2025年兒童心理咨詢服務合同協(xié)議甲方（服務提供方）：[心理咨詢師/機構(gòu)法定全稱]法定代表人/負責人：[姓名]注冊地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]執(zhí)業(yè)資質(zhì)：[資質(zhì)證明信息]乙方（服務接受方，兒童法定監(jiān)護人）：[監(jiān)護人姓名]身份證號碼：[身份證號碼]居住地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]鑒于甲方具備相應的心理咨詢資質(zhì)，愿意提供專業(yè)心理咨詢服務；乙方作為[兒童姓名]的法定監(jiān)護人，愿意接受甲方的心理咨詢服務。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方所監(jiān)護的[兒童姓名]提供兒童心理咨詢服務，旨在幫助[兒童姓名]解決[具體說明咨詢目的，例如：情緒管理問題、社交困難、學習壓力等]。1.2服務內(nèi)容主要包括：通過[個體咨詢/家庭咨詢/團體輔導等]形式，運用[心理咨詢流派或方法，如適用]進行心理疏導與支持。具體咨詢形式為[個體咨詢]，每次咨詢時長為50分鐘。1.3服務頻率為每周一次，每次咨詢時間安排初步定于[具體時間或時間段]，具體時間可根據(jù)雙方協(xié)商進行調(diào)整。1.4服務周期初步定為[例如：10次咨詢]，自[起始日期]起至[終止日期]止。甲方將在每次咨詢結(jié)束后根據(jù)乙方反饋和兒童情況，適時調(diào)整后續(xù)服務方案。1.5咨詢地點初步設定在[具體地點，例如：甲方機構(gòu)咨詢室]，如需變更地點，需雙方提前協(xié)商一致。如采用線上咨詢，需通過[具體平臺名稱]進行。1.6甲方承諾遵循國家及行業(yè)相關法律法規(guī)、心理咨詢專業(yè)倫理規(guī)范，為乙方和[兒童姓名]提供專業(yè)、規(guī)范的咨詢服務。第二條服務費用與支付方式2.1咨詢服務費：每次個體咨詢費用為人民幣[金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.2總費用：本協(xié)議項下的咨詢服務總費用為人民幣[總金額]元（大寫：[總金額大寫]），包含[說明費用包含項，例如：所有咨詢時長]，不包含其他額外費用。2.3支付方式：乙方應通過[例如：銀行轉(zhuǎn)賬]方式支付咨詢服務費。2.4支付時間：乙方應于每次咨詢開始前[例如：提前1天]支付當次咨詢費用。首次咨詢費用于本協(xié)議簽訂后[例如：3日內(nèi)]支付。2.5逾期支付：若乙方未能按時支付咨詢服務費，每逾期一日，應按逾期支付金額的[例如：千分之五]向甲方支付滯納金。2.6費用調(diào)整：如因國家政策調(diào)整、服務內(nèi)容發(fā)生重大變更等原因需調(diào)整費用，甲方應至少提前[例如：7日]通知乙方，并協(xié)商確定新的費用標準。第三條雙方權(quán)利與義務3.1甲方的權(quán)利與義務：(1)按照本協(xié)議約定，按時、按質(zhì)為乙方和[兒童姓名]提供心理咨詢服務。(2)有權(quán)要求乙方如實告知[兒童姓名]的基本情況、重要生活事件及可能影響咨詢的內(nèi)外部因素。(3)在咨詢過程中，遵守保密原則，保護乙方和[兒童姓名]的隱私權(quán)，但法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外。(4)對咨詢過程進行必要記錄，并妥善保管相關資料。(5)遵守心理咨詢專業(yè)倫理，接受專業(yè)督導，不斷提升服務質(zhì)量。(6)如認為繼續(xù)服務可能對乙方或[兒童姓名]造成損害，有權(quán)暫?；蚪K止服務，并提前[例如：3日]通知乙方。(7)履行對乙方和[兒童姓名]的告知義務，包括告知潛在風險和咨詢限制。3.2乙方的權(quán)利與義務：(1)有權(quán)了解本協(xié)議約定服務的具體內(nèi)容、過程、方式及預期目標。(2)有權(quán)要求甲方遵守國家法律法規(guī)、心理咨詢專業(yè)標準和倫理規(guī)范。(3)保證[兒童姓名]有權(quán)接受本協(xié)議約定的心理咨詢服務，并按時帶其參與咨詢。(4)有義務如實向甲方提供[兒童姓名]的基本情況、重要生活事件等信息，并配合甲方執(zhí)行咨詢方案。(5)有義務按時足額支付本協(xié)議約定的咨詢服務費。(6)有權(quán)根據(jù)[兒童姓名]的實際情況和自身判斷，在提前[例如：3日]通知甲方的情況下，終止本協(xié)議項下的服務。(7)有義務配合甲方遵守保密原則，不得向無關第三方泄露咨詢過程中獲悉的保密信息，但為保護[兒童姓名]或他人安全而必須告知的除外。第四條咨詢期限與終止4.1本協(xié)議約定的咨詢服務總周期為[例如：10次咨詢]，自[起始日期]起，至[終止日期]止。4.2如服務周期屆滿后乙方和[兒童姓名]仍有需要，雙方可另行協(xié)商續(xù)簽服務協(xié)議。4.3提前終止：(1)甲方提前終止：若出現(xiàn)乙方/監(jiān)護人嚴重違反本協(xié)議約定、甲方因不可抗力需暫停服務且無合理解決方案、或經(jīng)專業(yè)評估認為繼續(xù)服務對乙方/兒童存在風險等情形，甲方可以提前[例如：3日]書面通知乙方終止本協(xié)議。甲方已完成的服務次數(shù)按實際發(fā)生計算，乙方應付相應費用，具體標準為：總費用×(已完成次數(shù)/約定總次數(shù))。(2)乙方提前終止：若乙方因[例如：對服務不滿意、[兒童姓名]狀況未改善或加重、發(fā)現(xiàn)甲方存在嚴重違反協(xié)議或職業(yè)道德問題等]原因，可以提前[例如：3日]書面通知甲方終止本協(xié)議。乙方已支付但未接受服務的費用，甲方應予退還，具體標準為：總費用×(未完成次數(shù)/約定總次數(shù))。若乙方提前終止是由于[兒童姓名]病情緊急需要其他干預，則已發(fā)生的服務費用不予退還。4.4自動終止：如發(fā)生乙方/監(jiān)護人去世、[兒童姓名]被法院或相關機構(gòu)判定為無行為能力且不適合繼續(xù)咨詢等情形，本協(xié)議自動終止，已完成的服務費用按已完成比例結(jié)算。第五條隱私保護與保密條款5.1甲乙雙方確認，在履行本協(xié)議過程中，將嚴格保守在咨詢及相關服務中獲悉的關于乙方（包括[兒童姓名]和監(jiān)護人）的所有信息，包括但不限于個人信息、身份信息、健康狀況、家庭情況、咨詢內(nèi)容、評估結(jié)果等（以下簡稱“保密信息”）。5.2保密義務：甲乙雙方及其工作人員、參與服務的相關人員（以下簡稱“接觸人員”）有義務對保密信息予以嚴格保密，不得以任何形式向任何第三方（但法律另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外）泄露、披露或使用保密信息。5.3例外情況：(1)依據(jù)國家法律法規(guī)或有權(quán)機關的要求，必須披露保密信息的。(2)為保護乙方或[兒童姓名]本人、甲方或其他人員免受正在發(fā)生或可預見的嚴重、可歸責于甲方的損害，且在采取合理措施仍無法避免損害的情況下，甲方可向有必要知悉該信息的第三方（如乙方、監(jiān)護人、學校老師、醫(yī)療保健提供者、執(zhí)法或兒童保護機構(gòu)等）披露相關信息，但甲方可向該等第三方僅披露為達保護目的所必需的最少信息。(3)乙方/監(jiān)護人本人書面同意披露保密信息的。(4)接觸人員在提供服務所必需的范圍內(nèi)，向其合法的雇主、同事、督導或教育機構(gòu)等披露保密信息，且該等人員有保密義務，并僅限于與提供服務相關的目的。甲方將對接觸人員進行適當?shù)谋Ｃ芘嘤柡凸芾怼?.4咨詢記錄管理：甲方對咨詢過程中的錄音、錄像、筆記、評估報告等記錄文件享有所有權(quán)，并將按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，確保記錄的安全、保密和合規(guī)處理。記錄的保存期限為[例如：自服務終止后至少5年]。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得向乙方以外的第三方披露相關記錄。5.5未成年人參與：甲方在履行保密義務的同時，將根據(jù)[兒童姓名]的年齡和成熟度，在確保其理解和自身權(quán)益的前提下，適當鼓勵其參與部分咨詢過程，并對其在咨詢中表達的、且不涉及對第三方重大損害的自主觀點予以尊重，并對其保密信息的保護承擔相應責任。第六條風險告知與免責6.1甲方特此向乙方充分告知：心理咨詢是一種專業(yè)性服務，其效果存在一定的不確定性，咨詢過程可能引發(fā)或觸及乙方/兒童已經(jīng)存在的或潛在的負面情緒、記憶或困難。乙方/兒童需有心理準備，接受咨詢過程中可能出現(xiàn)的各種感受和反應。6.2乙方確認已仔細閱讀并完全理解本協(xié)議第六條關于風險告知的內(nèi)容，并自愿接受本協(xié)議項下的心理咨詢服務。6.3甲乙雙方同意，甲方在盡到善良管理人的注意義務、遵循專業(yè)標準的前提下提供服務，不對咨詢效果的最終結(jié)果做出任何保證或承諾。甲方不對因咨詢服務本身直接或間接導致的乙方/兒童身心狀況的任何負面變化（包括但不限于情緒波動、行為反復等）承擔責任，但法律另有規(guī)定或甲方存在故意或重大過失的除外。乙方同意，若因乙方/兒童自身原因、家庭環(huán)境重大變化、或其他不可歸責于甲方的因素導致咨詢效果未達預期，甲方不承擔責任。第七條知識產(chǎn)權(quán)7.1在本協(xié)議履行過程中，由甲方為乙方/兒童提供咨詢服務而創(chuàng)作的筆記、談話記錄、評估報告、方案計劃等文檔（以下簡稱“服務資料”），其知識產(chǎn)權(quán)（包括著作權(quán)和保密權(quán)）歸甲方所有。7.2甲方保證，其提供的服務資料不侵犯任何第三方的合法權(quán)益。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得復制、傳播、公開或用于本協(xié)議約定目的以外的其他任何目的。甲方有權(quán)在遵守保密義務的前提下，將脫敏處理后的服務資料用于內(nèi)部培訓、教學研究或發(fā)表，但需事先通知乙方。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項并明確：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟或提交[具體仲裁委員會名稱]按照其屆時有效的仲裁規(guī)則進行仲裁]。第九條合同生效、變更與解除9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2對本協(xié)議的任何修改或補充，均需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并作為本協(xié)議不可分割的一部分。9.3除本協(xié)議另有約定外，任何一方未經(jīng)對方書面同意，不得單方面變更或解除本協(xié)議。第十條通知與送達10.1甲乙雙方應確保本協(xié)議首部載明的聯(lián)系方式準確有效，并負責及時更新。任何書面通知按該等聯(lián)系方式送達即視為有效送達。10.2通過專人遞送、掛號信（需回執(zhí)）、傳真、電子郵件等方式發(fā)送的書面通知，在發(fā)出后[例如：3日]視為送達；通過公告方式發(fā)送的，自公告發(fā)布之日起[例如：30日]視為送達。第十一條其他條款11.1完整協(xié)議：本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本協(xié)議標的達成的完整協(xié)