圍產(chǎn)期用藥評價THEEVALUATION

ONTHEMEDICALTHERAPYDURINGGESTATION2025/11/111圍產(chǎn)期用藥評價主要內(nèi)容妊娠期與用藥有關(guān)的生理變化妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué)妊娠期各階段用藥特點(diǎn)妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)分娩期臨床用藥哺乳期臨床合理用藥2025/11/112圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期影響藥動學(xué)的母體生理性改變生理性指標(biāo) 改變程度心輸出量 增加30~50％心率 增加20%子宮血流量 增加95%腎血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血漿容量 增加50%血漿蛋白濃度 下降30%胃腸張力/運(yùn)動 下降30%腎小球?yàn)V過率 增加50%2025/11/113圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期婦女用藥的特殊性

妊娠期藥物應(yīng)用的二重性

胎盤屏障的特殊性

孕婦用藥的規(guī)律和趨勢

制定特殊治療方案的必要性2025/11/114圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期藥物應(yīng)用的二重性隨著藥物的應(yīng)用，孕婦死亡率明顯下降用藥不當(dāng)，給母體和胎兒帶來嚴(yán)重危害

藥物的種類增加，用藥機(jī)會增多，對母體和胎兒的影響明顯增加2025/11/115圍產(chǎn)期用藥評價胎盤屏障的特殊性胎盤屏障胎盤的絨毛上皮將母血與胎兒血分開，形成即有分隔、有相互聯(lián)系的組織結(jié)構(gòu)胎盤屏障具有與其他生物膜相似的對藥物選擇性通透功能，對絕大多數(shù)藥物不具“屏障”作用2025/11/116圍產(chǎn)期用藥評價孕婦用藥的規(guī)律和趨勢由于藥物對胎兒的毒副作用，孕婦對用藥極其慎重，甚至恐懼孕婦用藥率從1971年的86％下降為1987年的46％；英國僅為35％；我國孕婦用藥率偏高，為85％2025/11/117圍產(chǎn)期用藥評價制定特殊治療方案的必要性孕婦作為特殊群體，在生理、生化功能等方面表現(xiàn)出藥物作用的特殊性，影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程，導(dǎo)致藥動學(xué)參數(shù)的差異按常規(guī)用藥時，可能達(dá)不到最低有效濃度，或大于最低中毒濃度2025/11/118圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期藥代動力學(xué)特點(diǎn)

藥物吸收經(jīng)口給藥的吸收由于孕激素的影響，胃酸分泌減少40％；胃腸蠕動和排空能力減弱吸入給藥的吸收由于心輸出量增加導(dǎo)致肺血流量增加；潮氣量和每分通氣量增加，使經(jīng)肺泡攝取的藥量增加2025/11/119圍產(chǎn)期用藥評價

藥物分布血容量妊娠期增加約50％，體液總量增加約8,000ml，使藥物的分布容積明顯增加藥物與血漿蛋白的結(jié)合妊娠期蛋白生成速度加快，但仍表現(xiàn)為生理性血漿蛋白低下；部分蛋白結(jié)合位點(diǎn)被內(nèi)分泌激素占據(jù)2025/11/1110圍產(chǎn)期用藥評價血漿蛋白結(jié)合率高的藥物地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地塞米松、水楊酸、磺胺類2025/11/1111圍產(chǎn)期用藥評價

藥物代謝由于雌激素水平增高，導(dǎo)致膽汁郁積，多數(shù)藥物排出速度減慢；

藥物排泄心輸出量和腎血流量增加，經(jīng)腎排瀉的藥物排出加快妊娠晚期，仰臥位時間增多，腎血流量減少，藥物排出緩慢2025/11/1112圍產(chǎn)期用藥評價藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué)A

藥物進(jìn)入胎兒體內(nèi)的途徑

藥物通過胎盤的血管合體膜(VSM)，經(jīng)臍帶靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)；

胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)臍帶靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)的血液約80％流入肝臟—首過效應(yīng)經(jīng)胎兒尿液排入羊水的藥物，隨胎兒吞飲羊水重吸收—羊水腸道循環(huán)2025/11/1113圍產(chǎn)期用藥評價B影響藥物進(jìn)入胎兒體內(nèi)的因素1.胎盤血管合體膜(VSM)的厚度與面積妊娠晚期VSM的厚度僅為妊娠早期的10％2.胎盤通透性感染、心臟病、糖尿病、妊娠高血壓等可能破壞胎盤屏障，導(dǎo)致通透性增加3.藥物的脂溶性

脂溶性高、極性小的藥物容易擴(kuò)散2025/11/1114圍產(chǎn)期用藥評價4.藥物的分子量分子量小于500的藥物容易通過胎盤；大于1000的很難通過胎盤5.藥物的解離程度藥物的離子化程度與通過胎盤的藥物量成反比6.與蛋白的結(jié)合能力藥物的血漿蛋白結(jié)合能力與通過胎盤的藥物量成反比7.胎盤血流量2025/11/1115圍產(chǎn)期用藥評價胎兒藥代動力學(xué)特點(diǎn)吸收羊水的蛋白含量低,為母體血漿的1/20~1/10，藥物以游離型為主

羊水腸道循環(huán)與胎盤吸收2.分布血漿蛋白含量較母體低；肝、腦血流量大；血腦屏障不健全

2025/11/1116圍產(chǎn)期用藥評價3.代謝胎兒肝臟的酶功能不完善，僅為成人的30％~60％；導(dǎo)致某些藥物的濃度高于母體藥物濃度4.排泄

胎兒腎小球?yàn)V過率甚低

代謝后極性強(qiáng)水溶性高的藥物較難通過胎盤屏障地西泮、反應(yīng)停等屬此類2025/11/1117圍產(chǎn)期用藥評價胎兒的首關(guān)效應(yīng)

臍靜脈血經(jīng)肝臟、下腔靜脈回到右心房是主要通道，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的首關(guān)效應(yīng)

另一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)肝臟代謝量減少，活性藥物直接到達(dá)心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)2025/11/1118圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期各階段用藥特點(diǎn)妊娠母體對藥物的敏感性是相對穩(wěn)定；胎兒隨胚胎周齡的增長，對藥物的敏感性是不同的妊娠前期妊娠前母體接觸致畸危險性藥物，或父體應(yīng)用致畸危險性藥物可能引起胚胎發(fā)育異常2025/11/1119圍產(chǎn)期用藥評價2.妊娠早期著床前期—對藥物高度敏感受孕后3~12周—胚胎發(fā)育和分化速度快，是藥物致畸的敏感時期3.妊娠中期和晚期藥物對胎兒致畸的可能性減少但神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠期間是持續(xù)發(fā)育的，藥物致畸的影響一直存在2025/11/1120圍產(chǎn)期用藥評價藥物致畸性的評價致畸因素眾多，藥物致畸為其中一種在臨床常用藥物中，已明確近百種有致畸作用應(yīng)用致畸藥物導(dǎo)致畸形的可能性與用藥時間長短、劑量大小、用藥胎齡有關(guān)2025/11/1121圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒的影響(1)藥物 對胎兒的危害乙醇 頭骨畸形、智力障礙碘劑 甲低烷化劑 多發(fā)畸形抗代謝藥 多發(fā)畸形四環(huán)素 骨骼發(fā)育障礙氯霉素 灰嬰綜合癥卡那霉素 聽力、腎損害一氧化碳 智力障礙氯喹 視網(wǎng)膜損害2025/11/1122圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒的影響(2)藥物 對胎兒的危害可的松 腭裂甲睪酮 男性化抗雄性激素 女性化乙烯雌酚 宮頸癌丙硫氧嘧啶 甲腫地西泮、巴比妥 藥物依賴性碳酸鋰 心血管畸形苯妥英鈉 唇裂、腭裂雙香豆素類 多發(fā)畸形2025/11/1123圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒危害的分類1AAdequate,well-controlledstudiesinpregnantwomenhavenotshownanincreasedriskoffetalabnormalities.BAnimalstudieshaverevealednoevidenceofharmtothefetus,however,therearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrAnimalstudieshaveanadverseeffect,butadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomenhavefailedtodemonstratearisktothefetus.2025/11/1124圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒危害的分類2CAnimalstudieshaveshownanadverseeffectandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.DStudies,adequatewell-controlledorobservational,inpregnantwomenhavedemonstratedarisktothefetus.However,thebenefitsoftherapymayoutweighthepotentialrisk.2025/11/1125圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒危害的分類3XStudies,adequatewell-controlledorobservational,inanimalorpregnantwomenhavedemonstratedpositiveevidenceoffetal

abnormalities.Theuseoftheproduceiscontraindicatedinwomenwhoareormaybecomepregnant.2025/11/1126圍產(chǎn)期用藥評價藥物對胎兒危害的分類4A類：證實(shí)對胎兒無不良反應(yīng)的藥物B類：動物實(shí)驗(yàn)證明對胎畜無損害，但對人胎是否有害尚無研究報道C類：對動物胎畜有影響，但尚無對人類有影響的報道D類：對胎兒有危害性，但對治療孕婦疾病又屬必須，需要超過危害時可考慮應(yīng)用X類：證實(shí)對胎兒有危害，孕婦應(yīng)禁用2025/11/1127圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期用藥原則提倡單劑，減少聯(lián)合用藥提倡使用老藥，避免使用新藥提倡使用小劑量，避免使用大劑量提倡使用A、B類藥物，避免使用C、D類藥物應(yīng)用明確對胎兒有害的藥物時，應(yīng)先終止妊娠2025/11/1128圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)抗感染藥青霉素、頭孢菌素類在妊娠期間血藥濃度低，應(yīng)增加劑量；子宮內(nèi)感染時，應(yīng)高劑量靜脈給藥妊娠期可安全使用的藥物青霉素頭孢菌素類、紅霉素(較難通過胎盤)2025/11/1129圍產(chǎn)期用藥評價妊娠期間應(yīng)慎用的抗感染藥物制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期間禁用的抗感染藥物氨基糖苷類、四環(huán)素、氟喹諾酮類、磺胺及甲氧芐氨嘧啶、呋喃類、氯霉素；抗病毒和抗真菌藥物2025/11/1130圍產(chǎn)期用藥評價神經(jīng)系統(tǒng)用藥阿片：抑制呼吸阿司匹林：引起出血(胎兒CNS)抗癲癇藥卡馬西平(C)

苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、丙戊酮(D)均有致畸報道苯二氮卓類(神經(jīng)發(fā)育)2025/11/1131圍產(chǎn)期用藥評價抗高血壓藥中樞性降壓藥(B)；受體阻斷藥(C)；

受體阻斷藥(C)；血管擴(kuò)張藥(C)；鈣拮抗劑(C)；利尿藥(C,D)；ACEI(C,D)強(qiáng)心苷和抗心律失常藥物地高辛利多卡因(B,中樞抑制作用)、奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因胺(C)、胺碘酮(D)2025/11/1132圍產(chǎn)期用藥評價平喘藥氨茶堿(C)、間羥舒喘寧(B)：急性發(fā)作時可選用腎上腺素降糖藥胰島素(B)、磺酰脲類、苯乙雙胍(D)抗凝藥香豆素類為X類肝素為C類(不易通過胎盤屏障)2025/11/1133圍產(chǎn)期用藥評價性激素類藥因孕激素不足致流產(chǎn)者，可選擇天然孕激素(黃體酮)短期治療止吐藥美克洛嗪、塞克利嗪(B)腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍(B)、地塞米松(C)2025/11/1134圍產(chǎn)期用藥評價分娩期臨床用藥鎮(zhèn)痛與麻醉哌替啶：胎兒在注射后1小時內(nèi)或4小時后娩出為時宜嗎啡：不宜使用麻醉：需要麻醉時，應(yīng)為局麻或硬膜外麻醉為宜2025/11/1135圍產(chǎn)期用藥評價2.子宮收縮藥與子宮收縮抑制藥麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血縮宮素：小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血硫酸鎂：抑制子宮平滑肌(控制劑量)硝苯地平：抑制子宮平滑肌(血壓和心率)沙丁胺醇：延緩早產(chǎn)(心臟病、糖尿病、甲抗忌用)硝酸甘油：用于產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后子宮舒張2025/11/1136圍產(chǎn)期用藥評價催產(chǎn)與止血、引產(chǎn)的用藥差異縮宮素小劑量用于催產(chǎn)；大劑量用于子宮止血麥角制劑：用于引產(chǎn)和治療子宮出血作用部位的區(qū)別(麥角制劑缺乏選擇性)作用時程的區(qū)別(麥角制劑作用時間長)主導(dǎo)激素水平的區(qū)別(縮宮素在孕后期雌激素水平高時作用明顯)子宮平滑肌收縮形式的區(qū)別(麥角制劑為強(qiáng)直性)2025/11/1137圍產(chǎn)期用藥評價3.防治子癇抽搐的藥物硫酸鎂：解除痙攣、降低血壓肌肉注射時，局部疼痛、需靜脈給藥過量時肌張力下降、腱反射減弱、心肌和呼吸肌抑制鎂