團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)糖尿病、高血壓與血脂異?；颊呷〕坦补芤?guī)范Hypertension,Diabetes,a2025-10-23實(shí)施2025-10-23實(shí)施I 引言 1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14總體目標(biāo) 15“三高”全病程共管體系建設(shè) 26“三高”全病程共管路徑 37“三高”全病程共管質(zhì)量控制和評(píng)價(jià) 附錄A(規(guī)范性)“三高”全病程共管服務(wù)分工合作清單 附錄B(資料性)建檔表 附錄C(資料性)隨訪表 附錄D(規(guī)范性)中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 附錄E(規(guī)范性)“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn) 20II本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)、全國(guó)防控重大慢病創(chuàng)新融合試點(diǎn)項(xiàng)目組、大參林醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司、益豐大藥房連鎖股份有限公司、老百姓大藥房連鎖股份有限公司、一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司、國(guó)藥控股(湖北)漢口大藥房有限公司、蘇州健生源醫(yī)藥連鎖有限公司。本文件主要起草人：石晟怡、王占山、孫寧玲、姬秋和、李裕明、戴如春、王軍芬、王東偉、陳靜、沈新明、蒲丹嵐、陳婧、趙碧君、殷雯潔、段四堂、劉斌、敖斌、侯莉虹。高血壓、糖尿病和血脂異常統(tǒng)稱(chēng)為“三高”,根據(jù)《"三高"共管規(guī)范化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)》顯示：在我國(guó)18歲及以上成人中患病率分別為27.9%、12.4%和40.4%,“三高”共患比例高、控制率低：高血壓患者有61.5%的人合并有血脂異常，糖尿病患者中有67.1%的人合并血脂異常，同時(shí)患有“三高”的人群為8.9%,但“三高”控制率僅有5.6%?！叭摺辈⒋鏁r(shí)會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，誘發(fā)和加速動(dòng)脈粥樣硬化、靶器官損害等。與3項(xiàng)危險(xiǎn)因素分別單獨(dú)管理相比，實(shí)行“三高”全病程共管可以顯著減少重復(fù)管理所需要的人力、物力和財(cái)力，產(chǎn)生更好的健康效益和經(jīng)濟(jì)效益。面臨我國(guó)龐大且持續(xù)增長(zhǎng)的“三高”患者數(shù)量，“三高”全病程共管主要面臨醫(yī)療資源分配不均、基層服務(wù)能力不足、宣傳教育力度欠缺、群眾健康意識(shí)薄弱以及健康管理未能有效落實(shí)等問(wèn)題，未能獲得滿(mǎn)意管理效果。根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》要求，踐行慢性病綜合防控戰(zhàn)略，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的方針，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，在國(guó)家衛(wèi)生健康委《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期計(jì)劃(2017-2025年》打造的專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)院“三位一體”的慢性病防控機(jī)制基礎(chǔ)上，響應(yīng)《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)服務(wù)消費(fèi)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》強(qiáng)化零售藥店健康促進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)保健等功能，創(chuàng)新引入和發(fā)揮社會(huì)藥店在“三高”全病程共管中的作用，構(gòu)建多層次“‘三高’全病程共管”體系對(duì)患者進(jìn)行篩查、診斷、評(píng)估、治療、隨訪、康復(fù)全病程規(guī)范化管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者及家庭長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)，為合理降低國(guó)家醫(yī)保支出、助力人民健康做出貢獻(xiàn)。本文件為“等級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院一藥店”多層次“‘三高’全病程共管”模式建設(shè)實(shí)施提供規(guī)范指引。11范圍本文件適用于院內(nèi)外糖尿病、高血壓、血脂異常(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”)患者開(kāi)展全病程共管提供指本文件的“三高”全病程共管對(duì)象為診斷明確的“三高”患者。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T19634-2021體外診斷檢驗(yàn)系統(tǒng)自測(cè)用血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通用技術(shù)條件T/CAPC012—2023零售藥店經(jīng)營(yíng)糖尿病、高血壓與血脂異常治療藥品藥學(xué)服務(wù)規(guī)范中國(guó)血脂管理指南(2023年)國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2021年版)國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2020版)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。覆蓋“三高”患者篩查、診斷、評(píng)估、藥物治療、生活行為干預(yù)、健康教育、長(zhǎng)期隨訪管理、復(fù)診、康復(fù)等全病程的健康管理技術(shù)、服務(wù)和路徑的綜合解決方案，讓疾病獲得全面管理、讓患者獲得更好的健康結(jié)局。三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院。一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室等?！叭摺比〕坦补荏w系建設(shè)ConstructionofInPatientJourneyofHypertension,為做好“三高”全病程共管而搭建的組織體系、工作流程和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。4總體目標(biāo)4.1構(gòu)建院內(nèi)外“三高”全病程共管創(chuàng)新模式構(gòu)建“‘三高’全病程共管”(即由1家等級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)數(shù)個(gè)基層醫(yī)院外加覆蓋若干藥店),構(gòu)建院內(nèi)外“三高”全病程共管創(chuàng)新模式以規(guī)范管理疾病，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有效下沉，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康全病程管理和提升全民健康水平，減少醫(yī)療支出。4.2建立院內(nèi)外“三高”全病程共管健康管理體系24.3提高“三高”疾病診療效果匹配《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》主要指標(biāo)，通過(guò)綜合實(shí)施生活方式干預(yù)、藥物治療和并發(fā)病、血脂異常患者規(guī)范管理率≥60%,規(guī)范服藥率≥60%,控制率≥30%,減少并發(fā)癥發(fā)生率和過(guò)早死亡制定院內(nèi)外“三高”全病程共管實(shí)施方案，明確各參與部門(mén)承擔(dān)的工作內(nèi)容，聯(lián)動(dòng)心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、心理、體重門(mén)診等科室建立“三高”全病程共管多學(xué)科會(huì)診(MultidisciplinaryTeam,MDT),負(fù)責(zé)疾病診斷、疾病風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估、并發(fā)癥防成立服務(wù)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)全科醫(yī)生、全科護(hù)士，開(kāi)按照等級(jí)醫(yī)院制定的“三高”全病程共管方案實(shí)施落地，如患者首診在基層醫(yī)院，“三高”定期開(kāi)展“三高”科普教育，普及健康生活方式、規(guī)范化診藥物治療、并發(fā)癥防治、合并癥防治、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)防治等)后，將患35.3.1等級(jí)醫(yī)院硬件要求：“三高”全病程共管相關(guān)科室如心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、心理、體重門(mén)診等科室應(yīng)符合衛(wèi)生管理部門(mén)規(guī)定的硬件建設(shè)要求，包括建筑、診室和配備的診療器械等，器械應(yīng)定期質(zhì)檢、符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。人員要求：“三高”全病程共管相關(guān)科室須配備符合衛(wèi)生管理部門(mén)要求的醫(yī)護(hù)和技師等人員，人員分工合作流程和職責(zé)明確。5.3.2基層醫(yī)院硬件要求：“三高”全病程共管相關(guān)科室應(yīng)符合衛(wèi)生管理部門(mén)規(guī)定的硬件建設(shè)要求，包括建筑、診室和配備的診療器械等，器械應(yīng)定期質(zhì)檢、符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。人員要求：“三高”全病程共管相關(guān)科室須配備符合衛(wèi)生管理部門(mén)要求的醫(yī)護(hù)和技師等人員，如全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等，人員分工合作流程和職責(zé)明確。5.3.3藥店——設(shè)置專(zhuān)門(mén)的“三高”全病程共管服務(wù)管理區(qū)域，——有“三高”全病程共管專(zhuān)用宣教場(chǎng)所，——宜配備“三高”全病程共管涉及的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)設(shè)備供患者進(jìn)行自主檢測(cè)，如指末血糖儀、指末血脂儀、電子血壓計(jì)、身高體重秤、腰圍尺、尿蛋白檢測(cè)、視力、眼底自測(cè)初篩等設(shè)備。對(duì)于器械和自測(cè)應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定：·如血糖儀須達(dá)到《GB/T19634-2021《體外診斷檢驗(yàn)系統(tǒng)自測(cè)用血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通用技術(shù)條件》要求，自我血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)遵循《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2021年版)》規(guī)定；·血脂監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)符合《中國(guó)臨床血脂檢測(cè)指南》中“檢測(cè)系統(tǒng)質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療器械行業(yè)質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證、符合《家用體外診斷醫(yī)療器械注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定的血脂自測(cè)產(chǎn)品；·血壓計(jì)應(yīng)符合《自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)的基本安全和基本性能專(zhuān)用要求》、遵循《2019中國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南》中“監(jiān)測(cè)方法/血壓計(jì)的選擇(驗(yàn)證)與校準(zhǔn)”相關(guān)要求；·器械均應(yīng)經(jīng)過(guò)質(zhì)量控制管理和符合自測(cè)產(chǎn)品規(guī)定，等級(jí)/基層醫(yī)院團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)規(guī)定進(jìn)行定期質(zhì)檢、符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。人員要求：配備經(jīng)過(guò)“三高”全病程共管相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)藥師/健康管理師。藥店與所在區(qū)域的等級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院合作，醫(yī)生定期到店患教和對(duì)藥師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提升藥店服務(wù)質(zhì)量?！谒幍昴芰唾Y質(zhì)提供適當(dāng)?shù)摹叭摺比〕坦补芊?wù)項(xiàng)目，如用藥和生活指導(dǎo)、依從性管理等，服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；——搭建符合要求的“三高”全病程共管信息化系統(tǒng)；——藥店軟硬件及服務(wù)的要求應(yīng)符合“‘三高’全病程共管工作標(biāo)準(zhǔn)”之藥店部分。6“三高”全病程共管路徑“三高”全病程共管全病程共管體系遵循《“三高”全病程共管規(guī)范化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)》的疾病管理規(guī)范，聯(lián)合等級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院、藥店協(xié)同開(kāi)展，基于疾病全病程共管路徑，明確各單位職責(zé)分工，打通院內(nèi)外管理，創(chuàng)造健康管理新模式。分工合作模式見(jiàn)圖1。4診斷確診治療一級(jí)預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)篩查診斷確診治療等級(jí)醫(yī)院基層醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向上轉(zhuǎn)診隨訪與康復(fù)向上轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向上轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)信息化體系)服務(wù)評(píng)價(jià)考核據(jù)回傳給等平臺(tái)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)予以據(jù)回傳給等>>患者就診路徑《<回訪基層醫(yī)院藥店基層醫(yī)院藥店藥店藥店藥店基層醫(yī)院√√√共管方案(包括三高、并發(fā)癥、合并癥、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)等治療管理方案),轉(zhuǎn)由者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。同時(shí)建立MDT團(tuán)隊(duì)與綠色通道，承接聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)院或藥店上轉(zhuǎn)的患者，提供復(fù)雜基層醫(yī)院承擔(dān)著重要的慢病診療和管理職責(zé)，為患者提供診斷、慢病檔案建括三高、并發(fā)癥、合并癥、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)等治療管理方案)、較復(fù)雜項(xiàng)目的者前往等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療和干預(yù)；如果患者病情穩(wěn)定符合下藥店根據(jù)要求，有針對(duì)性的培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)藥師/健康管理師等人才，根據(jù)等5用藥和生活方式指導(dǎo)、“三高”監(jiān)測(cè)、BMI監(jiān)測(cè)、腰圍監(jiān)測(cè)、尿微量白蛋白監(jiān)測(cè)、心率監(jiān)“三高”服務(wù)、隨訪頻次以及分工合作應(yīng)符合附血脂儀等方式擴(kuò)大篩查/自測(cè)人群的范圍?！叭摺钡母呶Ｈ巳簯?yīng)作為篩查管定義詳見(jiàn)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022))》《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》《國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2020版)》。b)“三高”人群，以規(guī)范化治療和共管為主；c)“三高”+合并癥人群，在醫(yī)院專(zhuān)科進(jìn)行臨床診療，穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)持續(xù)長(zhǎng)期健康管層糖尿病防治管理指南(2022))》《血脂異常基層健康管理規(guī)范》。6.3.1高血壓評(píng)估：分級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)分層和心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況參考《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》。6.3.2糖尿病評(píng)估：參考《中國(guó)糖尿病防治指南(2024版)》。6.3.3血脂異常評(píng)估：心血管總體風(fēng)險(xiǎn)參考《中國(guó)血脂管理指南(基層版2024)》。“三高”及其并發(fā)癥的治療方案由等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院制定。——患者出現(xiàn)連續(xù)“三高”控制不佳以及嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥情況，應(yīng)由等級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科診治和給出治療方案。治療方案參考《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》《中國(guó)糖尿病防治指南(2024版)》《中國(guó)血脂管理指南(基層版2024年)》?！燃?jí)醫(yī)院：主要承擔(dān)復(fù)雜的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)——基層醫(yī)院：主要承擔(dān)較復(fù)雜的服務(wù)，包括部分并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、“三高”控制不佳以及嚴(yán)重并發(fā)6——藥店：主要提供基礎(chǔ)服務(wù)，協(xié)助基層醫(yī)院完成基礎(chǔ)隨訪管理，包括建檔、“三高”監(jiān)測(cè)、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育、用藥和生活行為指導(dǎo)、依從性管理、病情穩(wěn)定且不伴有復(fù)雜并發(fā)“三高”患者伴并發(fā)癥/合并癥經(jīng)治療穩(wěn)定期后進(jìn)入康復(fù)階段，康復(fù)治療主要包括物理治療、作業(yè)嚴(yán)格按照上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行健康狀況評(píng)估，對(duì)于達(dá)到上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，合理匹配醫(yī)療資源，給予患者最合適的診參考《國(guó)家基層高血壓防治指南2020版》,初診向上轉(zhuǎn)診包括：——發(fā)病年齡<30歲；——非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀<3.5mmol/L);——因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查?！辽偃N降壓藥物(包括一種利尿劑)足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；——隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損——胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度——其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)參考《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022)》,糖尿病向上轉(zhuǎn)診包括：——診斷困難和特殊患者：初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者。妊娠和哺乳期婦女血糖異——治療困難：原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者。血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者。血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無(wú)法平穩(wěn)控制者。出現(xiàn)7——并發(fā)癥嚴(yán)重：糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽?的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者?！悄虿∧I臟病導(dǎo)致的腎功能不全(eGFR<60ml/min/1.73m2)或大量蛋白尿；——糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴(yán)重足畸形等。參考《中國(guó)血脂管理指南(基層版2024年)》,血脂異常向上轉(zhuǎn)診包括：——嚴(yán)重高膽固醇血癥(LDL-C≥4.9mmol/L)或嚴(yán)重高甘油三酯血癥(TG≥5.6mmol/L),且合并2項(xiàng)及以上高危因素者；——合并嚴(yán)重肝、腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，——降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。除上述情況外，藥師進(jìn)行用藥方案適應(yīng)性、有效性、安全性、依從性等綜合評(píng)估和干預(yù)后“三高”6.9.1等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院：等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院提供a)服務(wù)分區(qū)：包括慢病自測(cè)區(qū)，藥事咨詢(xún)區(qū)，健康促進(jìn)區(qū)(如健康教育和展示區(qū)域)等。藥店設(shè)“三高”全病程共管負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)“三高”全病程共管制度制定、醫(yī)院和連鎖協(xié)同.2服務(wù)內(nèi)容患有不同疾病以及疾病不同程度需要不同的服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)多病共患患者依據(jù)其疾病組分組和服8人員能力提升包含但不限于以下內(nèi)容：——培訓(xùn)目標(biāo)：·深入了解“三高”管理的概念、意義和現(xiàn)狀；·了解“三高”的病因、病理生理改變、臨床表現(xiàn)及診斷治療原則；·掌握“三高”管理的基本流程、方法和技巧，了解“三高”患者的心理特點(diǎn)，掌握與患者的溝通技巧，提高對(duì)“三高”患者的終身管理意識(shí)，推動(dòng)“三高”管理服務(wù)的落實(shí)?！嘤?xùn)內(nèi)容包括：·“三高”管理的概念和意義，病因、病理生理改變、臨床表現(xiàn)及診斷治療原則；·管理的基本流程、方法和技巧，患者的心理特點(diǎn)和溝通技巧；·管理的落實(shí)包括患者的終身管理意識(shí)、健康教育和健康促進(jìn)等。——培訓(xùn)形式：·理論教學(xué)：采用講授、互動(dòng)、討論等多種教學(xué)方法，講解“三高”全病程共管的相關(guān)理論·案例分析：通過(guò)真實(shí)案例的分析，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行思考和討論，加深對(duì)“三高”全病程共管·角色扮演：設(shè)定各種角色情景，讓學(xué)員進(jìn)行角色扮演，提高與患者溝通和協(xié)作的能力；·實(shí)踐演練：組織學(xué)員進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)，提高“三高”全病程共管服務(wù)的實(shí)操能力；·人員能力考核：根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)置考核內(nèi)容和形式，可包括理論和實(shí)踐考試，通過(guò)考核者可授予合格證書(shū)。工作內(nèi)容“三高”管理路徑主要包括從患者進(jìn)店到上轉(zhuǎn)至醫(yī)院期間，零售藥店給予患者的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容、流程和頻率等。根據(jù)“三高”全病程共管實(shí)際需求，服務(wù)內(nèi)容主要包括接待、建檔、“三高”指標(biāo)監(jiān)測(cè)、用藥和生活行為信息收集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥評(píng)估以及監(jiān)測(cè)評(píng)估頻率確定，其他還包括健康教育、生活行為干預(yù)等。醫(yī)院確診確認(rèn)三高病種回院復(fù)查隨訪計(jì)劃自按計(jì)劃隨訪自病情不穩(wěn)定皆藥店服務(wù)內(nèi)容回訪表回訪復(fù)診標(biāo)準(zhǔn)圖2藥店“三高”全病程共管工作內(nèi)容工作流程藥店“三高”全病程共管工作流程：a)接待：接待禮貌熱情，尊重患者和有同理心。向患者解釋“三高”全病程共管的重要性和必要性，介紹院外患者管理的流程和內(nèi)容，征求患者同意后，將患者納入管理。b)建檔：檔案信息包含基礎(chǔ)信息、生活習(xí)慣、疾病信息、個(gè)人病史、用藥情況、并發(fā)癥情況、“三高”檢測(cè)記錄等內(nèi)容；應(yīng)符合附錄B建檔表。c)指標(biāo)監(jiān)測(cè)服務(wù)和解讀：根據(jù)患者綜合健康狀況制定需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和對(duì)應(yīng)的頻率，制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)計(jì)劃并遵照?qǐng)?zhí)行，需要注意的是監(jiān)測(cè)計(jì)劃需根據(jù)患者綜合健康狀況變化而適時(shí)調(diào)整。應(yīng)符合附錄A高血壓、血脂異常和糖尿病管理清單。d)達(dá)標(biāo)管理：不同健康狀況的患者有不同的“三高”管理目標(biāo)，清晰設(shè)置不同患者管理目標(biāo)，監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)合目標(biāo)，科學(xué)合理解釋和建議。9飲酒、吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，應(yīng)符合附錄C隨f)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：“三高”慢病患者主要發(fā)生5大類(lèi)并發(fā)癥，包括：心腦血管疾病、眼底病變、外周他項(xiàng)目結(jié)合已有評(píng)估方法和藥店可行性適當(dāng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法詳應(yīng)符則(2024版)》《高血壓營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則(2024版)》《血脂異常癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則(2024版)》;血糖癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則(2024版)》《高血壓營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則(2024版)》《血脂異常癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則(2024版)》;3)睡眠：記錄入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)4)吸煙飲酒：記錄吸煙飲酒量以及頻次原則(2024年版)》。三高數(shù)據(jù)共享篩查、評(píng)估、隨訪、監(jiān)測(cè)考核6.10.3信息系統(tǒng)功能和數(shù)據(jù)管理要求大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》。7.1成立質(zhì)控組負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。制定項(xiàng)目質(zhì)控方案、現(xiàn)場(chǎng)考核、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、發(fā)布質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告、數(shù)據(jù)7.2設(shè)定考核指標(biāo)并定期考核。針對(duì)“三高”健康管理，確定高血壓、糖尿病、血脂異常共管質(zhì)量控7.2.1管理過(guò)程年度評(píng)價(jià)應(yīng)符合7.2.3藥店考核指標(biāo)體系詳應(yīng)符合附錄E.3“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià)一評(píng)價(jià)對(duì)象：藥店。(規(guī)范性)“三高”全病程共管服務(wù)分工合作清單A.1高血壓全病程共管服務(wù)分工合作清單高血壓病全病程共管服務(wù)分工合作內(nèi)容應(yīng)符合表A.1操作。表A.1高血壓全病程共管服務(wù)分工合作清單服務(wù)項(xiàng)目1√2護(hù)√3心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估√4高血壓藥物治療及指導(dǎo)√5穩(wěn)定半個(gè)月1次，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月1次√6測(cè)身高、體質(zhì)量、腰圍√7血脂檢測(cè)1年1次常根據(jù)血脂異常管理3個(gè)月1次，血脂異常根據(jù)血脂異常管理√8血糖檢測(cè)1年1次√9尿常規(guī)檢測(cè)1年1次1年1次√1年1次1年1次√√1年1次1年1次√血鉀檢測(cè)1年1次1年1次√心電圖檢測(cè)1年1次√眼底自測(cè)初篩1年1次√1年1次√下肢血管超聲1年1次√1年1次√估心血管病變√腎臟病變√眼底病變√√A.2糖尿病全病程共管服務(wù)分工合作清單糖尿病全病程共管服務(wù)分工合作內(nèi)容應(yīng)符合表A.2操作。表A.2糖尿病全病程共管服務(wù)分工合作清單服務(wù)項(xiàng)目1√2口服糖尿病藥物指導(dǎo)一1個(gè)月1次，或根據(jù)√3一1個(gè)月1次，或根據(jù)√4健康檔案建立維護(hù)√5身高、體重和BMI√6√7空腹血糖1個(gè)月1次1個(gè)月1次，血糖>13.9mmol/L時(shí)1-2周√8√91年1次，合并血脂理√一√一√一√一√一√心電圖一√眼：視力及眼底一√心臟彩超一√一√下肢血管彩超一√一√足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)一√一√內(nèi)臟脂肪檢測(cè)一√原有并估心血管病變一√一√一√腎臟病變一√眼底病變一√一√服務(wù)項(xiàng)目1√2身高、體重和BMI√3√4√5√6√7√8√9√心電圖√√√心臟彩超√下肢血管彩超√足背動(dòng)脈搏動(dòng)√新發(fā)或原心血管病變√√√服務(wù)項(xiàng)目1建檔2心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3“三高”藥物用藥依從性及生活方式指導(dǎo)1個(gè)月1次45測(cè)體重、腰圍6空腹血糖(糖尿病患者達(dá)標(biāo))1個(gè)月1次(血糖大于13.9mmol/L時(shí)1-2周)7血脂(LDL-C/HDL-C/TC/TG)6個(gè)月1次(血脂不達(dá)標(biāo)，3個(gè)月1次)8尿微量白蛋白1年1次9心率眼底自測(cè)初篩1年1次其他檢測(cè)注：各級(jí)協(xié)同機(jī)構(gòu)除可以發(fā)起本級(jí)服務(wù)項(xiàng)目外，也可以根據(jù)病情需要發(fā)起下級(jí)未開(kāi)立的服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目按照其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(資料性)建檔表*基礎(chǔ)信息姓名性別體重(kg)+身高(m2)身高清淡□油膩□規(guī)律口運(yùn)動(dòng)每周次每次分鐘吸煙是口否口是口否□*個(gè)人病史用藥信息-用藥史(包括所有的處方藥、非處方藥、中草藥、保健品等)使用療程/起止時(shí)間時(shí)間□1型糖尿病□2型糖尿病自測(cè)血糖值□空腹□餐后口糖化□隨機(jī)□乏力□π干(苦、異味)□多飲□多食口多尿□手足麻木或疼痛(針刺感)□體重明顯下降□皮膚瘙癢(蟻爬感)口視物模糊□煩躁心慌□手足發(fā)涼(熱)□感染□下肢水腫□無(wú)*合并癥□高血壓□血脂異?！豕谛牟】谔悄虿≈?chē)窠?jīng)病變口白身免疫病□痛自測(cè)血壓/心率□頭暈□頭痛□惡心口頸項(xiàng)板緊□疲勞□心悸口胸悶氣短□打鼾伴呼吸暫停□無(wú)*合并癥總膽固醇(TC):高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C):低密度脂白膽固醇(LDL-C):廿油三酯(TG):血脂(mmol/L)日期高密度脂蛋白低密度脂蛋白血脂(mmol/L)日期高密度脂蛋白低密度脂蛋白血脂(mmol/L)日期高密度脂蛋白低密度脂蛋白注1:僅用于三高慢病管理參考，不用作其它目的，并(資料性)隨訪表表C.1提供了患者隨訪表內(nèi)容。表C.1隨訪表生活方式指導(dǎo)日吸煙量(支)口飲酒量(兩)次/周分鐘/次主食(克天)攝鹽情況(咸淡)心理調(diào)整藥物名稱(chēng)1變化原因藥物名稱(chēng)2變化原因藥物名稱(chēng)3變化原因種類(lèi)：用法和用量：(規(guī)范性)中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的圖D.1進(jìn)行。否一級(jí)預(yù)防素嚴(yán)重ASCVD事件：1)近期急性冠脈綜合征病史(<1年);2)既往心肌梗死病史【上述(1)除外】;3)缺血性卒中史；4)有癥狀的外周血管疾病，既往接受過(guò)血運(yùn)1)LDL-C≤1.8mmol/L,再次發(fā)生嚴(yán)重的2)早發(fā)冠心病(男性<55歲，女性<65歲；3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.95)糖尿病；6)高血壓；8)吸煙極高危：符合下列任意條件者，可直接列為高危人群，無(wú)需進(jìn)行10年ASCVD2)糖尿病患者(年齡≥40歲)3)CKD3~4期不符合者，評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)1.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.4低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)無(wú)高血壓230123脈旁路移植術(shù)，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；"表示危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平，包括吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇(IDL.-C)、年齡≥45/55歲(男性/女性);<40歲糖尿病患者危險(xiǎn)分層見(jiàn)“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部(規(guī)范性)“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià)E.1全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：等級(jí)醫(yī)院“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象為等級(jí)醫(yī)院時(shí)應(yīng)根據(jù)表E.1內(nèi)容執(zhí)行。表E.1全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：等級(jí)醫(yī)院針對(duì)”三高”高風(fēng)險(xiǎn)人群開(kāi)展疾病科普教育針對(duì)”三高”高風(fēng)險(xiǎn)人群開(kāi)展篩查后對(duì)藥店”三高”共管健康管理的專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)“三高”全病程共管的檢查診斷和治療綠色通道療“三高”管理人群E.2全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：基層醫(yī)院“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象為基層醫(yī)院時(shí)應(yīng)根據(jù)表E.1內(nèi)容執(zhí)行。表E.2全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：基層醫(yī)院“三高”檢查任務(wù)完成率“三高”檢查任務(wù)完成率=“三高”檢查完成人數(shù)/“三高”(疑似)患者就診率達(dá)到50%(轉(zhuǎn)診或復(fù)診)“三高”(疑似)患者就診率=“三高”篩查高危/異“三高”患者規(guī)范管理率達(dá)到50%“三高”患者血壓控制率“三高”患者血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/登記管理“三高”患者血糖控制率“三高”患者血糖控制率=血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/登記管理“三高”患者血脂控制率(改善率)“三高”患者康復(fù)規(guī)范管理率達(dá)到50%E.3全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：零售藥店“三高”全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象為零售藥店時(shí)應(yīng)根據(jù)表E.1內(nèi)容執(zhí)行。表E.3全病程共管年度評(píng)價(jià)對(duì)象：零售藥店指標(biāo)類(lèi)目指標(biāo)條目慢病服務(wù)專(zhuān)區(qū)無(wú)5“三高”藥品和檢測(cè)設(shè)備無(wú)5無(wú)5“三高”專(zhuān)病藥師無(wú)定期人員培訓(xùn)“三高”培訓(xùn)(一年2次)無(wú)5有”三高”全病程共管信息化系無(wú)“三高”患者建檔“三高”檢測(cè)實(shí)施實(shí)際檢測(cè)覆蓋患者數(shù)/應(yīng)檢測(cè)隨訪覆蓋率“三高”隨訪“三高”全病程共管理患者數(shù)1.建檔人數(shù)1.建檔患者總數(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下連續(xù)使用藥物時(shí)間隨訪表中依從性等級(jí)統(tǒng)計(jì)“三高”指標(biāo)達(dá)標(biāo)率[1]WangZ,ChenZ,ZhangL,etal.StatusofhypertensiChinahypertensionsurvey,2012-2015[J].Circulation,2018,137(22):2344-2356.[2]WangL,PengW,ZhaoZ,etal.Prevalenceandtrea2018[J].JAMA,2021,326(24):2498-2506.[4]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫(xiě)組.中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2022,37(6):553-578.[5]劉軍，王薇，劉靜，等.門(mén)診高血壓病患者合并心血管病危險(xiǎn)因素及血壓控制現(xiàn)況[J].中華心血管病雜志，2013,41(12):1050-1054.[6]YanL,XuMT,YuanL,etal.Prevalenceofdiabetes:Amulticenterstudyinendocrinologyclinicsof2016,10(1):150-160.[7]韓勝紅，張佩君，李俊琳，等.湖北省35~75歲居民高血壓、糖尿病、血脂異常患病及共病影響因素分析[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019,25(5):356-360.[8]JiL,HuD,PanC,etal.Primacyofthecardiovasculardisease22.[9]ChenSC,TsengCH.Dyslipidemia,kidneydiabeticpatients[J].RevDiabetStud,2013,10(2-3):88-100.DOI:10.1900/RDS.2013.10.88.[10]健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì).健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)[EB/OL].[2023-03-20].[11]陳智.中國(guó)成人血脂異常健康管理服務(wù)北京試點(diǎn)項(xiàng)目總結(jié)(節(jié)選)[EB/OL].[2023-03-20].[12]WanE,FungC,YuE,etal.EffectofmultifactorialtreatmenttargetsandrelaimportanceofhemoglobinA1C,bloodpressure,andlow-densitylipoprotein-cholesteroloncardiovasculardiseasesinchineseprimarycarepatientswithtypopulation-basedretrospectivecohortstudy[J].JAmHeartAssoc,20[13]FordES,AjaniUA,CroftJB,etal.Explaingcoronarydisease,1980-2000[J].NEng1JMed,2007,[14]WILLIAMSB,MANCIAG,SPIERINGW,etal.2018ESC/ESHGuideliofarterialhypertension[J].Europeanheartjournal,2018,39(33):3021-104.[15]中國(guó)高血壓聯(lián)盟《家庭血壓監(jiān)測(cè)指南》委員會(huì).2019中國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)指南[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019,034(007):635-9.國(guó)成人糖尿病前期干預(yù)的專(zhuān)家共識(shí)(2023版)[J].中華糖尿病雜志，2023,15(6):484-494.[17]胡盛壽，韓雅玲，蔡軍，等.中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范(2019)[J].中華心血管病雜[19]CholesterolTreatmentTrialistsCollaborators.Theecholesterolwithstatintherapyinpeopleatlowriskofvasculardisease:metofindividualdatafrom27randomisedtrials[J].Lancet,2012,38[20]CholesterolTreatmentTrialistsCollaboration.Efficacyandsafetytherapyamongmenandwome27randomisedtrials[J].Lancet,2015,385(9976):1397-1405.personswithoutcardiovasculardisease[J].NEnglJMed,2016,374(21):2021-2031.high-intensitystatintherapy:potentialimplicationsfprescriptionofemerginglipidloweringagents[J].EurHeartJ,2016,37(17):1373-1379.[23]BANGALORES,FAYYADR,KASTELEIN