病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。二、P–plan–原因分析人詢問病史不仔細X環(huán)境工作量大C人手不夠C機器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問題嚴重X對疾病認識不夠C對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細三級醫(yī)師查房落實不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進行電子病歷書寫時限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎懲機制，提高病歷書寫的及時率。院級病歷質(zhì)控檢查重點關(guān)注超扣問題。加強病區(qū)對病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進。五、D-DO-實施計劃結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊病歷書寫時限監(jiān)控組織培訓(xùn)培訓(xùn)時間培訓(xùn)項目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁解讀王興海召開會議會議時間議題紀要課件2013.01.222013.02.25修訂制度制度名稱文件號文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字[2013]014病歷質(zhì)量獎懲制度醫(yī)務(wù)字[2013]033

科室出院病歷自查率對照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師院級病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程六、c–check——效果評價電子病歷及時率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強，改進效果一般。歸檔病歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進效果良好。電子病歷書寫及時率

病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聰√√√√√√兒科傅潮瑯√√√√√√呼吸內(nèi)科陳海龍√√√√√√內(nèi)分泌科楊雪√√√√√√神經(jīng)內(nèi)科鄧斌√√√√√√消化內(nèi)科李賢圣√√√√√√心內(nèi)科黃振榮√√√√√產(chǎn)科文海霞√√√√√√瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科楊青松√√√√婦科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新為√√√√骨科三何濤√√√√√骨科一查衛(wèi)斌√√√√√普外科王興?！獭獭獭獭獭躺窠?jīng)外科周家強√√√√√√眼科賈瑜√√√√√腫瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√甲級病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級（份）666213優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級率94.1%96.4%92.2%8