕對(duì)臥床（減少耗氧），低流量吸氧（改善缺氧），監(jiān)測(cè)心律失常（室顫是急性期主要死因）；深呼吸和咳嗽訓(xùn)練可能增加心臟負(fù)荷，需病情穩(wěn)定后進(jìn)行。4.答案：ABC解析：阿司匹林首劑嚼服（快速吸收）；氯吡格雷經(jīng)CYP2C19代謝，奧美拉唑抑制該酶（降低療效）；需監(jiān)測(cè)出血；溶栓后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)用雙抗可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎（通常溶栓后24小時(shí)給予氯吡格雷）。5.答案：ABC解析：心源性休克表現(xiàn)為低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥30mmHg）、組織灌注不足（少尿、意識(shí)模糊、皮膚濕冷）；雙肺濕啰音為急性左心衰表現(xiàn)，非休克特有。三、簡答題1.急性心肌梗死急救流程（1）發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)：立即停止活動(dòng)，取平臥位或半臥位；撥打急救電話（強(qiáng)調(diào)“胸痛”）；若意識(shí)清楚，嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；有條件者吸氧（2-5L/min）；監(jiān)測(cè)心率、血壓（避免低血壓時(shí)用硝酸甘油）。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中：急救車持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道；若疼痛劇烈，靜脈注射嗎啡2-5mg（緩慢推注，監(jiān)測(cè)呼吸）；若出現(xiàn)室顫，立即除顫（單向波360J，雙向波150-200J）。（3）入院后：10分鐘內(nèi)完成心電圖（重點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)V1-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF）；20分鐘內(nèi)檢測(cè)肌鈣蛋白、心肌酶；評(píng)估是否符合再灌注治療（PCI或溶栓）：-PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳2小時(shí)），door-to-balloon時(shí)間<90分鐘；-溶栓：無PCI條件且發(fā)病≤12小時(shí)（最佳3-6小時(shí)），排除禁忌證后給予尿激酶150萬U（30分鐘內(nèi)靜滴）或阿替普酶（90分鐘內(nèi)靜注）；-其他：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（至少48-72小時(shí)），控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，避免過低），使用β受體阻滯劑（如美托洛爾，無禁忌時(shí)）、他汀類藥物（如阿托伐他汀40-80mg）。2.急性期（72小時(shí)內(nèi)）關(guān)鍵護(hù)理措施及依據(jù)（1）絕對(duì)臥床休息：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格臥床，限制探視，減少刺激；依據(jù)：降低心肌耗氧量（每增加1次活動(dòng)，耗氧增加10%-20%），預(yù)防心臟破裂（尤其前壁心梗）。（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)ST段變化、心律失常（室早>5次/分、多源室早、RonT現(xiàn)象為室顫先兆）；依據(jù)：急性期24小時(shí)內(nèi)室顫發(fā)生率最高（占死因70%）。（3）氧療管理：鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min，維持SPO?≥95%；依據(jù)：改善心肌缺氧，減輕缺血損傷（缺氧可加重梗死范圍）。（4）疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑使用嗎啡（2-5mg靜注，間隔5-15分鐘可重復(fù)），觀察呼吸（≥12次/分）、血壓（收縮壓≥90mmHg）；依據(jù)：疼痛刺激交感神經(jīng)，增加心肌耗氧（疼痛未控制者梗死面積擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加30%）。（5）排便護(hù)理：提供床旁便器，避免用力排便；若3天未排便，給予緩瀉劑（如乳果糖10-20ml口服）；依據(jù)：用力排便可使腹壓升高，回心血量增加，誘發(fā)心衰或室顫（排便時(shí)心臟負(fù)荷相當(dāng)于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）。3.疼痛護(hù)理措施及并發(fā)癥觀察疼痛護(hù)理措施：-立即協(xié)助患者取舒適體位（平臥位或半臥位，抬高床頭15°-30°），減少活動(dòng)；-持續(xù)吸氧（2-5L/min），改善心肌缺氧；-遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物：首選嗎啡（2-5mg靜注，緩慢推注），其次哌替啶（50-100mg肌注）；觀察藥物不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓）；-心理護(hù)理：陪伴患者，解釋疼痛原因（心肌缺血壞死），減輕恐懼（焦慮可加重疼痛）；-評(píng)估疼痛變化：記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，若30分鐘未緩解或加重，警惕梗死范圍擴(kuò)大。重點(diǎn)觀察并發(fā)癥：-心律失常（尤其是室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）；-急性左心衰竭（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音）；-心源性休克（血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊）；-心臟破裂（突發(fā)劇烈胸痛、血壓測(cè)不出，多見于前壁心梗1周內(nèi)）。四、案例分析題1.初步診斷及依據(jù)診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（ST段抬高型）。依據(jù)：-癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘，含硝酸甘油未提及緩解（符合心梗疼痛特點(diǎn)）；-體征：面色蒼白、大汗（交感興奮表現(xiàn)），心音低鈍（心肌收縮力下降）；-輔助檢查：心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁心肌缺血），肌鈣蛋白I顯著升高（>0.04ng/ml，提示心肌壞死）；-危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病（均為動(dòng)脈粥樣硬化高危因素）。2.入院后急救措施及依據(jù)（1）一般處理：-絕對(duì)臥床休息，限制探視（降低心肌耗氧）；-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)ST段、心率、心律，早期發(fā)現(xiàn)室顫）；-鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min，維持SPO?≥95%，改善心肌缺氧）。（2）藥物治療：-抗血小板：嚼服阿司匹林300mg（抑制血小板聚集，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)），氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg，強(qiáng)化抗血小板）；-鎮(zhèn)痛：嗎啡2-5mg靜脈緩慢注射（緩解疼痛，減少兒茶酚胺釋放，降低耗氧；注意呼吸≥12次/分）；-β受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg口服（無禁忌時(shí)，如心率>60次/分、收縮壓>100mmHg；降低心肌耗氧，減少心律失常）；-他汀類：阿托伐他汀40mg口服（穩(wěn)定斑塊，抗炎，早期使用改善預(yù)后）。（3）再灌注治療：-立即評(píng)估是否符合急診PCI（door-to-balloon時(shí)間<90分鐘）：患者發(fā)病40分鐘，處于再灌注黃金時(shí)間（2小時(shí)內(nèi)），應(yīng)優(yōu)先選擇PCI；-若無法立即PCI（如導(dǎo)管室占用），排除溶栓禁忌證（無活動(dòng)性出血、血壓150/95mmHg<180/110mmHg）后，給予阿替普酶（rt-PA）溶栓（首劑15mg靜注，隨后50mg靜滴30分鐘，35mg靜滴60分鐘）。（4）監(jiān)測(cè)與支持：-每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸（血壓目標(biāo)：收縮壓90-140mmHg，避免過低影響冠脈灌注）；-抽血查心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化）、凝血功能（指導(dǎo)抗凝治療）；-建立靜脈通道（使用生理鹽水或葡萄糖，避免快速補(bǔ)液誘發(fā)心衰）。3.室顫緊急處理（1）立即呼叫團(tuán)隊(duì)（啟動(dòng)急救流程）；（2）非同步電除顫：單向波360J（或雙向波200J），首次除顫后立即繼續(xù)CPR（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm）；（3）除顫后檢查心律：若仍為室顫，重復(fù)除顫（能量同前），并靜脈注射胺碘酮300mg（或利多卡因100mg）；（4）維持循環(huán)：腎上腺素1mg靜注（每3-5分鐘重復(fù)）；（5）糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂，補(bǔ)鉀至4.0-5.0mmol/L，補(bǔ)鎂至2.0-2.5mmol/L）；（6）復(fù)蘇后處理：目標(biāo)體溫管理（32-36℃），腦保護(hù)，轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)監(jiān)測(cè)。4.健康教育內(nèi)容（1）用藥指導(dǎo)：-長期規(guī)律服用阿司匹林（100mg/日）、氯吡格雷（75mg/日，至少12個(gè)月）、他汀類（如阿托伐他汀20-4